錢明平，彭 程，滕宏飛，胡龍軍，張 戟*

(1.上海市第十人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，上海 200072；2.靜安區(qū)衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政科，上海 200070)

上海市三級綜合醫(yī)院與康復(fù)療養(yǎng)機構(gòu)間已經(jīng)初步建立康復(fù)患者的轉(zhuǎn)診機制，提供分級康復(fù)服務(wù)，減少疾病致殘對家庭和社會的負擔(dān)，但存在康復(fù)資源分布不平衡和分級康復(fù)落實不到位情況，影響患者康復(fù)療效。本文通過調(diào)研上海市三級綜合醫(yī)院與康復(fù)療養(yǎng)機構(gòu)間康復(fù)患者轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀，總結(jié)經(jīng)驗和不足，提出對策建議，推進實現(xiàn)健康中國。

1 康復(fù)和轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀

1.1 國外康復(fù)患者轉(zhuǎn)診部分發(fā)達國家大力發(fā)展康復(fù)療養(yǎng)服務(wù)，社保部門按基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)人口數(shù)，將醫(yī)保資金分配給社區(qū)，由社區(qū)主導(dǎo)安排患者在大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)間就診，在減少傷殘發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療費用、降低社會負擔(dān)等方面，經(jīng)濟和社會效益明顯[1-2]。美國現(xiàn)有心臟康復(fù)體系包括社區(qū)健身機構(gòu)、社區(qū)和大型醫(yī)院分級康復(fù)模式，在減殘、減負方面獲得成功[3]。

1.2 中國康復(fù)患者轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀我國現(xiàn)有8 300萬殘疾患者，其中肢體殘疾人口超過2 400萬，每年約新增200萬腦卒中患者，到2030年，腦卒中患者將超過3 000萬，殘障人口迅速增長，大量的失能者和殘障患者需要全流程康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

通過落實分級診療、暢通轉(zhuǎn)診和急慢病分治，提高醫(yī)療資源的利用效率?？祻?fù)醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)基本形成，但三級綜合醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診并不理想，存在“醫(yī)療頂端優(yōu)勢”現(xiàn)象。

1.3 上海市康復(fù)患者轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀

1.3.1 康復(fù)醫(yī)療事業(yè)快速發(fā)展 2019年上海發(fā)布《關(guān)于推進健康上海行動的實施意見》，要求合理配置康復(fù)資源，建立三級醫(yī)院與康復(fù)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診機制，推進社區(qū)康復(fù)，開展全人群、全生命周期的殘疾預(yù)防，落實殘疾預(yù)防和治療行動計劃。

1.3.2 康復(fù)醫(yī)療人才和學(xué)科快速發(fā)展 上海市有3所院校開設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)博士或碩士授予點，5所院校開設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)，康復(fù)醫(yī)師培養(yǎng)已納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。建立康復(fù)治療質(zhì)控管理體系，加強岳陽醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)國家臨床重點?？平ㄔO(shè)，神經(jīng)康復(fù)等康復(fù)醫(yī)學(xué)重點學(xué)科得到發(fā)展，康復(fù)醫(yī)學(xué)先進適宜技術(shù)項目得到推廣，科技創(chuàng)新能力不斷提高。

1.3.3 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體等方便轉(zhuǎn)診 上海規(guī)劃實施58個醫(yī)療服務(wù)圈和55個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，三級醫(yī)院引領(lǐng)二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參加醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)療中心建設(shè)，康復(fù)護理、社會辦醫(yī)機構(gòu)等參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能級?！靶氯A-崇明”、“華東-靜安”等多個三級醫(yī)院-區(qū)衛(wèi)健委醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得重要成果，形成基層首診、上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診的分級康復(fù)醫(yī)療模式，醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)療服務(wù)圈為康復(fù)學(xué)科的合作提供載體。

根據(jù)國家《建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點工作方案》，上海市在靜安、徐匯、寶山和松江四個區(qū)開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點工作，建立康復(fù)患者在三級醫(yī)院和康復(fù)?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間的雙向轉(zhuǎn)診、分級康復(fù)醫(yī)療機制。華山醫(yī)院永和分院和上海市楊浦區(qū)老年醫(yī)院等6家二級綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，“華東醫(yī)院—靜安區(qū)康復(fù)醫(yī)療聯(lián)合體”的“政府領(lǐng)導(dǎo)、部門配合、醫(yī)療機構(gòu)主體參與、實施行業(yè)管理”康復(fù)醫(yī)療服務(wù)管理體制初步形成，解決患者康復(fù)難的問題。

2 康復(fù)轉(zhuǎn)診存在問題

2.1 康復(fù)醫(yī)療資源不足現(xiàn)有三級醫(yī)院康復(fù)場地小、床位少，康復(fù)專科醫(yī)院數(shù)量不足，二、三級醫(yī)院和1/3以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)有康復(fù)科，但人才培養(yǎng)機制不夠完善，醫(yī)療服務(wù)補償機制欠合理、康復(fù)服務(wù)周期較長、醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值不突出，導(dǎo)致康復(fù)人員數(shù)量不足，結(jié)構(gòu)不夠合理，服務(wù)能力有限。中醫(yī)康復(fù)在部分醫(yī)院為二級科室，缺乏獨立自主性，加之人才和績效分配影響，運動療法、理療等現(xiàn)代康復(fù)治療項目開展較少。

2.2 康復(fù)轉(zhuǎn)診機制需要完善三級醫(yī)院醫(yī)療資源集中，康復(fù)任務(wù)較重，大醫(yī)院出于自身利益考慮，不希望康復(fù)患者向外轉(zhuǎn)出，康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量不足，水平參差不齊，患者對綜合醫(yī)院的品牌技術(shù)依賴度較高，對康復(fù)?？漆t(yī)院和基層醫(yī)院的康復(fù)技術(shù)水平心存疑慮，很多患者直接從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)往社區(qū)，二級機構(gòu)康復(fù)功能得不到有效發(fā)揮。

國家衛(wèi)生健康委在2013年公布《腦卒中等8個常見病種(手術(shù))康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診標準(試行)》，明確不同康復(fù)病種雙向轉(zhuǎn)診標準，由于激勵約束和考核機制政策缺乏，缺乏明確的轉(zhuǎn)診程序以及醫(yī)保等保障措施的支持，造成轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難，使患者得不到早期康復(fù)干預(yù)，導(dǎo)致康復(fù)治療不足，影響功能恢復(fù)效果。

2.3 康復(fù)醫(yī)療服務(wù)社會認識需要加強社會對臨床治療與康復(fù)治療結(jié)合的重要性認識不足，部分醫(yī)務(wù)人員和患者忽視早期康復(fù)甚至術(shù)后康復(fù)的重要性，患者術(shù)后或度過急性期，醫(yī)生不對后續(xù)康復(fù)進行建議，患方也缺乏康復(fù)意識，產(chǎn)生“重治療、輕康復(fù)”現(xiàn)象，嚴重影響患者康復(fù)效果。

3 建議和對策

發(fā)達國家為康復(fù)患者全流程診療提供參考，社會制度、醫(yī)療保障體系不同，但發(fā)展社會康復(fù)體系目標一致，中國特色的社會主義制度提供制度保障，上海作為中國各項事業(yè)發(fā)展的排頭兵，在康復(fù)患者的轉(zhuǎn)診方面總結(jié)豐富的經(jīng)驗，通過完善制度、考核和信息化建設(shè)等，提高康復(fù)轉(zhuǎn)診效率，助力實現(xiàn)健康中國。

3.1 增加康復(fù)醫(yī)療資源供給

3.1.1 政府主導(dǎo) 多元發(fā)展 政府主導(dǎo)，明確康復(fù)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展方向和目標，將康復(fù)醫(yī)療事業(yè)系統(tǒng)化發(fā)展納入到醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。統(tǒng)籌康復(fù)醫(yī)療資源配置，鼓勵優(yōu)質(zhì)社會資本多形式、多渠道進入康復(fù)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵三級醫(yī)院和社會資本采用共同合作的形式建設(shè)康復(fù)?？漆t(yī)院，構(gòu)建不同所有制醫(yī)療機構(gòu)競爭合作的氛圍，鼓勵康復(fù)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

鼓勵高等院校設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)，擴大招生規(guī)模。完善康復(fù)理論與實踐課程體系，開設(shè)物理治療學(xué)、作業(yè)治療學(xué)等專業(yè)，編制適宜三級康復(fù)的培訓(xùn)教材與操作指南。緊跟科技進步，注重與臨床學(xué)科、生物醫(yī)學(xué)工程和信息技術(shù)結(jié)合，提升康復(fù)技術(shù)水平。

3.1.2 完善醫(yī)保、物價配套 加強考核 調(diào)整康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的收費標準，能夠真實反映康復(fù)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值，通過完善醫(yī)保支付方式和政策，促進患者在綜合醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院合理分流，促進雙向轉(zhuǎn)診。建立綜合醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的利益平衡機制，增加醫(yī)保延伸支付的范圍和額度，鼓勵患者盡早轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院，合理利用區(qū)域康復(fù)資源，緩解大醫(yī)院住院壓力，同時減少患者負擔(dān)。

考核三級醫(yī)院康復(fù)學(xué)科輻射帶動、資源下沉、基層康復(fù)服務(wù)能力提升等因素，重點考核康復(fù)患者雙向轉(zhuǎn)診落實情況。加強對考核結(jié)果的科學(xué)利用，將考核結(jié)果與評優(yōu)評先和人事任免等掛鉤，作為醫(yī)院管理考核和醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、績效分配等的重要依據(jù)，讓醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極參與到康復(fù)醫(yī)聯(lián)體工作中。

3.1.3 加強康復(fù)醫(yī)師培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè) 重視康復(fù)醫(yī)學(xué)教育，開展各種形式的康復(fù)醫(yī)務(wù)人員上崗培訓(xùn)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科及亞?？频南到y(tǒng)培訓(xùn)，加大繼續(xù)教育力度，加強培訓(xùn)基地建設(shè)，持續(xù)開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，發(fā)揮中醫(yī)康復(fù)優(yōu)勢，擴大康復(fù)從業(yè)人員隊伍，落實多點執(zhí)業(yè)，提升核心康復(fù)技術(shù)水平。

發(fā)揮三級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的支撐作用，加強康復(fù)臨床重點?？平ㄔO(shè)，建立為患者提供早期、專業(yè)的康復(fù)診療服務(wù)的康復(fù)醫(yī)療場所，完善設(shè)備設(shè)施、人員調(diào)配和工作制度，發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)診療新技術(shù)，制訂行業(yè)技術(shù)規(guī)范[4]。建立以康復(fù)醫(yī)師為主導(dǎo)的康復(fù)診斷評估機制，鼓勵以三級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科為紐帶組建或聯(lián)合康復(fù)?？漆t(yī)療機構(gòu)協(xié)同發(fā)展。

結(jié)合具體康復(fù)醫(yī)療服務(wù)實際需求，根據(jù)全市康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)資源的分布，在有條件的專科康復(fù)醫(yī)院和市級醫(yī)學(xué)中心的康復(fù)科基礎(chǔ)上，完善轉(zhuǎn)診體系建設(shè)，建立數(shù)家集康復(fù)醫(yī)療服務(wù)、科研與教學(xué)一體的康復(fù)醫(yī)學(xué)全流程示范平臺，形成示范化基地、康復(fù)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)基地、康復(fù)適宜技術(shù)輸出基地和康復(fù)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)科孵化基地。

3.2 完善康復(fù)轉(zhuǎn)診機制

3.2.1 推進醫(yī)聯(lián)體和學(xué)科聯(lián)盟建設(shè) 建設(shè)智慧康復(fù)體系 三級綜合醫(yī)院整合康復(fù)?？漆t(yī)療機構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院康復(fù)資源，建立醫(yī)聯(lián)體和學(xué)科聯(lián)盟，完善內(nèi)部分工協(xié)作機制，推動雙向轉(zhuǎn)診[5]。市區(qū)兩級政府落實建設(shè)主體責(zé)任，加大資源投入，合理布局規(guī)劃區(qū)域性醫(yī)療中心建設(shè)，三級醫(yī)院要通過醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)康復(fù)醫(yī)療資源下沉，將康復(fù)?？平ㄔO(shè)向基層延伸，提升康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的能級。

加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)+建設(shè)，打造智慧醫(yī)療升級版，實現(xiàn)醫(yī)療康復(fù)服務(wù)資源信息公開，方便網(wǎng)上轉(zhuǎn)診和跨醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診。支持各級醫(yī)療機構(gòu)在確保醫(yī)療質(zhì)量和信息安全的前提下，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為患者在線提供部分康復(fù)服務(wù)、隨訪管理和遠程指導(dǎo)，實現(xiàn)患者居家康復(fù)。

3.2.2 規(guī)范康復(fù)醫(yī)療分級診療服務(wù) 以國家2013年《腦卒中等8個常見病種(手術(shù))康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診標準(試行)》為依據(jù)，以神經(jīng)康復(fù)和骨科康復(fù)等康復(fù)學(xué)科為重點，逐步建立不同病種的康復(fù)干預(yù)流程指南和臨床路徑，制訂上?？祻?fù)病種轉(zhuǎn)診標準，為康復(fù)醫(yī)療整合形成順暢統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診體系奠定基礎(chǔ)。

明確不同類別和層級康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療定位，實現(xiàn)分階段和分層級康復(fù)理念，構(gòu)建結(jié)構(gòu)完整、分工明確的疾病治療、治療后康復(fù)的康復(fù)服務(wù)體系，三級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主要承擔(dān)早期和急性期功能障礙者的康復(fù)治療，?？瓶祻?fù)醫(yī)院承擔(dān)中后期康復(fù)，基層社區(qū)負責(zé)康復(fù)患者回歸社會和家庭以后的維持性訓(xùn)練。

3.2.3 加強社區(qū)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè) 推進家庭康復(fù) 加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)，提高科室建設(shè)、設(shè)備配置水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過改建、新建等方式，改善服務(wù)環(huán)境，建立標準化的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)平臺，加強康復(fù)人員隊伍建設(shè)和培養(yǎng)。制定社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的目錄，做好適宜康復(fù)技術(shù)的遴選與推廣，建立并推廣上門康復(fù)醫(yī)療服務(wù)[6-7]。

對康復(fù)功能進行充分評定，精準界定康復(fù)和護理的不同階段，建立康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)與護理照護機構(gòu)間的轉(zhuǎn)診機制，探索開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的延伸康復(fù)服務(wù)，包括養(yǎng)老機構(gòu)和居家照護的患者。

3.3 提高全社會康復(fù)意識多種形式宣傳康復(fù)服務(wù)的重要性，樹立“大康復(fù)”理念，豐富康復(fù)內(nèi)涵，深化全社會的康復(fù)意識，認識到康復(fù)的醫(yī)療和社會雙重屬性，構(gòu)建支持康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的氛圍，讓全社會認識到康復(fù)服務(wù)將成為整個醫(yī)療服務(wù)體系中不可或缺的后續(xù)環(huán)節(jié)，早期規(guī)范康復(fù)可以減殘、治殘，利國利民。