李聰慧,周子?jì)?畢藝瓊

(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科/國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,北京 100039)

產(chǎn)后抑郁(Postpartum depression，PPD)是指產(chǎn)婦在產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)的以情緒消極、自我評(píng)價(jià)降低、生活態(tài)度消沉為主要表現(xiàn)的心理障礙疾病。PPD 發(fā)病率較高，國(guó)外報(bào)道為 3.5%～33%，國(guó)內(nèi)為3.8%～16.7%[1]。產(chǎn)后抑郁是一種常見的產(chǎn)后疾病，可持續(xù)整個(gè)產(chǎn)褥期，程度嚴(yán)重不僅影響產(chǎn)婦健康，對(duì)嬰兒心智與身體發(fā)育也會(huì)產(chǎn)生消極影響， 對(duì)家庭和社會(huì)也會(huì)產(chǎn)生危害。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)取得一定進(jìn)展，但總體社會(huì)關(guān)注度并不高，甚至有人認(rèn)為產(chǎn)后抑郁為正常的產(chǎn)后調(diào)整問題。

1 中醫(yī)對(duì)產(chǎn)后抑郁的認(rèn)識(shí)

產(chǎn)后抑郁在中醫(yī)學(xué)中沒有專屬病名，屬于“郁癥”范疇。郁癥可以考證的起源是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀(jì)大論》論述風(fēng)火濕燥寒五氣郁發(fā)所致病癥的治療方法，認(rèn)為肝氣郁滯的時(shí)候，治療應(yīng)當(dāng)采用疏理肝氣的方法；火熱入血，損傷血絡(luò)的病癥，治療應(yīng)當(dāng)快速發(fā)散火熱；濕郁脾臟，脾氣阻塞的病癥，治療則應(yīng)當(dāng)祛除濕邪，消除或疏通脾氣；燥氣盛行，肺氣阻塞的病癥，治療應(yīng)當(dāng)宣泄或降泄肺氣[2]?！鹅`樞·又問篇》認(rèn)為心是五臟六腑的主宰，所以，悲傷、哀怨、愁苦、憂傷的情緒會(huì)牽動(dòng)心神，心神不安就會(huì)使五臟六腑都受影響?！督饏T要略·婦人雜癥脈證并治》認(rèn)為女性在懷孕的時(shí)候，常常悲傷哀痛，精神失常?！毒霸廊珪び舭Y》認(rèn)為七情程度過重，刺激過于持久，超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力時(shí)，會(huì)導(dǎo)致情志失調(diào)，尤其是悲憂惱怒最易致病。并創(chuàng)立柴胡疏肝散與心理治療療法，為后世治療郁癥開辟新思路。隋朝《諸病源候論》是最早記載產(chǎn)后抑郁病因的醫(yī)書。宋代《婦人大全良方》中較為全面地論述相關(guān)產(chǎn)后抑郁的病癥，如“產(chǎn)后癲狂、產(chǎn)后狂言譫語(yǔ)如有神靈、產(chǎn)后不語(yǔ)、產(chǎn)后乍見鬼神”。

2 產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)健康管理研究進(jìn)展

產(chǎn)后抑郁中醫(yī)健康管理方面文獻(xiàn)極少，在中國(guó)知網(wǎng)中只有三篇，其中兩篇是中醫(yī)參與的孕產(chǎn)婦健康管理效果，另一篇討論的是在管理過程中，協(xié)作的方法。唐樸勤和丁霞(2015)對(duì)婦幼保健院中醫(yī)管理組建立健康檔案,進(jìn)行孕前體質(zhì)辨識(shí),孕期及產(chǎn)后健康狀況評(píng)估,針對(duì)體質(zhì)類型和評(píng)估情況進(jìn)行起居調(diào)養(yǎng)、藥膳食療、情志調(diào)攝、動(dòng)靜養(yǎng)生等中醫(yī)指導(dǎo),并對(duì)相關(guān)指標(biāo)及執(zhí)行情況進(jìn)行記錄評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)孕婦孕期體重增長(zhǎng)異常率、先兆流產(chǎn)、妊娠貧血的發(fā)生率經(jīng)過中醫(yī)健康管理后明顯低于不做管理的孕產(chǎn)婦，得出對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)施全程個(gè)體化、針對(duì)性的中醫(yī)健康管理,加強(qiáng)認(rèn)知及時(shí)干預(yù),可有效控制并發(fā)癥的發(fā)生,提高母嬰生活質(zhì)量的結(jié)論。丁霞等(2013)則是對(duì)2349例孕產(chǎn)婦進(jìn)行中藥干預(yù)，發(fā)現(xiàn)其妊娠惡心嘔吐、妊娠便秘、妊娠貧血等改善率達(dá)85%以上,產(chǎn)后乳汁不足、惡露不盡、痔瘡便秘等改善率均在95%以上。顧晶菁等(2016)則是對(duì)建立孕產(chǎn)婦中醫(yī)健康管理協(xié)作組構(gòu)建的模式進(jìn)行闡述。

3 產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)健康管理干預(yù)

3.1 產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)治療《宋·太平惠民和劑局方》中描出逍遙散具有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾的功效，對(duì)緩解產(chǎn)后抑郁有一定作用。金元之前大多數(shù)醫(yī)家持有“產(chǎn)后多虛”的觀點(diǎn)，所以治療產(chǎn)后抑郁大多以“補(bǔ)益”為核心。元代朱丹溪指出：“產(chǎn)后當(dāng)大補(bǔ)氣血，即有雜病，從末治之；一切病多是血虛，皆不可發(fā)表?！敝撩髂┣宄跤嗅t(yī)家提出“祛瘀”亦是治療產(chǎn)后抑郁不可或缺的環(huán)節(jié)。隨著歷代醫(yī)家對(duì)產(chǎn)后抑郁的認(rèn)識(shí)逐漸加深，對(duì)產(chǎn)后抑郁從單純的“補(bǔ)虛”慢慢發(fā)展為“補(bǔ)虛”與“祛瘀”并重[3]。

現(xiàn)代醫(yī)家在繼承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上對(duì)產(chǎn)后抑郁的治療有了新的進(jìn)展。諸多醫(yī)家對(duì)產(chǎn)后抑郁的認(rèn)識(shí)更加多維度，而不是單一通過“滋補(bǔ)”來達(dá)到治療效果。

宋立群[4]在治療產(chǎn)后抑郁的過程中采用益氣養(yǎng)血，健脾疏肝，輔佐以益腎、祛瘀化濕的方法，補(bǔ)虛的同時(shí)也要祛邪，化濕的同時(shí)也要扶正，活血卻不消耗血，清熱而不傷胃。常用歸脾湯、 四逆散、逍遙散合甘麥大棗湯加減。王建生等[5]認(rèn)為產(chǎn)后抑郁的主要原因是由于情志不暢,肝氣郁滯,陰陽(yáng)失調(diào),雖然和心臟、肝膽都有關(guān)系，但是與肝膽關(guān)系更加密切，治療宜選用小柴胡湯合甘麥大棗湯加減。

另外還有許多醫(yī)家證實(shí)關(guān)于治療產(chǎn)后抑郁的一些卓有成效的藥理研究及中西藥 結(jié)合研究。喜多敏明證實(shí)加味逍遙散能夠有效應(yīng)對(duì)患者急躁、易怒、不安等情緒，但同時(shí)對(duì)長(zhǎng)期低沉、抑郁等情緒的見效較慢。王靜怡[6]對(duì)逍遙散作了抗焦慮和抗抑郁的藥理研究，發(fā)現(xiàn)其具有抗抑郁作用，另外，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散加味可選擇性地作用于中樞兒茶酚胺能神經(jīng)系統(tǒng)，并具有溫和的雌激素樣活性，而雌激素又可治療產(chǎn)后抑郁[7]。

3.2 產(chǎn)后抑郁的心理干預(yù)產(chǎn)后抑郁癥的病因多樣，但一般來講是由多個(gè)因素引起的，而這些因素也因人而 異，其中包括基因遺傳；長(zhǎng)期睡眠不足及疲勞；疝氣；照顧嬰兒時(shí)無從下手；體內(nèi)激 素失調(diào)；媽媽或嬰兒的藥物副作用；自責(zé)心理；產(chǎn)后抑郁病史或其他疾病史；家人或 朋友關(guān)懷缺失及孤獨(dú)癥等。所以，合適的心理疏導(dǎo)對(duì)緩解病情有重要的作用。

楊謹(jǐn)?shù)葢?yīng)用認(rèn)知療法對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行SCL-90自評(píng)量表測(cè)評(píng)，對(duì)測(cè)試結(jié)果有抑郁傾向的產(chǎn)婦進(jìn)行心理干預(yù)，結(jié)果顯示認(rèn)知療法對(duì)于治療妊娠期抑郁癥，短期內(nèi)效果顯著。同時(shí)，鄒文霞等用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)和相關(guān)危險(xiǎn)因素在妊娠期各個(gè)階段進(jìn)行全程干預(yù)和篩查顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的評(píng)分顯著低于對(duì)照組和試驗(yàn)組干預(yù)前，也證實(shí)認(rèn)知療法在妊娠期各個(gè)階段的干預(yù)能夠改善孕婦產(chǎn)后抑郁的癥狀和提高其心理、生理和社會(huì)方面的生存質(zhì)量。湯月芬等研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦的丈夫接受心理干預(yù)可以幫助干預(yù)依從性好的孕婦預(yù)防產(chǎn)后的焦慮情緒。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中常用的心理療法包括情志相勝療法、移精變氣療法、順情隨緣療法、言語(yǔ)開導(dǎo)療法、暗示療法等。清代葉天士尤其重視心理療法，提出移情易性來輔助治療“七情之郁”。汪成書等[8]通過以心理治療理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用中醫(yī)五行音樂療法來治療產(chǎn)后抑郁癥，研究結(jié)果顯示可明顯降低抑郁相關(guān)因子，改善患者抑郁程度，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)， 提高患者生活質(zhì)量。

管利文等應(yīng)用中醫(yī)“七情理論”護(hù)理干預(yù)，對(duì)經(jīng)愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表測(cè)評(píng)后有抑郁傾向的患者進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，與患者充分有效溝通、交流，根據(jù)五行相克理論，用一種情緒調(diào)節(jié)另一種情緒，四周為一個(gè)療程，一個(gè)療程后，治療組的漢密爾頓抑郁量表積分與對(duì)照組相比，有顯著降低。

雖然心理干預(yù)在醫(yī)學(xué)界應(yīng)用還不太普遍，但產(chǎn)婦由于哺乳期的原因，難以采用服用藥物等可能影響嬰兒的治療手段。故而，心理干預(yù)在治療產(chǎn)后抑郁的臨床實(shí)踐中是最常見的一種方法。研究表明，心理干預(yù)和輔助藥物療法效果相似，而不管是患者還是醫(yī)生都更多地傾向于選擇心理干預(yù)。

3.3 加強(qiáng)與產(chǎn)后抑郁患者的溝通古代的祝由，就屬于溝通方法之一。祝，是告訴的意思；由，是疾病的由來?？梢姡怨乓詠?，言語(yǔ)開導(dǎo)與溝通聆聽便受到重視。

中醫(yī)認(rèn)為，情緒方面的病癥，應(yīng)當(dāng)采用情緒來治療，針?biāo)庍_(dá)不到效果。其中勝與解的關(guān)系是:情志互通,主張以恬靜快樂為根本來調(diào)節(jié)人的精神,這是以情治情的一種方法?！皟?nèi)經(jīng)”上面也有記載。悲勝怒，恐勝喜，怒勝思，喜勝優(yōu)，思勝怒，根據(jù)五行相克理論，人的情志活動(dòng)之間亦存在相互制約關(guān)系。醫(yī)者利用這種關(guān)系，通過采用言行手段，故意激起患者某種情志變化，從而克服另一種病態(tài)情志的治療方法，亦稱情志相勝，又或以情勝情[9]。

《大醫(yī)精誠(chéng)》中提到“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍蚩，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想?！币簿褪钦f，醫(yī)生要無欲念，無希求，首先表現(xiàn)出的是慈悲同情之心，不管貴賤貧富，老幼美丑，是仇人還是親人，漢族還是少數(shù)民族，愚笨還是聰明，都當(dāng)成自己的至親來看待。傳統(tǒng)的中醫(yī)看病之前，常常默默謹(jǐn)記行為準(zhǔn)則，以儒家思想中正平和、和善的心態(tài)面對(duì)病患。在診療過程中，應(yīng)當(dāng)保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、誠(chéng)懇、同情的態(tài)度，與患者進(jìn)行深入良好的心理溝通，多使用鼓勵(lì)以及勸導(dǎo)的語(yǔ)言，時(shí)刻注意換位思考，取得患者的信任和依賴，講究講話技巧與方式，曉之以理，動(dòng)之以情，對(duì)患者進(jìn)行心理上的撫慰與開導(dǎo)，幫助患者體會(huì)到自己的個(gè)人價(jià)值與社會(huì)價(jià)值，感受到身邊醫(yī)生和家人朋友對(duì)她的關(guān)心和幫助，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病、回歸生活的信心及勇氣。

中醫(yī)講求中正平和，陰平陽(yáng)秘，講求取法自然，天人相應(yīng)，而大自然最大的法則就是和諧。作為中醫(yī)，要用和諧的心態(tài)和信念來引導(dǎo)患者達(dá)到心身和諧，由內(nèi)而外改善患者的心理狀態(tài)及軀體癥狀，是當(dāng)代中醫(yī)的基本功之一。

飛速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)使產(chǎn)后抑郁的治療手段在不斷進(jìn)步，公眾對(duì)于產(chǎn)后抑郁的認(rèn) 識(shí)也不斷加深，臨床醫(yī)生、研究學(xué)者以及提倡者對(duì)女性健康的宣傳指導(dǎo)也讓人們見證 并參與到這場(chǎng)重要的進(jìn)步當(dāng)中，但即使如此，在所生活的社區(qū)以及更大的社會(huì)中， 承受產(chǎn)后困擾的女性還是沒有得到救助和改善，還有人將產(chǎn)后抑郁當(dāng)作是人格缺陷，甚至有一些醫(yī)生將產(chǎn)后抑郁誤診為正常的產(chǎn)后調(diào)整問題，這些都需要更加 深刻有價(jià)值的研究和療法，從根源上改善女性健康問題。