宓云峰，盧劍，毛浩亮，賈學(xué)文

隨著診斷技術(shù)的提高，肩袖損傷的患病率正在不斷增加[1]。但是目前針對(duì)肩袖損傷的治療仍存在很大爭(zhēng)議，特別是肩袖部分撕裂，有學(xué)者建議采用保守治療，包括休息、制動(dòng)、口服藥物、體外沖擊波及功能鍛煉等治療，但是目前臨床上仍然缺乏比較有效的保守治療方法[2]。因此，尋找一種更好的肩袖損傷的保守治療方法十分迫切。本研究采用B超引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)注射富血小板血漿（PRP）治療肩袖部分撕裂，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取寧波市海曙區(qū)第二醫(yī)院2018年5月至2020年7月收治的肩袖部分撕裂患者46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限至少3個(gè)月；（2）肩關(guān)節(jié)MRI證實(shí)為肩袖部分撕裂，但非全層巨大撕裂（＜5 cm）；（3）MRI或B超證實(shí)對(duì)于部分撕裂的肌腱少于50%該肌腱厚度；（4）在近3個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)肩關(guān)節(jié)注射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、盂肱關(guān)節(jié)炎、肩鎖關(guān)節(jié)炎；（2）肩關(guān)節(jié)附近有皮膚感染或破損；（3）有嚴(yán)重心、肝、脾、肺、腎疾患、腫瘤疾??；（4）出血性疾病，如血友病或近期有服用抗凝藥物的患者；（5）傳染病及感染性疾病，如HIV、梅毒、新冠肺炎等。本研究通過(guò)本院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PRP組和對(duì)照組，各23例。

1.2 方法兩組均由同一位專業(yè)的肌骨超聲醫(yī)生完成B超（三星HS70A，3～12 MHz）引導(dǎo)下注射。對(duì)照組注射1次玻璃酸鈉針（阿爾治，生化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140533），PRP組注射1次自體富血小板血漿。取瑞士瑞珍第三代富血小板血漿制備用套裝（RegenACR-C Classic），無(wú)菌操作環(huán)境下，抽取患者靜脈血8 ml，輕輕地將采血管反復(fù)倒置幾次，使得凝血酶與血液混勻后上離心機(jī)，3 100 r/min離心12 min，待離心機(jī)停止后，靜置2 min后將制備管從離心機(jī)中取出，輕輕地反復(fù)倒置采血管，再次懸浮，細(xì)胞儲(chǔ)存在上層清液中，抽取可獲得約4.5 ml PRP?；颊呷∽?，暴露患者肩部，專業(yè)肌骨超聲醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾，戴無(wú)菌手套，用超聲探頭套無(wú)菌薄膜，用無(wú)菌耦合劑將超聲探頭移至肩部前外側(cè)，常規(guī)對(duì)肩袖進(jìn)行檢查，平行于岡上肌腱長(zhǎng)軸觀察肩峰下滑囊及肩袖撕裂處，超聲完成定位后用21號(hào)穿刺針在超聲引導(dǎo)下刺入肩袖破口處，取制備好地PRP緩慢注射到肩袖破口處，注射結(jié)束后退針，消毒穿刺點(diǎn)及外貼無(wú)菌敷料，囑患者24 h內(nèi)保持敷料清潔干燥。

1.3 觀察指標(biāo)于術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月記錄兩組美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分（UCLA）評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分及影像學(xué)評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組干預(yù)后3、6個(gè)月UCLA、VAS評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前（均P＜0.05），且兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。兩組注射后均未發(fā)生肩關(guān)節(jié)腫脹、皮膚紅腫、創(chuàng)口滲液、發(fā)熱及過(guò)敏等不良反應(yīng)，未發(fā)生血管損傷、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

肩袖損傷是慢性肩痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙最常見的原因之一，目前臨床上主要依靠保守治療和手術(shù)治療[3]。保守治療的適應(yīng)證目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中小型程度的撕裂（裂口＜3 cm）、部分撕裂、年齡較大對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求不高者或不能耐受手術(shù)者均可采用保守治療。但是許多患者難以接受標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)非手術(shù)治療，因?yàn)榧‰斓脑偕芰τ邢?，康?fù)時(shí)間較長(zhǎng)。而且注射皮質(zhì)類固醇治療雖然疼痛可以得到短期緩解，但是有造成肌腱斷裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，新的針對(duì)生物學(xué)的治療方式，如富血小板血漿（PRP）注射可能是治療肩袖損傷的一種選擇，也是目前研究的熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后3、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)功能改善明顯，且與對(duì)照組相比，PRP組療效更佳。這證明B超引導(dǎo)下注射PRP比玻璃酸鈉針可以更好地減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)部分肩袖撕裂的愈合。其相關(guān)機(jī)制可能如下[5-8]：（1）肩袖損傷修復(fù)本身就是一個(gè)炎癥、修復(fù)、重塑的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中需要很多的生長(zhǎng)因子來(lái)參與，而PRP正是富含成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）等生長(zhǎng)因子，這些因子的加入可以增強(qiáng)肩袖肌腱的修復(fù)；（2）PRP能有效抑制COX-1、COX-2、PGE2以及IL-1等炎癥因子，從而有效緩解疼痛；（3）對(duì)于年資較淺，臨床經(jīng)驗(yàn)不那么豐富的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，靠經(jīng)驗(yàn)性注射的準(zhǔn)確性并不能保證，但在超聲的幫助下可以直觀地觀察到肌腱損傷部位，精準(zhǔn)注射PRP至損傷部位，顯著提高了注射的成功率；（4）研究發(fā)現(xiàn)PRP是一種良好的抗菌劑，可以幫助預(yù)防和治療組織感染，從而降低了注射帶來(lái)的感染等并發(fā)癥情況。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

綜上所述，在B超引導(dǎo)下注射PRP能在短期內(nèi)顯著減輕肩關(guān)節(jié)疼痛及改善肩關(guān)節(jié)功能，尤其適用于部分肩袖撕裂的患者。注射操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、精準(zhǔn)，恢復(fù)快，短期臨床療效較好。但本研究也存在不足之處，如病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間偏短，長(zhǎng)期的臨床療效還有待進(jìn)一步隨訪及觀察。