高利丹，李國(guó)松，漏小敏

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是當(dāng)前臨床治療骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的主要手段[1]，大部分患者術(shù)后由于疼痛的影響，不愿意及早下床進(jìn)行功能恢復(fù)練習(xí)，而長(zhǎng)期性臥床不僅增加了切口及肺部感染率，還不利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。全程護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)模式發(fā)展起來(lái)的護(hù)理方法，其將患者作為護(hù)理的中心，更加重視每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)的質(zhì)量，更具有全面性、整體性及針對(duì)性[3]。本研究擬探討全程護(hù)理應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年6 月至2020 年6 月杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院收治的行TKA 術(shù)治療患者104 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)MRI 及CT 等影像學(xué)檢查確診；（2）臨床資料完整及齊全；（3）患者年齡≥18歲；（4）首次發(fā)病，患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤者；（2）研究未開(kāi)展前接受過(guò)對(duì)癥治療者；（3）處于哺乳期及妊娠期女性；（4）存在酒精、藥物濫用史者；（5）合并重度貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙及認(rèn)知功能障礙者；（6）對(duì)本研究涉及藥物過(guò)敏者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，各52 例。觀察組男29 例，女23例；年齡44～86 歲，平均（65.2±7.4）歲；體質(zhì)量49～82 kg，平均（65.5±7.4）kg；ASA 分級(jí)為I 級(jí)24 例，II 級(jí)28 例；原發(fā)疾病為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎15 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎24 例，骨性關(guān)節(jié)炎13 例；病程2～11年，平均（6.5±2.6）年；文化程度為小學(xué)及以下4 例，初中12 例，高中28 例，大專及以上8 例。對(duì)照組男31 例，女21 例；年齡45～85 歲，平均（65.2±7.4）歲；體質(zhì)量51～80 kg，平均（65.5±7.4）kg；ASA分級(jí)為I 級(jí)26 例，II 級(jí)26 例；原發(fā)疾病為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎14 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎22例，骨性關(guān)節(jié)炎16 例；病程3～10 年，平均（6.5±2.6）年；文化程度為小學(xué)及以下6例，初中11 例，高中30 例，大專及以上5例。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，加強(qiáng)切口觀察，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗炎等對(duì)癥治療，告知患者術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)。

觀察組予全程護(hù)理：（1）健康教育。護(hù)士通過(guò)多媒體、宣傳冊(cè)、單獨(dú)宣教、集體講座等方式向患者講解TKA 的相關(guān)知識(shí)。（2）心理護(hù)理。護(hù)士應(yīng)全面評(píng)估患者心理狀況，根據(jù)其經(jīng)濟(jì)能力、理解能力、具體病情等展開(kāi)個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，多講解成功案例，增強(qiáng)患者意志和信心。（3）疼痛護(hù)理。TKA 術(shù)后24 h 予冰袋加壓等冰敷處理，術(shù)后48 h 可在每次功能鍛煉之前，對(duì)膝關(guān)節(jié)部位以熱水袋進(jìn)行熱敷，時(shí)間控制在30 min 左右。每次康復(fù)訓(xùn)練之后，繼續(xù)對(duì)膝關(guān)節(jié)部位以冰袋冷敷，時(shí)間在30 min 左右。（4）康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者恢復(fù)情況，鼓勵(lì)其進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮訓(xùn)練，30 min/次，3 次/d，逐漸增加訓(xùn)練幅度以及強(qiáng)度。所有鍛煉均應(yīng)在護(hù)士或家屬的陪同下進(jìn)行，注意在下樓梯時(shí)應(yīng)先下患肢，上樓梯時(shí)先上健肢。（5）生活護(hù)理。告知患者飲食以高營(yíng)養(yǎng)、清淡為主，多吃綠色蔬菜、水果，增加飲食中維生素、纖維素及蛋白質(zhì)攝入量，遵循細(xì)嚼慢咽、少量多餐的飲食原則，禁食刺激、油膩及辛辣的食物。（6）感染預(yù)防。①切口感染：加強(qiáng)切口觀察，定期更換敷料，一切操作嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，護(hù)士在換藥前后均要徹底洗手，一旦發(fā)現(xiàn)切口存在紅腫、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知主治醫(yī)師給予對(duì)癥處理。②肺部感染：鼓勵(lì)患者術(shù)后及早進(jìn)行功能鍛煉，通過(guò)有效咳嗽將痰液咳出，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予布地奈德等霧化吸入，稀釋痰液，預(yù)防肺部感染。③泌尿系感染：告知患者多喝水，每日飲水量控制2000 ml 以上，通過(guò)多排尿，預(yù)防泌尿系感染。另外，保持會(huì)陰、肛門等部位衛(wèi)生清潔，每日更換內(nèi)褲，內(nèi)褲以寬松為主。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組護(hù)理干預(yù)前及干預(yù)后2 周，評(píng)價(jià)患肢疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS 評(píng)分）[4]、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS 評(píng)分）[5]、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率[6]及感染發(fā)生率。其中膝關(guān)節(jié)功能HSS 評(píng)分≥85 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為中，＜60 分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。感染發(fā)生情況包含切口感染、肺部感染及泌尿系感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評(píng)分及感染發(fā)生情況 對(duì)照組干預(yù)前VAS評(píng)分為（7.85±2.28）分，干預(yù)后為（4.55±1.74）分；觀察組干預(yù)前VAS 評(píng)分為（7.82±2.24）分，干預(yù)后為（2.85±0.64）分；干預(yù)前兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.06，P ＞0.05），干預(yù)后觀察組明顯低于對(duì)照組（t=6.61，P ＜0.05）。對(duì)照組發(fā)生切口感染2 例，肺部感染4例，泌尿系感染2 例；觀察組發(fā)生肺部感染1 例；觀察組感染發(fā)生率低于對(duì)照組（2=5.96，P ＜0.05）。

2.2 HSS 評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率情況 對(duì)照組干預(yù)前 HSS 評(píng)分為（48.69±7.82）分，干預(yù)后為（69.26±7.88）分；觀察組干預(yù)前 HSS 評(píng)分為（48.62±7.62）分，干預(yù)后為（80.62±9.62）分；干預(yù)前兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.04，P ＞0.05），干預(yù)后觀察組明顯低于對(duì)照組（t=6.58，P ＜0.05）。干預(yù)后，觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)20 例，良29 例，可3例，優(yōu)良率94.23%（49/52）；對(duì)照組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)12 例，良25 例，可11 例，差4 例，優(yōu)良率71.15%（37/52）；觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組（2=9.67，P＜0.05）。

3 討論

TKA 術(shù)中假體植入以及手術(shù)創(chuàng)傷性均會(huì)導(dǎo)致外周傷害性感受器敏感化，降低疼痛閾值，提高超閾值的反應(yīng)性，引發(fā)劇烈疼痛感[7]。疼痛會(huì)導(dǎo)致患者精神處于極度焦慮、緊張狀態(tài)，機(jī)體釋放大量皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等應(yīng)激物質(zhì)，導(dǎo)致抗菌藥物的效用受阻，增加切口感染率，延遲切口愈合[8]。所以加強(qiáng)對(duì)TKA 患者術(shù)后疼痛護(hù)理及切口感染預(yù)防是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的難點(diǎn)及重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），干預(yù)后觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明全程護(hù)理可有效減輕TKA 患者術(shù)后疼痛感，其原因分析如下：全程護(hù)理通過(guò)術(shù)后24 h 冷敷及術(shù)后48 h 熱敷等方式，減輕術(shù)后疼痛感；全程護(hù)理干預(yù)下采用VAS量表評(píng)估患者疼痛感，根據(jù)評(píng)估結(jié)果多途徑、多方法的給予鎮(zhèn)痛處理，避免盲目使用鎮(zhèn)痛藥物而增加不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HSS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05），觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組（P ＜0.05）。表明全程護(hù)理可促進(jìn)TKA 患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

TKA手術(shù)患者大部分為老年人，老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體抵抗力、免疫力等均會(huì)降低，且老年人普遍合并較多的基礎(chǔ)病，發(fā)生切口感染概率更高[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組感染發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05），表明全程護(hù)理可有效降低TKA 患者術(shù)后感染發(fā)生率。全程護(hù)理提高了護(hù)理人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)見(jiàn)性，通過(guò)加強(qiáng)切口感染，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素等預(yù)防切口感染；通過(guò)鼓勵(lì)患者多喝水、多排尿、保持個(gè)人衛(wèi)生清潔等預(yù)防泌尿系感染；通過(guò)鼓勵(lì)患者及早進(jìn)行功能鍛煉、有效咳嗽以及霧化吸入等起到預(yù)防肺部感染的效果。

綜上所述，全程護(hù)理應(yīng)用于TKA患者術(shù)后，可有效減輕患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，降低感染發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。