陳步翰，唐永生，何博源

血管介入術是目前臨床治療顱內(nèi)動脈瘤的常見方法之一，但有研究證實，單純采用彈簧圈栓塞治療寬頸動脈瘤療效不盡理想，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。LVIS支架屬于柔性閉環(huán)鎳鈦材質(zhì)的新型支架，其徑向支撐性、貼壁性及順應性均較好。文獻報道，彈簧圈栓塞輔以LVIS支架有助于增強顱內(nèi)動脈瘤致密栓塞效果，降低動脈瘤復發(fā)率[2]。目前，國內(nèi)鮮有單純彈簧圈栓塞輔以LVIS支架在顱內(nèi)破裂寬頸動脈瘤中治療的報道。本研究分析單純彈簧圈栓塞輔以LVIS支架在顱內(nèi)破裂寬頸動脈瘤中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集廣東省豐順縣人民醫(yī)院2019年10月至2020年10月收治的破裂寬頸動脈瘤患者60例，均采用單純彈簧圈栓塞或輔以LVIS支架治療。入選標準：經(jīng)影像學檢查確診，影像學與臨床資料均完整。排除標準：具有顯著顱內(nèi)占位效應需行開顱夾閉術，因高血壓或其他顱內(nèi)病變導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，存在抗凝、抗血小板藥物過敏或凝血功能異常。按照術式分為彈簧圈組（n=27）和LVIS支架組（n=33）。彈簧圈組男14例，女13例；年齡46～76歲，平均（58.7±10.0）歲；Hunt-Hess分級為I級9例，II級11例，III級7例。LVIS支架組男17例，女16例；年齡為44～77歲，平均（58.9±9.8）歲；Hunt-Hess分級為I級11例，II級14例，III級8例。兩組一般資料間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法彈簧圈組實施單純彈簧圈栓塞術治療，LVIS支架組采用彈簧圈栓塞并輔以LVIS支架治療。手術前2 h患者服用300 mg阿司匹林腸溶片與硫酸氫氯吡格雷片。血管介入栓塞術前予以全身麻醉，通過Seldinger技術予以股動脈穿刺，并置入6F導管，全身肝素化后予以DSA成像檢查，并對動脈瘤進行測量，選取合適的LVIS支架、彈簧圈及栓塞微導管，經(jīng)6F導管將LVIS支架或彈簧圈置入，栓塞術由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生嚴格按照標準進行。僅采取彈簧圈治療者術后無需使用阿司匹林或氯吡格雷，LVIS支架組予以100 mg阿司匹林及75 mg氯吡格雷，持續(xù)服用6周后停用氯吡格雷片。

1.3 觀察指標根據(jù)術后Raymond分級標準及血管造影評估兩組治療有效性：I級，動脈瘤被全部填塞；II級，動脈瘤瘤頸顯影；III級，動脈瘤瘤體顯影。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率、出院時預后情況，預后情況采用改良RANKIN量表（mRS）進行評估。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較LVIS支架組術后Raymond I級29例，II級3例，III級1例；彈簧圈組I級18例，II級3例，III級6例。兩組I級、III級患者比例差異均有統(tǒng)計學意義（2=4.267、5.308，均P＜0.05），II級患者比例差異無統(tǒng)計學意義（2=0.067，P＞0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、預后情況比較LVIS支架組發(fā)生術中血栓形成2例，術后血栓形成2例，術后早期再出血1例。彈簧圈組發(fā)生術中血栓形成1例，術后血栓形成1例，術中動脈瘤破裂1例，術后早期再出血2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（2=0.121，P＞0.05）。LVIS支架組術后預后良好30例（90.91%），顯著高于彈簧圈組20例（74.07%），差異有統(tǒng)計學意義（2=4.596，P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)手術對顱內(nèi)動脈瘤治療效果較差，且具有較高致殘率與致死率。血管內(nèi)介入是目前顱內(nèi)動脈瘤的常見治療手段之一，支架置入后可在動脈瘤瘤頸處獲得較高的金屬覆蓋率，便于血管內(nèi)皮細胞生長，促進內(nèi)膜修復，甚至在解剖結構上對動脈瘤起到治愈作用，這是夾閉手術難以達到的效果[3]。然而越來越多的臨床學者認為，寬頸動脈瘤對于介入栓塞術而言，一直是其治療弱項，較易出現(xiàn)栓塞物脫出阻塞載瘤動脈及動脈瘤復發(fā)等問題。尤其是彈簧圈治療寬頸動脈瘤時，其療效不盡理想，往往需球囊或支架輔助彈簧圈進行栓塞治療[4]。盡管目前球囊或支架輔助彈簧圈術治療顱內(nèi)動脈瘤的有效性及安全性仍具有爭議，但多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師嘗試采用支架輔助彈簧圈對顱內(nèi)破裂動脈瘤進行治療，并在寬頸動脈瘤中獲得較好療效[5]。

本研究探討彈簧圈栓塞聯(lián)合LVIS支架治療，結果顯示LVIS支架組栓塞效果顯著高于彈簧圈組（P＜0.05）。分析可能原因為LVIS支架具有良好的自膨性及血管內(nèi)支撐作用，有助于增加瘤頸部位對支架的帖服度[6]；同時LVIS支架23%的金屬覆蓋率介于血流導向與常規(guī)支架之間，與單純彈簧圈栓塞相比，LVIS支架可增加血流導向，使載瘤動脈血管內(nèi)膜重塑得以加快，最終提高介入栓塞成功率[7]。同時本研究LVIS支架組術后預后良好率顯著高于彈簧圈組（P＜0.05），可能為單純彈簧圈無法有效支撐瘤頸部位，難以獲得滿意的填塞密度，加上彈簧圈較易嵌入至載瘤動脈，影響其遠端血液供應，導致對應區(qū)域神經(jīng)功能障礙，而LVIS支架可對瘤頸處進行有效機械阻擋，避免彈簧圈脫落，提高介入手術治療安全性，改善患者預后[8]。

兩種栓塞術均存在發(fā)生術后并發(fā)癥的風險，以血栓與出血事件常見[9]。目前彈簧圈輔以支架栓塞在顱內(nèi)破裂動脈瘤中是否會提高并發(fā)癥發(fā)生率仍然有一定爭議。Hong等[10]進行的一項Mate分析發(fā)現(xiàn)，單純彈簧圈與輔以支架治療患者血栓栓塞性并發(fā)癥、總并發(fā)癥及病死率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Zhao等[11]研究也得出相同結果，即單純彈簧圈與輔以支架治療時，術中破裂出血及缺血性并發(fā)癥以及早期再出血率比較無明顯差異（P＞0.05）。本研究結果與之一致，提示支架輔助治療并不增加寬頸動脈患者并發(fā)癥發(fā)生風險，究其原因可能與LVIS支架貼壁性好、打開相對充分及術后血栓形成較易處理等有關。

綜上所述，與單純彈簧圈栓塞相比，輔以LVIS支架對顱內(nèi)破裂寬頸動脈瘤的治療效果及預后更佳，且未明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率。