張慧楠 姜憲

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 延吉 133000)

資料 患者男性，66歲。因頸項(xiàng)部疼痛伴溢膿12 d于2019年6月3日入院?；颊哂刑悄虿∈?年，未行規(guī)范治療。查體：頸項(xiàng)部左側(cè)可見(jiàn)大小約15.0 cm×8.0 cm的暗紅色隆起，質(zhì)地堅(jiān)韌，界限不清，表面見(jiàn)多個(gè)膿頭，部分破潰，膿血性分泌物溢出，壓痛明顯(圖1A)。頸部強(qiáng)化CT示：左側(cè)頸部及枕部皮下廣泛腫脹，其內(nèi)見(jiàn)多房狀不規(guī)則液性壞死，部分融合，壞死周?chē)h(huán)形或分隔狀強(qiáng)化，鄰近骨質(zhì)未見(jiàn)破壞；左側(cè)腮腺周?chē)g隙模糊；左鎖骨上見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)。診斷為頸項(xiàng)部癰、2型糖尿病。入院后在全身麻醉下行頸項(xiàng)部癰“++”型切開(kāi)，開(kāi)放創(chuàng)面。術(shù)后血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)高，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥。給予抗感染(哌拉西林舒巴坦鈉3.75 g，2次/d)、胰島素泵調(diào)節(jié)血糖、補(bǔ)充蛋白質(zhì)及糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療。術(shù)后2 d患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍較高。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示為金黃色葡萄球菌，聯(lián)合靜脈滴注替考拉寧0.2 g，1次/d，3 d后復(fù)查白細(xì)胞，降至正常。每日給予換藥，清除壞死組織，促進(jìn)新鮮肉芽生長(zhǎng)(圖1B)。待感染控制，創(chuàng)面新鮮肉芽長(zhǎng)出后，發(fā)現(xiàn)頸項(xiàng)部大小約12.0 cm×6.0 cm的皮膚缺損，無(wú)法拉攏縫合，故于2019年6月27日選擇下斜方肌肌皮瓣修復(fù)頸項(xiàng)部皮膚缺損。術(shù)中徹底清創(chuàng)后，根據(jù)缺損面積及形狀在左側(cè)背部設(shè)計(jì)供區(qū)皮瓣(圖1C)。皮瓣下緣不超過(guò)肩胛骨下緣10 cm處，肌皮瓣主體設(shè)計(jì)在肩胛骨和脊柱之間，大小約12.0 cm×6.0 cm。切開(kāi)皮瓣皮下組織，在背闊肌，斜方肌與大、小菱形肌之間查找肩胛背動(dòng)脈，往上查找穿出點(diǎn)。術(shù)中見(jiàn)肩胛背動(dòng)脈在大、小菱形肌之間穿出，穿出點(diǎn)分出3個(gè)細(xì)小分支，留下與頸深動(dòng)脈淺支的交通支，其他分支均予結(jié)扎。延長(zhǎng)血管蒂的長(zhǎng)度。在頸背部造皮下隧道，將皮瓣移位覆蓋創(chuàng)面，對(duì)位縫合(圖1D)。背部供區(qū)拉攏縫合，皮下放置負(fù)壓引流管1根。術(shù)后給予抗感染、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療。經(jīng)治療13 d后出院。經(jīng)隨訪(fǎng)，患者目前愈合良好，無(wú)任何并發(fā)癥(圖1E、F)。

圖1 患者手術(shù)照片 A.頸項(xiàng)部巨大癰；B.清創(chuàng)換藥第23天；C、D.術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)及制備；E、F.術(shù)后4個(gè)月。

討論 癰是由多個(gè)相鄰毛囊和皮脂腺或汗腺所引起的急性化膿性感染，好發(fā)于頸項(xiàng)部和背部，常見(jiàn)于血糖控制不良的糖尿病患者[1]。常用的方法為外科治療及中醫(yī)治療。對(duì)于巨大癰患者，“+”或“++”形切開(kāi)排膿，加強(qiáng)局部換藥，并補(bǔ)以全身治療是理想的治療手段[2]。該患者因缺血壞死組織面積較大，我們選擇下斜方肌肌皮瓣修復(fù)該缺損。對(duì)于該患者的頸項(xiàng)部缺損情況，我們也考慮了一些其他修復(fù)方法。①胸大肌肌皮瓣法[3]。胸大肌肌皮瓣組織較臃腫，旋轉(zhuǎn)至供區(qū)不易拉攏縫合。此法以胸肩峰動(dòng)脈為蒂，皮瓣經(jīng)此旋轉(zhuǎn)至頸項(xiàng)部，旋轉(zhuǎn)弧度大，主血管易彎曲、扭轉(zhuǎn)，不利于血供。支配胸大肌腹肋部神經(jīng)因肌皮瓣旋轉(zhuǎn)必須切斷，不利于術(shù)后肌肉營(yíng)養(yǎng)。加之同時(shí)做胸項(xiàng)部手術(shù)，視野不佳，術(shù)中需變換體位，不利于手術(shù)操作。②背闊肌肌皮瓣法[4]。背闊肌肌皮瓣以胸背動(dòng)脈為血管蒂，蒂長(zhǎng)約9 cm，延長(zhǎng)至肩胛下動(dòng)脈起始處也只有 11 cm長(zhǎng)。通過(guò)腋后線(xiàn)皮下隧道將肌皮瓣送至頸項(xiàng)部，張力大，易引起皮瓣壞死。③游離肌皮瓣法。該方法需有良好的顯微外科技術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后護(hù)理要求高，需患者良好配合，對(duì)老年患者有困難，因此也沒(méi)有采用。

患者“++”形切開(kāi)后頸項(xiàng)部組織缺損面積較大，無(wú)法拉攏縫合，我們采用距缺損區(qū)域距離短，厚度、皮膚顏色質(zhì)地與頸項(xiàng)部皮膚組織相近的斜方肌肌皮瓣來(lái)修復(fù)，術(shù)后頸項(xiàng)部外形良好。而且背部皮膚彈性較好，供區(qū)可直接拉攏縫合，切取的部分對(duì)供區(qū)肩部的功能無(wú)顯著影響，較少出現(xiàn)肩部并發(fā)癥。下斜方肌肌皮瓣主要是由頸橫動(dòng)脈深支和肩胛背動(dòng)脈降支雙重體系供血[5]，血供相對(duì)恒定，利于皮瓣的成活。并且手術(shù)受區(qū)和供區(qū)在同一手術(shù)視野中，術(shù)中不需變換體位，有利于手術(shù)操作。

198 0 年，Baek等[6]首先報(bào)道了下斜方肌肌皮瓣的應(yīng)用。現(xiàn)有文獻(xiàn)[7]描述了使用該皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤術(shù)后組織缺損，但對(duì)于下斜方肌肌皮瓣修復(fù)頸項(xiàng)部癰術(shù)后組織缺損未見(jiàn)報(bào)道。對(duì)于頸項(xiàng)部癰伴糖尿病的患者，術(shù)后容易發(fā)生感染，導(dǎo)致肌皮瓣壞死，高血糖直接影響傷口愈合，如果血糖不能降至安全水平，傷口較難愈合[8]，而且嚴(yán)重感染加重高血糖，高血糖又使感染得不到良好控制，形成惡性循環(huán)。該患者入院時(shí)全身狀況差，血糖控制不佳，感染較重，在強(qiáng)化胰島素的同時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果全身行抗感染治療?！?+”形切開(kāi)后第2天實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示患者低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，故抗感染的同時(shí)，給予補(bǔ)充蛋白及糾正電解質(zhì)紊亂等治療。局部換藥也是治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，每日給予更換碘仿紗條，過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水加阿米卡星注射液沖洗術(shù)腔，清除壞死組織，促進(jìn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。皮瓣修復(fù)術(shù)后要密切觀(guān)察皮瓣顏色變化，術(shù)后4 d開(kāi)始皮瓣遠(yuǎn)端2/3的皮膚由暗紅色變?yōu)樽霞t色，表面觸之發(fā)硬，給予頸部熱敷，油紗條保護(hù)，保持皮膚濕潤(rùn)。改善循環(huán)，保持皮瓣的濕度。皮膚表面痂皮脫落后，皮瓣顏色恢復(fù)至正常膚色。

下斜方肌解剖變異少，形成肌皮瓣具有血管蒂較長(zhǎng)、供血血管恒定、旋轉(zhuǎn)弧度大、距頭頸部缺損距離短等優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用下斜方肌肌皮瓣修復(fù)頸項(xiàng)部組織缺損是非常實(shí)用的，值得臨床推廣應(yīng)用。