張銀娟，張 敏，吳秀琴，郭 欣，陳 玨

(海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院門診部，上海 200433)

2019年末，突如其來的新冠疫情席卷全球。這次疫情傳播速度快、持續(xù)時間長，疫情防治壓力大。各綜合性醫(yī)院門診既要滿足民眾日常就醫(yī)需求，又要嚴格按要求做好出診醫(yī)務人員的疫情分級防護。疫情分級防護標準嚴、涉及人群廣、領用物資多，既要做到防控物資發(fā)放到位、應有盡有和應備盡備，又要防止物資堆積和過度防護?？挂叱跗诟黝惙雷o物資緊缺，如何把有限的物資用在刀刃上，對于醫(yī)院門診的物資領用流程和管理是巨大考驗。本院門診部結合醫(yī)院疫情防控實踐[1]，大膽優(yōu)化重組防疫物資領用流程和管理機制，有效地保障疫情期間醫(yī)院門診醫(yī)療業(yè)務的順利安全運行。

1 一般資料

本院常年日門診量1萬人次以上，每天有50余個臨床科室、300余名醫(yī)生、400余名其他醫(yī)務人員在門診為患者服務。疫情暴發(fā)后，門診就診患者量在短期下降后很快恢復常態(tài)，加強接診醫(yī)務人員的分級防護是預防可能發(fā)生的院內(nèi)疫情播散的重要手段。

門診分級防護物資主要涉及洗消、防護、耗材、器械等四大類50余種各類物資，種類繁多、使用分散，品規(guī)復雜[2]，各科室因工作性質防護等級各不相同。原先門診物資耗材為各出診科室分別向醫(yī)院申領，疫情暴發(fā)之初各科室紛紛大量申領，短期內(nèi)醫(yī)院防疫物資即告脫節(jié)，各類醫(yī)用口罩甚至只剩1天用量；防疫工作常態(tài)化運行后，又有少數(shù)出診醫(yī)生認為疫情已緩，不愿按要求進行防護。本院門診管理者在上級機關支持下，運用精益管理理念，及時優(yōu)化物資領用管理流程，較好地保證門診與患者直接接觸的醫(yī)務人員能按規(guī)定配齊、按標準使用防護物資，有力保障醫(yī)院抗疫工作順利開展。

2 運用精益管理的實踐

精益管理(lean)源于日本豐田汽車公司豐田生產(chǎn)體系的(toyota production system)的一整套科學管理模式，其核心思想是，用最少的資源投入獲得最大的價值。國內(nèi)已有大醫(yī)院運用精益管理手段對醫(yī)院手術室、藥房等部門進行流程改造，獲得較好效果；本院門診部也先后運用精益管理理念對門診搶救流程和軍人門診等進行優(yōu)化[3]，達到預期目的。

2.1 成立組織2020年初，在醫(yī)院機關支持下，門診部成立精益管理小組，由科主任牽頭，主要骨干參加，定期召開分析會，針對防疫物資申領、發(fā)放和日常使用監(jiān)管等環(huán)節(jié)上存在的不足，開展精益優(yōu)化，運用魚骨圖分析問題，面條圖模擬流程，定義最影響物資領用管理的癥結和難點問題，采取措施優(yōu)化和重整解決。

2.2 聚焦難點

2.2.1 防護物資多頭領用 虛報冒領難以杜絕 以往出診的大部分專科門診由各科室自行管理，在門診使用的耗材物資由各科室直接向醫(yī)院一級庫申領、保管和使用。疫情蔓延后，一些科室從各渠道領用各類物資耗材，部分耗材流失到非必須非醫(yī)療場所造成浪費；醫(yī)院各一級庫內(nèi)疫情有關的耗材迅速耗盡，雖然院方多方籌集，但高等級防護必須的醫(yī)用防護口罩、一次性護目鏡、一次性隔離衣等物資仍只有一至三天用量，醫(yī)院甚至考慮短期關閉防護耗材用量最大的門診以保障病房需要。

2.2.2 品類規(guī)格復雜繁多 登記發(fā)放容易差錯 門診需要使用醫(yī)用防護物資的點位多數(shù)量大牽涉人群廣，以往各科室領取防護物資和耗材，直接發(fā)放給出診醫(yī)護人員，不進行登記入庫，造成科室發(fā)放沒發(fā)放不知道，醫(yī)護人員收沒收到也不知道。在醫(yī)院組織的督查中發(fā)現(xiàn)，領用數(shù)與使用量不符、未按防護級別領用等問題。防護物資品種多，型號復雜，所需數(shù)量又很大，迫切需要實施專人專項管理。

2.2.3 防控知識掌握不足 過度使用時有發(fā)生 此次新冠疫情來勢兇猛、傳播性強，部分醫(yī)護人員產(chǎn)生恐懼心理，對于防控知識掌握片面，出門診時要求二級甚至三級防護，頻繁更換口罩隔離衣護目鏡等防護耗材，按規(guī)定發(fā)放的物資無法滿足其過度防護的需求。

2.2.4 常態(tài)運行產(chǎn)生惰性 分級防護屢遭忽視 隨著國內(nèi)疫情迅速控制，醫(yī)用防護物資供應偏緊的問題得以緩解，少部分醫(yī)護人員對于疫情防控產(chǎn)生惰性，有所放松。個別醫(yī)護人員認為形式趨緩可以不必按規(guī)定進行防護和消毒，不愿意按工作崗位和性質佩戴口罩、穿著隔離衣等，在門診日常管理中甚至發(fā)現(xiàn)有個別工作人員違反規(guī)定身穿隔離衣外出就餐或離開污染區(qū)。

2.3 采取行動

2.3.1 上級充分授權 集中統(tǒng)一管理 梳理存在的問題后，邀請醫(yī)院機關共同參與，論證出臺優(yōu)化方案，完善物資管理工作制度，明確物資管理工作主體[4]，并在工作中持續(xù)改進。醫(yī)院決定，在疫情期間，防疫物資領用實行集中歸口管理，授權門診部統(tǒng)一申領、發(fā)放防護物資，并在日常工作中檢查防護物資使用情況。醫(yī)院機關組織定期和不定期督查，督查中發(fā)現(xiàn)的問題責令整改并在績效考評中予以獎懲。

2.3.2 指定專班負責 落實三定發(fā)放 門診部委派一名高年資主管護師帶領2名護師組成防護物資管理專班，按照定點、定時、定標準領取的方式，避免需求的曲解失真[5]，保證防疫物資有序有效發(fā)放。門診部根據(jù)每日出診醫(yī)護人員數(shù)預估3天防護物資用量，向醫(yī)院統(tǒng)一申領，點數(shù)分類，按類別和效期集中存放；利用每天中午或下午門診非接診時間定時發(fā)放物資；發(fā)放前，根據(jù)上級有關規(guī)定，按照各臨床科室崗位風險判定防護級別，根據(jù)防護級別判定防護用品供應標準[6]，確定各功能點位的防護物資配發(fā)要求，統(tǒng)計每半日科室用量，逐日發(fā)放。

2.3.3 加強臺賬管理 實行預約發(fā)放 為避免重復領用、遺漏發(fā)放等問題，門診部除了加強二級庫出入庫登記管理外，還專門印制防疫物資領取預約單、領取單、科室發(fā)放單等?？剖腋鶕?jù)規(guī)定的防護物資配發(fā)標準，按照第二天出診醫(yī)生數(shù)量，填寫預約領取單，在前一天領取時提交門診部匯總；現(xiàn)場領取物資時，根據(jù)審核后的預約單發(fā)放物資，并在領取單上雙簽名；臨床科室領取后，在分發(fā)給出診醫(yī)生時，還要進行記錄備查。通過環(huán)環(huán)相扣的閉環(huán)管理，確保重點崗位重點人群的高級別防護到位，確保醫(yī)療物資不被濫用。

2.3.4 開展過程監(jiān)管 普及防護知識 門診部在努力確保臨床出診科室防護需求的同時，持續(xù)開展物資使用的過程監(jiān)管，由物資專班開展打卡式巡視，到每個出診區(qū)域檢查物資使用情況，及時拾遺補缺；對各科室提出的問題和建議，開展銷賬式管理，由門診部主任和護士長監(jiān)督解決進度。國內(nèi)疫情緩解后，個別醫(yī)護人員產(chǎn)生防護惰性，不愿按防護等級佩戴防護用具，增加自身感染風險。門診部在巡視中發(fā)現(xiàn)此類問題后，及時督促整改，協(xié)調信息部門利用醫(yī)生工作站屏保程序提醒出診醫(yī)生按規(guī)定進行等級防護，將有關情況通報臨床科室和醫(yī)院機關，共同督促完善。

2.3.5 搭建信息平臺 實現(xiàn)精準配發(fā) 門診部匯總各出診科室物資發(fā)放標準、數(shù)量，通過信息平臺錄入后進行物資需求量上報，辦理人員可結合庫存現(xiàn)狀進行物資分配，門診部根據(jù)輕重緩急合理進行發(fā)放，有效提高疫情期間物資發(fā)放的精準度和合理性。

2.4 取得成效實施精益管理后，門診部每周從醫(yī)院一級庫領取的防護物資數(shù)量比各科室各自申領量下降20%，申領發(fā)放實現(xiàn)零差錯，沒有發(fā)生一起因防護物資發(fā)放不到位導致門診停診或科室投訴，有力保障醫(yī)院門診醫(yī)療工作和疫情防控工作的有序順利開展。在總部、學校和醫(yī)院組織的防護工作和物資申領工作督查中，全部一次性通過，獲得上級贊許。

3 討 論

3.1 上級充分授權是基礎上級充分授權是做好精益管理的基本要求。醫(yī)院機關對防疫物資的有序合理領用非常重視，在抗疫工作之初就明確由門診部負責門診樓內(nèi)所有相關物資的申領發(fā)放和統(tǒng)計，并授權門診部可根據(jù)實際情況加大或減少各科室的防護用品發(fā)放數(shù)量。門診部根據(jù)上級要求，充分發(fā)揮主觀能動性，根據(jù)臨床科室實際需求，結合醫(yī)院防護物資供應力度，動態(tài)優(yōu)化物資領用程序，有力保障臨床出診科室的防疫需求。

3.2 強化履職擔當是根本疫情期間，醫(yī)用防護物資相對緊缺，重點崗位需要重點保障，其他崗位也有很大需求，方方面面領取防護物資的需求很多，門診部委派原則性和履職能力強又具有良好溝通能力的黨員護士組成物資發(fā)放專班，合理安排工作時間，兼職完成此項工作。發(fā)放工作瑣碎、細致，有時還會因為堅持原則被同事和兄弟科室誤解，必須讓有擔當?shù)耐境袚隧椆ぷ鳌?/p>

3.3 嚴格臺賬管理是條件在防護物資領用管理中，做好臺賬管理是實現(xiàn)閉環(huán)管理的基本條件，首先要摸清各出診科室防護物資配發(fā)標準、基本需求，根據(jù)每日出診醫(yī)護人員數(shù)量進行動態(tài)調整，形成發(fā)放物資的基線數(shù)據(jù)；審核各科室的預約領取單，并與基礎數(shù)據(jù)進行比對，匯總成實際每日發(fā)放品種和數(shù)量，并按需發(fā)放；各臨床科室領回后，再按照發(fā)放表逐個發(fā)給出診醫(yī)生并記錄備查。

疫情期間的防護物資領用管理對平時常態(tài)化工作中的物資發(fā)放也有很多啟示。作為常態(tài)化管理措施，應按照精益管理要求對物資發(fā)放流程進行持續(xù)改進，如開發(fā)物資領用信息化報送系統(tǒng)，將從入庫到出庫的過程中物資的所有信息進行整合[7]，做實臺賬管理；將臨床科室到庫領取優(yōu)化為工作專班下送發(fā)放；研究如何在減少庫存、降低成本同時保證符合臨床需要的醫(yī)用防護物資及時送達[8]等。