王 君,丁 陶,戴志鑫,王露堯,吳 強,劉 源

(1. 海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室,上海 200433；2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系,上海 200433)

國家“十四五”規(guī)劃提出，要全面推進健康中國建設(shè)，堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，改善我國不平衡不充分的醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀。我國研究型醫(yī)院建設(shè)將面臨新的機遇和政策環(huán)境，進一步梳理研究型醫(yī)院建設(shè)過程中存在的問題與困難并提出相關(guān)的建議，對于新時期研究型醫(yī)院建設(shè)具有重要意義。

1 現(xiàn)實背景

1.1 研究型醫(yī)院的理論背景研究型醫(yī)院的理論旨在促進臨床型醫(yī)院向研究型醫(yī)院發(fā)展，從低水平的橫向式發(fā)展，向高層次的立體式發(fā)展，其中轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是研究型醫(yī)院的實質(zhì)。許多大型醫(yī)院以研究型醫(yī)院為目標，加大醫(yī)院的科研投入，但是實踐中忽略人才和經(jīng)費的邊際效應(yīng)。醫(yī)院的科研人員主要依靠臨床的醫(yī)務(wù)人員，單一地增大科研力度，只會讓醫(yī)務(wù)人員承擔更多醫(yī)療以外的壓力，壓縮臨床的精力與經(jīng)費，科研的產(chǎn)出與預(yù)期也有一定的差距。研究型醫(yī)院的建設(shè)內(nèi)涵是從“看病難”到“看難病”的轉(zhuǎn)化[1]。通過臨床實踐和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的結(jié)合，不斷突破醫(yī)療瓶頸，治愈更多的疑難疾病。

1.2 我國醫(yī)療服務(wù)建設(shè)現(xiàn)狀我國已步入人口老齡化社會階段，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求快速增長，在醫(yī)療服務(wù)及體系建設(shè)上還存在一定的問題。一是人民群眾對健康服務(wù)的需求無限性和醫(yī)療資源和服務(wù)提供的有限性的矛盾，我國醫(yī)療水平尚不能滿足人民群眾對健康服務(wù)的需求。根據(jù)世衛(wèi)組織公布的數(shù)據(jù)顯示，2020年中國新發(fā)癌癥病例457萬例，死亡病例300萬例，并呈上升趨勢[2]；藥物的不良反應(yīng)、藥物禁忌不明確等亟待研究；風濕類疾病只能進行控制卻并未徹底治愈；阿茲海默癥依然未了解其發(fā)病機理，危害人類生命安全。二是醫(yī)療資源分布不平衡，中西部地區(qū)的醫(yī)療資源水平低，東南部沿海地區(qū)的醫(yī)療資源集中，但是內(nèi)部仍然存在區(qū)域不公平性。根據(jù)國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[3],2019年，我國每萬人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為73人，每萬人擁有城市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)111人，每萬人擁有農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為50人。珠三角地區(qū)內(nèi)部衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)逐年上升[4]。三是我國分級診療制度仍在建設(shè)階段，并沒有形成合理的就診格局，患者仍集中在三甲公立醫(yī)院，主要原因是基層的醫(yī)療機構(gòu)無法提供相應(yīng)的診療和健康服務(wù)。四是我國的醫(yī)療科研在國際上的競爭力不足，高精尖的醫(yī)療器械和頂尖的科研人才與國際頂尖水平還有差距。這些問題都是研究型醫(yī)院建設(shè)面臨的重要現(xiàn)實問題，對研究型醫(yī)院的發(fā)展具有重要影響。

2 存在的問題

2.1 研究型醫(yī)院概念還不夠明晰雖然“研究型醫(yī)院”公開提出的時間較早，但其與“創(chuàng)新型醫(yī)院”、“學(xué)習(xí)型醫(yī)院”、“學(xué)院型醫(yī)院”等概念界定不明確，后期理論建設(shè)完善較為薄弱，與其他類型醫(yī)院概念存在一定的重合和類似。國外對于研究型醫(yī)院的研究報道不多，也沒有明確的概念和特征界定，通常是將臨床和科研兼優(yōu)的頂尖醫(yī)院劃分為研究型醫(yī)院。衡量研究型醫(yī)院的標準和原則等相關(guān)理論并不完善，一般將提高臨床診療水平、促進轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)發(fā)展、催生高水平人才和成果的大型醫(yī)院作為研究型醫(yī)院發(fā)展的基本特征，但是評價標準并不明確和具體，存在概念不清、界限不明的情況，給研究型醫(yī)院建設(shè)造成一定的困難。

2.2 研究型醫(yī)院建設(shè)路徑不完善國外研究型醫(yī)院的代表約翰·霍普金斯醫(yī)院以大學(xué)為依托，融合科研、教學(xué)和治療，并處于美國醫(yī)療行業(yè)的前列；美國麻省總醫(yī)院是美國哈佛醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院，擁有世界級的醫(yī)療力量和強大的研究實力，是美國開展臨床試驗項目最多的醫(yī)院。波士頓的長木醫(yī)療區(qū)匯聚19家醫(yī)療和學(xué)術(shù)機構(gòu)，引領(lǐng)醫(yī)院向研究型醫(yī)院發(fā)展。與此同時，我國綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)院、研究所及醫(yī)院不斷聯(lián)合組建轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究機構(gòu)，例如上海交通大學(xué)與阿斯利康公司建立創(chuàng)新中心，展開基因的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究；復(fù)旦大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究院依托附屬醫(yī)院，成立出生缺陷研究中心；中南大學(xué)湘雅轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心引領(lǐng)基礎(chǔ)研究向醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化。不同醫(yī)院對研究型醫(yī)院建設(shè)都立足于本院實際探索，有的大學(xué)和附屬醫(yī)院合作進行轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，有的與大型藥企達成合作意向進行研究。但是向研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展，實現(xiàn)研究型醫(yī)院的建設(shè)路徑并沒有統(tǒng)一的標準。一方面，研究型醫(yī)院建設(shè)投入不足，僅是醫(yī)院內(nèi)部進行改革，難以結(jié)合國家政策和現(xiàn)有的其他醫(yī)療資源進行建設(shè)；另一方面，研究型醫(yī)院定義和標準沒有統(tǒng)一，醫(yī)院在轉(zhuǎn)型時目標不明確，導(dǎo)致研究型醫(yī)院建設(shè)路徑難以完善。

2.3 公立醫(yī)院改革存在困難公立醫(yī)院應(yīng)不以盈利為目的，為全民提供基本醫(yī)療服務(wù)。但當前，我國醫(yī)院主要通過收入補償醫(yī)療支出，導(dǎo)致醫(yī)院自身利益與其公益性相悖。根據(jù)國家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)[5]，截至2020年10月底，我國公立醫(yī)院1.2萬個，民營醫(yī)院2.3萬個。公立醫(yī)院總診療人次達22.4億人次，民營醫(yī)院4.2億人次。三級醫(yī)院病床使用率為79.5%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為43.4%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為52.1%。雖然公立醫(yī)院數(shù)量約為民營醫(yī)院的一半，但是接診人次卻超過民營醫(yī)院的五倍。而與基層醫(yī)療機構(gòu)相比，大型醫(yī)院的病床使用率高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。公立醫(yī)院擁有大量的醫(yī)療資源，虹吸效應(yīng)不斷加強，導(dǎo)致我國基層醫(yī)療機構(gòu)“無病可看”的情況加重，分級診療推進更加緩慢。此外，我國公立醫(yī)院發(fā)展模式和目標存在一定的偏離，公立醫(yī)院發(fā)展盲目無序擴張，注重硬件設(shè)備、院區(qū)面積等指標而忽略醫(yī)療技術(shù)、科研創(chuàng)新和人才培養(yǎng)的軟實力發(fā)展。研究型醫(yī)院的建設(shè)不能簡單地增加科研與教育的比重，應(yīng)該與分級診療結(jié)合，激活基層醫(yī)療機構(gòu)的活力，讓普通門診和住院患者下沉到基層醫(yī)院，才能促進公立醫(yī)院向研究型醫(yī)院成功轉(zhuǎn)型。

2.4 醫(yī)教研相關(guān)資源分配不合理醫(yī)院的科研工作等任務(wù)主要由科室醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)和教學(xué)任務(wù)完成后進行。醫(yī)生主要職責和任務(wù)是救治患者，難以有更多的精力和時間投入到科研。因此，醫(yī)院的科研能力進一步被削弱。但由于科研項目申報、論文發(fā)表和職稱評審、收入掛鉤，醫(yī)務(wù)人員從事科研更多的是一種“不得不做”的心理，處于一種被動狀態(tài)，沒有內(nèi)生動力主動積極做科研。這與客觀上臨床教學(xué)工作壓力大，科研資源分配少也有關(guān)系。人才是研究型醫(yī)院建設(shè)的重要組成部分，既關(guān)系到研究型醫(yī)院教育培養(yǎng)也關(guān)系到科研的產(chǎn)出能力，建設(shè)一支高水平有科研積極性的人才隊伍是研究型醫(yī)院建設(shè)的重要任務(wù)。

2.5 中醫(yī)藥相關(guān)研究不足國家中醫(yī)藥管理局發(fā)文要求，中西醫(yī)并重發(fā)展。但除中醫(yī)醫(yī)院以外，公立醫(yī)院對中醫(yī)科室的發(fā)展并不重視，科研水平較低，醫(yī)療服務(wù)主要在保健、康復(fù)等輔助保健治療上。一些社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機構(gòu)提供的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)層次低、質(zhì)量良莠不齊，中醫(yī)的科研投入更少。公立醫(yī)院向研究型醫(yī)院發(fā)展時，中醫(yī)藥相關(guān)研究相對不足，尤其是中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的革新、中醫(yī)醫(yī)療設(shè)備的創(chuàng)新。中醫(yī)藥的發(fā)展一直處于劣勢，如果通過研究型醫(yī)院建設(shè)一批頂尖研究型中醫(yī)院將大力提高中醫(yī)藥的臨床使用率，并有利于中醫(yī)藥的發(fā)展。

2.6 醫(yī)院業(yè)務(wù)管理相關(guān)機制缺失2015年，國務(wù)院發(fā)布《公立醫(yī)院改革指導(dǎo)意見》，要求破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，除中藥飲片外取消藥品加成。但經(jīng)過實踐發(fā)現(xiàn)，單一地降低藥品收入并不能解決醫(yī)療費用高的問題。首先，公立醫(yī)院改革重點在于醫(yī)療服務(wù)方面，對于科研改革并不重視。其次，將科研成果轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟效益盈利與公立醫(yī)院公益性相悖。因此，雖然公立醫(yī)院向研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型有利于醫(yī)院發(fā)展，但管理機制的缺失導(dǎo)致科研收益低、成果轉(zhuǎn)化難等問題。管理機制的缺失還體現(xiàn)在醫(yī)院財務(wù)、法務(wù)、成果署名、科研費用使用等方面。隨著國家醫(yī)學(xué)中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心(含綜合和?？?的建設(shè)，公立醫(yī)院向研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型勢必要與其他研究機構(gòu)或衛(wèi)生機構(gòu)合作，合作過程中產(chǎn)生的法律關(guān)系、費用使用、勞務(wù)合作等方面都需要相關(guān)管理層次的配套措施進行風險規(guī)避。這在醫(yī)院內(nèi)部無法完成，需要國家和政府制定相關(guān)的法律和條例進行規(guī)范。

3 主要對策

3.1 加強頂層設(shè)計和建設(shè)路徑構(gòu)建研究型醫(yī)院建設(shè)依托分級診療和公立醫(yī)院改革，從國家、區(qū)域、醫(yī)院和基層醫(yī)療不同層面進行機制構(gòu)建。特別是頂層設(shè)計，從上至下制定和完善目標和方向。明確研究型醫(yī)院的內(nèi)涵、發(fā)展目標以及建設(shè)路徑。根據(jù)國內(nèi)外研究型醫(yī)院建設(shè)經(jīng)驗，可依托高層次大學(xué)建設(shè)研究型醫(yī)院，例如約翰·霍普金斯醫(yī)院和美國麻省總醫(yī)院，利用大學(xué)的科研成果和人才培養(yǎng)進行臨床治療和科研產(chǎn)出；沒有大學(xué)依托的醫(yī)院，例如梅奧診所，自身設(shè)立醫(yī)學(xué)院，研究生畢業(yè)后可選擇繼續(xù)做住院醫(yī)師；部分醫(yī)院作為醫(yī)療集團，建立醫(yī)療聚集區(qū)，共享醫(yī)療資源和科研成果，增強醫(yī)院間的交流，例如長木醫(yī)療區(qū)模式。研究型醫(yī)院注重醫(yī)療、教學(xué)和科研并重發(fā)展，應(yīng)該從這三方面分別進行目標設(shè)置，便于醫(yī)院執(zhí)行與考核。加快研究型醫(yī)院納入標準的建立，選取不同綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院進行研究型醫(yī)院的試點工作，使研究型醫(yī)院的建設(shè)規(guī)?；⑾到y(tǒng)化，并對醫(yī)院轉(zhuǎn)型所面臨的困難進行梳理，設(shè)置目標細則，構(gòu)建科學(xué)評價體系，逐步完成研究型醫(yī)院從理論到實踐的發(fā)展，形成明確的建設(shè)路徑，避免長期處于定性研究和個例研究為主的局面。

3.2 加快醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)2017年4月26日，國務(wù)院辦公廳頒發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[6]，明確要求基層服務(wù)能力進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體結(jié)構(gòu)有利于緩解三級醫(yī)院的醫(yī)療壓力，從而促進醫(yī)院向科研和醫(yī)療并重發(fā)展的模式轉(zhuǎn)變。單一地強調(diào)公立醫(yī)院注重科研，忽視公立醫(yī)院的醫(yī)療壓力，難以解決公立醫(yī)院向研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型。只有將公立醫(yī)院向研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型過程中釋放出的醫(yī)療壓力通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的建設(shè)進行分擔，才能促進研究型醫(yī)院快速轉(zhuǎn)型發(fā)展。

3.3 新技術(shù)助力醫(yī)院轉(zhuǎn)型互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療是醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的趨勢，研究型醫(yī)院需要利用新技術(shù)進行建設(shè)?；ヂ?lián)網(wǎng)+研究型醫(yī)院建設(shè)，有助于遠程診斷發(fā)展，減輕診療壓力；其次，互聯(lián)網(wǎng)5G的發(fā)展，讓互聯(lián)網(wǎng)遠程手術(shù)和多方會診更加成熟，不再是概念上的構(gòu)想，而且在實踐中也有更多的發(fā)展空間；互聯(lián)網(wǎng)+研究型醫(yī)院可以加速研究型醫(yī)院科研成果轉(zhuǎn)化和分享，促進醫(yī)療、科研和教學(xué)并重發(fā)展。人工智能和物聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用加速研究型醫(yī)院建設(shè)轉(zhuǎn)型。清華大學(xué)成立醫(yī)工交叉研究院，其第一附屬醫(yī)院與企業(yè)合作開展人工心臟等基礎(chǔ)和應(yīng)用研究，并與國外大學(xué)合作人工智能診斷復(fù)雜性心律失常的醫(yī)工結(jié)合項目，挖掘臨床需求[7]。人工智能將大力提升研究型醫(yī)院就診能力，患者利用網(wǎng)絡(luò)和可穿戴設(shè)備全程全領(lǐng)域全方位地接受健康服務(wù)；大數(shù)據(jù)分析可將患者檢查結(jié)果進行深度學(xué)習(xí)，提升醫(yī)學(xué)研究和診斷服務(wù)層次；物聯(lián)網(wǎng)可優(yōu)化醫(yī)院管理，例如廣東省中醫(yī)院設(shè)立智慧藥房，通過信息系統(tǒng)與藥房結(jié)合，減少患者等待時間，提高就診效率。

3.4 加大中醫(yī)藥相關(guān)研究在公立醫(yī)院向研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型過程中，應(yīng)注重中醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展和運用，加大對中醫(yī)藥的科研投入和產(chǎn)出，避免在研究型醫(yī)院建設(shè)中出現(xiàn)偏重西醫(yī)的問題。促進研究型中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)，有實力的中醫(yī)醫(yī)院加大中醫(yī)人才的引進，與中醫(yī)院校加大人才培養(yǎng)的密度，增加中醫(yī)科研的產(chǎn)出。

3.5 完善醫(yī)療行業(yè)管理機制和制度研究型醫(yī)院的建設(shè)從表面看是三級公立醫(yī)院的發(fā)展轉(zhuǎn)型建設(shè)，從宏觀角度分析，研究型醫(yī)院的建設(shè)不僅涉及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品流通、醫(yī)療保險制度改革，而且研究型醫(yī)院建設(shè)還將影響區(qū)域的醫(yī)療布局，加強區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間的各級醫(yī)療機構(gòu)的合作和管理。因此，完善醫(yī)療行業(yè)整體的管理制度，從人員、資金、資源使用、成果署名等各方面進行改革，創(chuàng)新管理理念，改善研究型醫(yī)院建設(shè)的外部環(huán)境，研究型醫(yī)院的建設(shè)才能更加順利與暢通。