王 匯,程 嵐,周金花,趙家義

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理處，上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，上海 200433;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，上海 200433;4.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科教研室，上海 200433)

既往調(diào)查顯示，我國(guó)住院患者中有30%～60%存在營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持治療[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)因其具有提供胃腸自身營(yíng)養(yǎng)，維持胃腸道正常生理功能等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為營(yíng)養(yǎng)支持治療的首選方式。而據(jù)2018年一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)116家醫(yī)院EN使用情況調(diào)查結(jié)果顯示，超過(guò)50%的患者在EN實(shí)施7天后其攝入量未達(dá)到目標(biāo)需求量，其中缺乏個(gè)體化、規(guī)范化的EN執(zhí)行方案是主要影響因素[2]。臨床護(hù)士是EN治療的主要執(zhí)行者，因此加大對(duì)臨床護(hù)士的培訓(xùn)至關(guān)重要。知信行模式(Knowledge,Attitude,Belief,Practice,KABP)是一種行為干預(yù)模式，“知”為知識(shí)、學(xué)習(xí)；“信”為信念、態(tài)度；“行”為行為、行動(dòng)。它是將人類(lèi)行為的改變過(guò)程分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念及形成行為三個(gè)連續(xù)[3]。本院于2020年1月成立EN護(hù)理培訓(xùn)小組，采用知信行模式對(duì)67名臨床護(hù)士進(jìn)行為期1年的系統(tǒng)培訓(xùn)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象從全院共選取67名臨床護(hù)士組成EN支持護(hù)理小組。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：臨床一線工作2年以上，大專(zhuān)及以上學(xué)歷；對(duì)EN營(yíng)養(yǎng)護(hù)理有濃厚興趣，自愿報(bào)名參加；實(shí)施過(guò)10例以上EN相關(guān)護(hù)理操作。排除進(jìn)修人員。該小組護(hù)士年齡20～40歲，平均年齡27.8歲；護(hù)齡2～17年，平均5.2年；學(xué)歷：大專(zhuān)32人，本科35人；職稱：護(hù)士24人、護(hù)師38人，主管護(hù)師5人?？剖遥簝?nèi)科20人、外科22人、專(zhuān)科13人，ICU 6人、急診5人，兒科1人。

1.2 方 法

1.2.1 培訓(xùn)目標(biāo) 通過(guò)培訓(xùn)使小組護(hù)士全面掌握EN相關(guān)知識(shí)，并有效規(guī)范全院所有臨床護(hù)士的EN操作，從而保證住院患者EN治療的有效實(shí)施。

1.2.2 培訓(xùn)方法

1.2.2.1 組建團(tuán)隊(duì) 培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)由消化內(nèi)科、胃腸外科、ICU和老年病科的4名護(hù)士長(zhǎng)、3名營(yíng)養(yǎng)師和1名消化內(nèi)科醫(yī)生共8人組成。年齡：32-45歲；文化程度：博士2人，碩士3人，本科3人；職稱：高級(jí)職稱6人，中級(jí)職稱2人。根據(jù)自行設(shè)計(jì)的EN支持護(hù)士調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果，結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪談法獲取小組護(hù)士培訓(xùn)需求，制定培訓(xùn)計(jì)劃，運(yùn)用KABP模式進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.2.2 具體實(shí)施

1.2.2.2.1 獲取知識(shí) 以《營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)士臨床手冊(cè)》[4]《臨床診療指南——腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》[5]《成人營(yíng)養(yǎng)經(jīng)鼻胃管實(shí)施指南》[6]及《臨床營(yíng)養(yǎng)治療典型案例解析》[7]《營(yíng)養(yǎng)學(xué)》[8]等為教材，對(duì)小組護(hù)士進(jìn)行為期1年的理論培訓(xùn)。具體包括：①營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，②營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)定，③營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇與管理，④EN制劑的選擇、配制與保存，⑤EN輸注路徑選擇、管路維護(hù)，⑥EN并發(fā)癥的預(yù)防和處理，⑦患者常見(jiàn)疾病的營(yíng)養(yǎng)支持策略，⑧家庭營(yíng)養(yǎng)支持的健康教育。理論培訓(xùn)每個(gè)月開(kāi)展2次，每次3學(xué)時(shí)，全年共計(jì)72學(xué)時(shí)。培訓(xùn)結(jié)束前設(shè)置10 min的現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。培訓(xùn)結(jié)束對(duì)小組護(hù)士進(jìn)行考核，以了解掌握情況。

1.2.2.2.2 形成信念 采用工作坊討論方式進(jìn)行。每月1次，每次3學(xué)時(shí)，共計(jì)36學(xué)時(shí)。每次討論有1名營(yíng)養(yǎng)師參加。由小組護(hù)士事先提交臨床工作中EN實(shí)施的典型案例。通過(guò)匯報(bào)，提出實(shí)施過(guò)程中存在的疑難問(wèn)題，商討具體處理措施，追蹤處理效果以及分享EN實(shí)施成功經(jīng)驗(yàn)[9]。采用該方式培訓(xùn)使小組護(hù)士能夠?qū)⒗碚撆c實(shí)踐相結(jié)合，有效提高學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，并從內(nèi)心深處意識(shí)到規(guī)范執(zhí)行的重要性。主持人在討論中起主導(dǎo)作用，要引導(dǎo)小組成員就提出的問(wèn)題進(jìn)行深入分析，結(jié)合所學(xué)知識(shí)進(jìn)行思考，提出解決方案，不足之處營(yíng)養(yǎng)師予以補(bǔ)充。討論結(jié)束前主持人就本次討論重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行梳理和總結(jié)。通過(guò)上述培訓(xùn)實(shí)施，小組護(hù)士漸漸將EN規(guī)范實(shí)施的信念內(nèi)化為自己的行為。

1.2.2.2.3 規(guī)范行為 ①制定EN相關(guān)操作流程并拍攝操作視頻。依據(jù)EN指南規(guī)范要求，討論通過(guò)后由培訓(xùn)小組組長(zhǎng)總負(fù)責(zé)制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼泵、留置鼻空腸管、留置胃及空腸造瘺管的護(hù)理操作流程，拍攝相關(guān)操作視頻。先由4名護(hù)士長(zhǎng)對(duì)小組護(hù)士進(jìn)行相關(guān)操作的培訓(xùn)和考核，小組護(hù)士考核通過(guò)后再對(duì)本病區(qū)的全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，從而推動(dòng)全院護(hù)士EN操作的規(guī)范執(zhí)行。②開(kāi)展EN相關(guān)情景模擬演示：全年共4次，每次3學(xué)時(shí)。培訓(xùn)小組老師事先根據(jù)臨床EN執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題編寫(xiě)好相關(guān)的情景劇情，挑選表演經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任相應(yīng)角色進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)情景模擬演示，讓小組護(hù)士通過(guò)觀看及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問(wèn)題。③臨床質(zhì)控檢查：對(duì)實(shí)施EN支持治療的病區(qū)，嚴(yán)格按照常規(guī)落實(shí)每月1次的護(hù)士長(zhǎng)一級(jí)質(zhì)控、片區(qū)二級(jí)質(zhì)控及每季度1次的護(hù)理部三級(jí)質(zhì)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正臨床執(zhí)行過(guò)程中存在的不足。④培訓(xùn)小組現(xiàn)場(chǎng)督察：采用手機(jī)問(wèn)卷星制作EN操作質(zhì)控表單，在培訓(xùn)前后分別對(duì)臨床護(hù)士EN執(zhí)行規(guī)范性情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。督察人員為培訓(xùn)小組的4名護(hù)士長(zhǎng)，每次隨機(jī)調(diào)查醫(yī)院70名實(shí)施EN支持治療的住院患者。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法

1.2.3.1 比較培訓(xùn)前后小組護(hù)士EN知信行調(diào)查問(wèn)卷得分 采用自行設(shè)計(jì)的EN支持護(hù)士知信行調(diào)查問(wèn)卷，分別在2020年1月培訓(xùn)開(kāi)始前和2020年12月底所有培訓(xùn)全部完成后對(duì)小組護(hù)士進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容調(diào)查并分析結(jié)果。該調(diào)查問(wèn)卷在參考《臨床診療指南——腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》《成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南》《成人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理》等資料并結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐自行設(shè)計(jì)，經(jīng)過(guò)6名相關(guān)專(zhuān)家(其中2名護(hù)理專(zhuān)家、4名營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家，均為高級(jí)職稱，在相關(guān)領(lǐng)域擁有豐富的理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn))評(píng)估后確定問(wèn)卷最終內(nèi)容。問(wèn)卷總Cronbach’s α 系數(shù)為0.85，重測(cè)信度為0.87。問(wèn)卷內(nèi)容包括三部分。①一般資料：包括年齡、性別、職稱、工作年限、學(xué)歷、科室。②營(yíng)養(yǎng)知識(shí)方面：共計(jì)70題，總分100分，包括單選題55題，每題1分、多選題15題，每題3分。內(nèi)容涉及營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估、EN的管路途徑和應(yīng)用、EN制劑相關(guān)知識(shí)、EN操作的規(guī)范執(zhí)行，EN常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。③態(tài)度行為方面共計(jì)12題。其中態(tài)度方面6題，總分值30分，采用Likert5級(jí)評(píng)分法：①完全不贊同；②不贊同；③贊同；④比較贊同；⑤非常贊同。行為能力方面6題，總分值30分，采用Likert5級(jí)評(píng)分法：①?gòu)膩?lái)沒(méi)有；②很少；③有時(shí)；④經(jīng)常；⑤一直。問(wèn)卷得分率計(jì)算為實(shí)際得分/滿分。采用手機(jī)問(wèn)卷星方式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，匿名方式填寫(xiě)。67人均參與了調(diào)查，問(wèn)卷有效率100%。

1.2.3.2 比較培訓(xùn)前后小組護(hù)士EN相關(guān)健康教育及科研開(kāi)展 具體包括開(kāi)展EN相關(guān)專(zhuān)題教育、核心期刊發(fā)表相關(guān)論文、申報(bào)院校級(jí)以上相關(guān)課題、獲批國(guó)家相關(guān)專(zhuān)利、院品管圈交流獲獎(jiǎng)情況等。統(tǒng)計(jì)時(shí)間分別為2019年1月至12月及2020年1月至12月。

1.2.3.3 比較培訓(xùn)前后臨床護(hù)士EN操作規(guī)范執(zhí)行 采用自行設(shè)計(jì)的EN操作質(zhì)控表單，手機(jī)記錄檢查情況。具體時(shí)間為2019年12月和2021年1月。

1.2.3.4 比較培訓(xùn)前后臨床患者EN相關(guān)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率 相關(guān)并發(fā)癥為喂養(yǎng)管堵塞、機(jī)械性并發(fā)癥、腹脹、腹瀉、誤吸。采用電子病歷EN護(hù)理并發(fā)癥傳報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行傳報(bào)。統(tǒng)計(jì)時(shí)間分別為2019年11月至2020年1月及2021年1月至3月。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)性分布，利用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；不符合正態(tài)性分布的，利用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析；用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，用例數(shù)n以及百分比%表示。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

培訓(xùn)后小組護(hù)士EN知信行調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查得分明顯高于培訓(xùn)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見(jiàn)表1；培訓(xùn)后小組護(hù)士EN 相關(guān)專(zhuān)題健康教育及科研開(kāi)展情況明顯高于培訓(xùn)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見(jiàn)表2；培訓(xùn)后臨床護(hù)士EN執(zhí)行規(guī)范率明顯高于培訓(xùn)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見(jiàn)表3；培訓(xùn)后臨床患者EN相關(guān)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于培訓(xùn)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見(jiàn)表4。

表1 培訓(xùn)前后小組護(hù)士知信行問(wèn)卷調(diào)查得分比較

表2 培訓(xùn)前后小組護(hù)士相關(guān)宣教及科研開(kāi)展情況比較

表3 培訓(xùn)前后臨床護(hù)士EN規(guī)范執(zhí)行情況調(diào)查結(jié)果比較

表4 培訓(xùn)前后臨床患者EN相關(guān)護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生率比較

3 討 論

3.1 臨床護(hù)士EN知識(shí)亟待提高臨床護(hù)士作為EN支持治療的主要執(zhí)行者，全面掌握相關(guān)知識(shí)對(duì)確?；颊逧N的順利實(shí)施及降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。但國(guó)內(nèi)外諸多的研究結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)EN相關(guān)知識(shí)缺乏，對(duì)EN支持治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥重視不夠。本研究培訓(xùn)前相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，小組護(hù)士對(duì)EN理論認(rèn)知平均得分率僅為63.65%，態(tài)度信念平均得分率為77.07%，行為能力得分率為75.00%。調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)小組護(hù)士普遍存在以下問(wèn)題：意識(shí)到EN規(guī)范執(zhí)行對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要性，認(rèn)為有必要建立規(guī)范化流程和培訓(xùn)；但大部分護(hù)士EN理論知識(shí)掌握不佳，工作中只是被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，缺少對(duì)相關(guān)問(wèn)題的思考和主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)。因此，需要通過(guò)全面系統(tǒng)的培訓(xùn)加以提高，確保EN支持治療的順利實(shí)施。

3.2 采用知信行模式有效提高培訓(xùn)效果

3.2.1 有效提高小組護(hù)士對(duì)EN的認(rèn)知水平 知信行模式是一種行為干預(yù)模式，扎實(shí)的理論知識(shí)是基礎(chǔ)，行為改變是其最終目標(biāo)，而理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為行為需要外界的干預(yù)和自身態(tài)度的轉(zhuǎn)變。該培訓(xùn)模式有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)培訓(xùn)中重培訓(xùn)結(jié)果而忽略培訓(xùn)對(duì)象的內(nèi)心體驗(yàn)。此次培訓(xùn)依據(jù)問(wèn)卷調(diào)查中小組護(hù)士在EN知識(shí)方面存在的不足，結(jié)合臨床實(shí)際護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置針對(duì)性強(qiáng)。采用理論培訓(xùn)、工作坊討論、情景模擬演示等多種方法綜合實(shí)施，傳授理論知識(shí)的同時(shí)激發(fā)小組護(hù)士主動(dòng)參與到EN的護(hù)理管理中。采用工作坊個(gè)案討論的形式使護(hù)士由被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動(dòng)參與，并能夠及時(shí)在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，努力探討解決問(wèn)題的方法和措施。通過(guò)情景模擬演示進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)士對(duì)EN護(hù)理操作規(guī)范執(zhí)行重要性的認(rèn)知。培訓(xùn)后小組護(hù)士知信行問(wèn)卷調(diào)查認(rèn)知平均得分率提高至87.79%，態(tài)度信念平均得分率提高至85.83%；表明護(hù)士對(duì)EN的認(rèn)知水平有明顯提高。

3.2.2 有效提高小組護(hù)士健康教育能力和科研水平 小組護(hù)士在充分掌握EN相關(guān)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上能夠及時(shí)將所學(xué)的知識(shí)運(yùn)用于臨床，做好患者及家屬的健康教育，幫助其解決治療過(guò)程中存在的問(wèn)題，進(jìn)而及時(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，書(shū)寫(xiě)發(fā)表相關(guān)論文。培訓(xùn)中臨床個(gè)案討論方式的學(xué)習(xí)也讓小組護(hù)士們學(xué)會(huì)采用品管圈手法有效解決EN實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題。

3.2.3 有效提高臨床護(hù)士對(duì)EN操作的規(guī)范執(zhí)行 根據(jù)實(shí)際需求及時(shí)制定EN相關(guān)操作流程，拍攝EN相關(guān)操作視頻并對(duì)小組護(hù)士予以培訓(xùn)和考核。通過(guò)實(shí)施全院EN三級(jí)質(zhì)控檢查，及時(shí)了解規(guī)范執(zhí)行情況。對(duì)檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，做好質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，問(wèn)題集中的病區(qū)做好重點(diǎn)督導(dǎo)。培訓(xùn)后問(wèn)卷行為能力方面調(diào)查及臨床EN規(guī)范執(zhí)行情況調(diào)查結(jié)果顯示：臨床護(hù)士對(duì)EN執(zhí)行過(guò)程中定時(shí)沖洗管路，監(jiān)測(cè)胃殘余量，定時(shí)聽(tīng)診腸鳴音，嚴(yán)格無(wú)菌操作，床頭抬高30度以上等EN操作要點(diǎn)的實(shí)施均明顯提高。患者EN相關(guān)護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生率較培訓(xùn)前顯著降低。表明該模式培訓(xùn)有效提高全院臨床護(hù)士對(duì)EN操作的規(guī)范執(zhí)行，確?；颊逧N的有效實(shí)施。

3.3 培訓(xùn)中有待改進(jìn)的方面本次培訓(xùn)僅僅是針對(duì)護(hù)士群體實(shí)施，僅從護(hù)理的角度發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。而臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療工作的有效開(kāi)展更大程度上需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員之間的密切合作，包括及時(shí)篩選出需要營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)的人群、制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案、執(zhí)行規(guī)范化操作，及時(shí)預(yù)防解決營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，做好營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)及帶管出院患者的延續(xù)管理工作等。探討多學(xué)科合作提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況的干預(yù)模式將是接下來(lái)工作的重點(diǎn)內(nèi)容。