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      超聲引導(dǎo)下前路腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯在人工股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用效果

      2021-05-29 07:12:54李沛曹利祥韓雷
      現(xiàn)代實用醫(yī)學 2021年4期
      關(guān)鍵詞:腰叢前路股骨頭

      李沛,曹利祥,韓雷

      股骨頸骨折是老年人常見骨折,嚴重威脅老年人生活質(zhì)量,甚至可導(dǎo)致死亡[1]。人工股骨頭置換術(shù)是治療股骨頸骨折的常用方法,但此類高齡患者多伴有內(nèi)科疾病,麻醉風險較高。超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯可提高麻醉成功率,并減少普通常規(guī)麻醉對患者呼吸循環(huán)功能的影響,目前較多在老年人和心肺功能不全的患者中使用[2]。本研究擬探討超聲引導(dǎo)下前路腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯在人工股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用效果,報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料收集2016年1月至2020年1月杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院收治的行前路腰叢神經(jīng)阻滯的人工股骨頭置換術(shù)患者42例,納入標準:(1)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅲ級;(2)患者意識清醒,配合良好;(3)患者及其家屬知曉本研究,自愿參加本研究。排除標準:(1)精神異常和認知功能障礙者;(2)存在周圍神經(jīng)損傷、肝腎功能不全、凝血功能障礙及惡性腫瘤等疾病者;(3)有區(qū)域阻滯麻醉禁忌證及藥物過敏史者。

      按麻醉方式的不同分為觀察組及對照組,各21例。對照組采用超聲引導(dǎo)下前路腰叢阻滯,其中男10例,女11例;年齡77~93歲,平均(81.4±10.8)歲;體質(zhì)量44~81 kg,平均(62.5±6.8)kg。觀察組采用超聲引導(dǎo)下前路腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯麻醉,其中男8例,女13例;年齡75~92歲,平均(82.3±11.2)歲;體質(zhì)量45~83 kg,平均(61.2±5.9)kg。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性。

      1.2 方法兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲,監(jiān)測生命體征。術(shù)前予地佐辛0.1mg/kg肌注及右美托咪定0.5 g/kg靜脈注射鎮(zhèn)靜。

      前路腰叢阻滯:超聲設(shè)備采用GE便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng),穿刺設(shè)備采用神經(jīng)刺激器加神經(jīng)刺激針。股神經(jīng)阻滯:在保持與腹股溝韌帶平行的基礎(chǔ)上,超聲探頭置于腹股溝,穿過股動脈外側(cè),可見股神經(jīng)橫切面,將針頭至神經(jīng)上表面,注射0.5%羅哌卡因5 ml。股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯:患者仰臥,超聲探頭水平放置于患側(cè)髂前上棘下緣,在縫匠肌內(nèi)側(cè)及髂肌上緣尋找股外側(cè)皮神經(jīng),用神經(jīng)穿刺針從外側(cè)入針,針尖到達神經(jīng)表面,注射0.5%羅哌卡因5ml。閉孔神經(jīng)阻滯:超聲探頭置于閉孔內(nèi),經(jīng)恥骨肌下,觀察閉孔神經(jīng)的橫切面,探頭向遠端移動約1.5 cm,截圖顯示閉孔神經(jīng)位于短收肌中部,插入神經(jīng)叢穿刺針,使針尖到達閉孔神經(jīng)前后支,分別注入0.5%羅哌卡因5 ml。

      上述前路腰叢阻滯完成后,觀察組聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯:取側(cè)臥位,髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子連線中點做垂線,并于股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔的連線相交,超聲波探頭的頻率為3.5~5.0 MHz。通過超聲掃描確定神經(jīng)叢的位置,確保針尖位于神經(jīng)運行的肌肉間隙。穿刺成功后,注射0.5%羅哌卡因1 ml,觀察患者情況。如無不良反應(yīng),繼續(xù)給藥。給藥期間,超聲下觀察局部麻醉擴散情況,根據(jù)擴散情況調(diào)整針尖的位置,確保溶液有效地包圍神經(jīng)。骶旁坐骨神經(jīng)阻滯總劑量15ml。

      兩組患者在麻醉充分起效后,予右美托咪定0.2~0.4 g·kg―1·h―1持續(xù)靜脈泵注維持。

      1.3 觀察指標(1)比較兩組阻滯效果,包括感覺阻滯和運動阻滯發(fā)生時間;(2)比較兩組入室時(T0)、切皮時(T1)及縫皮時(T2)的平均動脈壓(MAP)及心率(HR);(3)記錄兩組首次下床時間及不良反應(yīng)的發(fā)生情況;(4)比較兩組術(shù)后1、4、8、16及24h疼痛視覺模擬評分(VAS評分)。

      1.4 統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件分析,計量資料采用均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;計數(shù)數(shù)據(jù)采用2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

      2 結(jié)果

      2.1 感覺、運動阻滯起效時間比較超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯后,觀察組感覺及運動阻滯起效時間分別為(5.2±1.2)min及(7.6±0.8)min,均短于對照組的(21.6±1.8)min及(21.6±1.8)min,差異均有統(tǒng)計學意義(t=34.74、32.57,均P<0.05)。

      2.2 MAP和HR比較兩組T0時點MAP和HR差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.47、1.32,均P>0.05);觀察組T1、T2時MAP和HR均顯著低于對照組(t≥8.42,均P<0.05),見表1。

      2.3 首次下床時間及不良反應(yīng)情況觀察組術(shù)后首次下床時間為(22.4±3.2)h,對照組為(28.9±4.8)h,差異有統(tǒng)計學意義(t=5.16,P<0.05)。兩組均無低血壓、惡心嘔吐及局部麻醉藥中毒等不良反應(yīng)發(fā)生。

      2.4 VAS評分比較觀察組術(shù)后1、4、8及16 h VAS評分均低于對照組(均P<0.05),術(shù)后24 h兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

      3 討論

      人工股骨頭置換術(shù)既往常使用椎管內(nèi)麻醉,但術(shù)后需較長恢復(fù)時間。由于該類患者多伴有脊柱退變畸形,并且常規(guī)抗凝劑的使用也增加椎管內(nèi)麻醉的風險,因此限制了椎管內(nèi)麻醉在老年人工股骨頭置換術(shù)中的使用[3]。全身麻醉手術(shù)應(yīng)激等傷害性刺激可傳導(dǎo)至中樞引起血流動力學波動,且對心肺功能影響較大,可導(dǎo)致術(shù)后呼吸功能不全及繼發(fā)性肺部感染等[4]。與全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉相比,周圍神經(jīng)阻滯可暫時喪失神經(jīng)支配區(qū)的感覺運動功能,阻斷傷害性刺激的上傳,具有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好,血流動力學穩(wěn)定等優(yōu)點[4]。

      表1 兩組不同時點MAP和HR比較

      表2 兩組術(shù)后1、4、8、16及24 h VAS評分比較 分

      隨著超聲技術(shù)推廣應(yīng)用,在其引導(dǎo)下行腰叢阻滯麻醉,操作成功率及麻醉效果也不斷提高。腰叢阻滯及坐骨神經(jīng)阻滯有助于穩(wěn)定患者血流動力學指標,術(shù)后患者能自由選擇體位,可有效降低尿潴留及墜積性肺炎等發(fā)生率[5]。利用超聲的可視化特點,直視下操作提高了穿刺的準確性,使麻醉藥物直接注射至腰叢、骶旁坐骨神經(jīng)周圍,直觀了解藥物浸潤情況,強化麻醉藥物對神經(jīng)組織的作用;同時減少麻醉藥物劑量,降低藥物對血流動力學的影響[6]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后1、4、8及16 h VAS評分均低于對照組(均P<0.05),首次下床時間更早,說明術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果良好,有利于患者早期功能鍛煉,促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

      綜上所述,超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁神經(jīng)阻滯在人工股骨頭置換中可較好地維持循環(huán)穩(wěn)定,較單純前路腰叢阻滯起效更快,術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果更好,值得臨床推廣。

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