唐瀾南 杜娟 陳小龍 熊敏

貴州省人民醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽 550003)

膀胱腫瘤是泌尿生殖系統(tǒng)最常見腫瘤之一，臨床表現(xiàn)多為無痛性血尿，約75%為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(病變局限于粘膜或粘膜下層)，最主要的治療方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然較高[1]。TURBt術(shù)后給予膀胱灌注治療已被證明可有效降低腫瘤復(fù)發(fā)率及進(jìn)展率，其可能機(jī)制為藥物可破壞循環(huán)腫瘤細(xì)胞，同時(shí)針對(duì)切除部位的殘留腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生消融效應(yīng)，臨床上目前最常使用的灌注藥物主要為吉西他濱[2-3]和卡介苗(BCG)。本文旨在探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURB)后分別灌注BCG及吉西他濱，不同藥物灌注與毒副反應(yīng)之間是否存在相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月膀胱癌患者50例，其中男38例，女12例，平均(55.5±10.5)歲，BMI(22.1±2.4)kg/m2，所有患者術(shù)前CT或膀胱鏡均提示膀胱腫瘤，并行TURBt，術(shù)后經(jīng)病理診斷為高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，無肌層浸潤(rùn)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中初發(fā)腫瘤41例，復(fù)發(fā)腫瘤9例。根據(jù)指南推薦，術(shù)后予以BCG或吉西他濱規(guī)律膀胱灌注治療 ，各25例。BCG組男20例，女5例；平均(56.7±7.5)歲；腫瘤臨床分期：T1a 13例，T2a 7例，T2b 5例。吉西他濱組男18例，女7例；平均(54.1±9.7)歲；腫瘤臨床分期：T1a 14例，T2a 11例，T2b 1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 BCG灌注組：TURB術(shù)后1～2周待受損組織恢復(fù)后行BCG膀胱內(nèi)灌注治療，灌注前復(fù)查尿常規(guī)，尿常規(guī)示白細(xì)胞<20個(gè)，尿亞硝酸鹽(—)方可進(jìn)行灌注；灌注前2 h禁飲水，正式灌注前囑患者排空尿液；嚴(yán)格無菌操作，充分消毒會(huì)陰部及尿道口，使用潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑尿管，以便最大限度地降低對(duì)尿道及膀胱黏膜的刺激，減輕患者不適感；常規(guī)導(dǎo)尿插入8F紅色導(dǎo)尿管，明確膀胱已排空殘余尿液，將卡介苗120 mg溶于40～50 mL無菌生理鹽水中，經(jīng)導(dǎo)尿管將藥物完全注入膀胱，并防止尿管內(nèi)藥液殘留滴灑于后尿道黏膜引起尿道刺激征，確保藥物有效劑量；根據(jù)藥物說明書按仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、俯臥位的順序30 min一次體位，使藥液充分與膀胱各個(gè)壁接觸，確保在膀胱內(nèi)作用時(shí)間2 h，每周灌注1次連續(xù)6周，然后每2周一次，共3次，后改為1個(gè)月一次，總療程為1年。吉西他濱灌注組：TURBt術(shù)后立即行吉西他濱膀胱灌注治療，灌藥前準(zhǔn)備與BCG灌藥一致；吉西他濱1.0 g溶于40 mL生理鹽水中，經(jīng)導(dǎo)尿管灌入患者膀胱，按仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、俯臥位的順序15 min一次體位，使藥液充分與膀胱各個(gè)壁接觸，確保在膀胱內(nèi)作用時(shí)間1 h。術(shù)后24 h內(nèi)灌注第一次；每周灌注1次連續(xù)8周，每個(gè)月一次，維持至1年。所有患者每3個(gè)月進(jìn)行一次膀胱鏡檢查，同時(shí)觀察每次用藥后的局部和全身反應(yīng)。

1.3觀察指標(biāo) 尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征；惡心、嘔吐、食欲下降等消化道癥狀；不同程度的血尿；發(fā)熱、肺炎等全身感染癥狀。將患者癥狀的嚴(yán)重程度設(shè)置1～10分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，1～3分為輕微，4～6分為稍重，7～10分為嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，采用單因素ANOVA分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者毒副作用比較： (1)膀胱刺激征：BCG組有9例患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，3例患者推遲灌注，嚴(yán)重程度評(píng)分為(5.1±0.8)分；吉西他濱組3例患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，未發(fā)現(xiàn)推遲灌注情況，嚴(yán)重程度評(píng)分為(4.0±0.5)分。BCG組膀胱刺激征評(píng)分明顯高于吉西他濱組(P<0.05)。(2)消化道癥狀：BCG組有6例患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，未發(fā)現(xiàn)推遲灌注情況，嚴(yán)重程度評(píng)分為(2.5.±0.5)分；吉西他濱組5例患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，未發(fā)現(xiàn)推遲灌注情況，嚴(yán)重程度評(píng)分為(3.0±0.3)分。兩組消化道癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。(3)血尿：BCG組有6例患者出現(xiàn)血尿癥狀，2例患者推遲灌注，嚴(yán)重程度評(píng)分為(5.8±0.7)分；吉西他濱組4例患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，未發(fā)現(xiàn)推遲灌注情況，嚴(yán)重程度評(píng)分為(4.25±0.6)分。BCG組血尿癥狀評(píng)分明顯高于吉西他濱組(P<0.05)。(4)全身感染癥狀：BCG組有5例患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，2例患者需進(jìn)行抗生素治療，嚴(yán)重程度評(píng)分為(4.0±1.0)分；吉西他濱組3名患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，均為一過性發(fā)熱無需抗生素治療，嚴(yán)重程度評(píng)分為(1.7±0.3)分。BCG組感染情況評(píng)分明顯高于吉西他濱組(P<0.05)。

3 討 論

本文結(jié)果顯示，膀胱內(nèi)灌注BCG相對(duì)于吉西他濱毒副反應(yīng)大，表現(xiàn)為膀胱刺激征、血尿、發(fā)熱等，這些毒副反應(yīng)多為卡介苗本身引起的局部感染或全身感染所致[4-5]，兩組患者消化道副反應(yīng)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 。但BCG灌注后有2例患者因血尿推遲膀胱灌注，3例因膀胱刺激癥狀推遲灌注，但均經(jīng)過有效處理后治愈而繼續(xù)行膀胱灌注治療。鑒于BCG毒副反應(yīng)較重應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理，在保障治療效果的前提下，降低BCG的毒性反應(yīng)。膀胱刺激征護(hù)理：BCG組3例患者在膀胱灌注后出現(xiàn)較為嚴(yán)重膀胱刺激征，推遲灌注后進(jìn)行尿液培養(yǎng)，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，如：喹諾酮類和潛在的鎮(zhèn)痛消炎滴注，1次/d，連續(xù)5 d，多飲水等所有癥狀都有所改善或者消失；如果癥狀持續(xù)且尿液培養(yǎng)陽性，根據(jù)敏感性調(diào)整抗生素治療。發(fā)熱護(hù)理：發(fā)熱屬于卡介苗的全身反應(yīng)，多在灌注后6～12 h出現(xiàn)，體溫在<38.5℃且持續(xù)時(shí)間<48 h；若體溫持續(xù)>38.5℃，持續(xù)時(shí)間>48 h，則應(yīng)停止卡介苗灌注，BCG組5例患者在灌注后出現(xiàn)發(fā)熱，但均不超過38.5℃，經(jīng)物理降溫后體溫恢復(fù)正常。

血尿護(hù)理：BCG灌注后可出現(xiàn)少量的終末血尿，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)大量的肉眼血尿；出現(xiàn)血尿應(yīng)先排除其他因素導(dǎo)致的情況，進(jìn)行尿培養(yǎng)以排除出血性膀胱炎，若血尿持續(xù)存在應(yīng)及時(shí)行膀胱鏡檢查以評(píng)估膀胱腫瘤情況，排除復(fù)發(fā)；在BCG灌注后應(yīng)仔細(xì)觀察患者排尿的顏色和排尿情況，盡早發(fā)現(xiàn)盡早處理，BCG組6例患者出現(xiàn)了血尿，4例在3 d后癥狀完全消失，2例因持續(xù)血尿而推遲灌注但經(jīng)止血處理癥狀緩解。

綜述所述，TURB術(shù)后灌注BCG相對(duì)于吉西他濱毒副反應(yīng)較重，所以BCG灌注后需要給與特殊護(hù)理干預(yù)。