賈 迪,鄭亞群，顧家榮，張竹韻，鮑漪寧，吳文靜

(上海市嘉定區(qū)江橋醫(yī)院采購服務(wù)部，上海 201803)

1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的概念

醫(yī)師在多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時執(zhí)業(yè)的現(xiàn)象，即 “多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。在廣義上多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可分為三種類型，一是政府下發(fā)任務(wù)，如上級醫(yī)院支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有指令性和公益性，由上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)即可；二是醫(yī)院間簽訂協(xié)議，一般由政府指引，所在衛(wèi)生行政部門進(jìn)行登記備案；三是醫(yī)師個人多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，即醫(yī)師個人除主要執(zhí)業(yè)地點(diǎn)外，申請第二執(zhí)業(yè)點(diǎn)行為，帶有市場導(dǎo)向性，需醫(yī)師個人向衛(wèi)生行政部門申請?jiān)黾幼詧?zhí)業(yè)地點(diǎn)[1]。本文主要從狹義上即醫(yī)生個人申請，由市場經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)在多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)業(yè)的情況進(jìn)行綜述。

2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)國內(nèi)發(fā)展歷程

2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式頒布，意見指出要建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，“穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[2]?！敝链?，注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的概念國內(nèi)首次提出。

2014年，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、國家發(fā)展和改革委員會等共同出臺《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》,確立多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的概念，即醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指醫(yī)師于有效注冊期內(nèi)在兩個或兩個以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期從事執(zhí)業(yè)活動的行為[3]?！锻ㄖ愤€規(guī)定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的資格條件、注冊管理、人事管理和醫(yī)療責(zé)任等問題，進(jìn)一步規(guī)范多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

2017年《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》施行，其中第十條規(guī)定：“在同一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)多個機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)確定一個機(jī)構(gòu)作為其主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，并向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生計(jì)生行政部門申請注冊；對于擬執(zhí)業(yè)的其他機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生計(jì)生行政部門分別申請備案，注明所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的名稱[4]?！?/p>

從2020年10月28日國家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)看，2020年內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師增長4.5萬名，增長率接近21%，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)達(dá)到26萬名，而2019年末中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)為386.7萬人，比例僅為6%左右，同時在其他發(fā)展中國家多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象則十分普遍，如泰國有超過69%的公共醫(yī)師進(jìn)行雙點(diǎn)執(zhí)業(yè)，孟加拉這一比例高達(dá)80%[5]。

3 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展意義

面對國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)供給總體不足和患者醫(yī)療需求不斷上漲之間的矛盾、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源地區(qū)分布不均的現(xiàn)狀，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是對緩解老百姓看病難問題的有力舉措，也有利于推進(jìn)醫(yī)療資源橫向、縱向整合，推動組建新型醫(yī)聯(lián)體，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶去更先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，同時為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)引來更多的患者，是破解“看病難”醫(yī)療困境的有效措施。

此外，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也可以使醫(yī)院之間開始市場化競爭。醫(yī)生可以根據(jù)薪資待遇、工作環(huán)境等因素自由選擇醫(yī)院，醫(yī)院之間為了爭奪醫(yī)生展開競爭，壟斷局面將相對減少，迫于競爭壓力，公立醫(yī)院管理機(jī)制也將得到改善，改變患者醫(yī)療困境，盡管多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能讓醫(yī)生失去鐵飯碗，但是將給醫(yī)生帶來體現(xiàn)自我價值、經(jīng)濟(jì)回報(bào)、工作條件回報(bào)等有利因素，醫(yī)生的自由流動，也為中國積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供更大可能性。

4 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)限制因素

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的落地實(shí)施并不像政策規(guī)定的那樣理想，由于內(nèi)外部多種限制因素，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在國內(nèi)發(fā)展舉步維艱。

4.1 勞務(wù)風(fēng)險(xiǎn)國內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為典型的事業(yè)單位，這就意味著醫(yī)院和醫(yī)生的關(guān)系不是“雇傭與被雇傭”的關(guān)系，而是“管理與被管理” “依附與被依附”的關(guān)系，醫(yī)生資格證書幾乎都要上交給醫(yī)院行政部門，若想進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，注冊變更勢必要經(jīng)過院內(nèi)批準(zhǔn)，另外，國內(nèi)醫(yī)生大多數(shù)與醫(yī)院簽訂全職合同，進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就意味著合同需要重新簽訂，重新明確權(quán)利和義務(wù)，但目前國內(nèi)對此尚未有明確規(guī)范。

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，由于在院工作時間和精力的壓縮，必然會影響醫(yī)院工作安排學(xué)術(shù)科研進(jìn)程，甚至導(dǎo)致患者外流，影響醫(yī)院指標(biāo)完成率，醫(yī)院管理層為了避免這種局面，院內(nèi)可能會通過一些內(nèi)部公告和相關(guān)不成文約定，扣押資格證等形式限制醫(yī)生在外執(zhí)業(yè)，導(dǎo)致多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策合法性在醫(yī)院內(nèi)部大打折扣。

4.2 經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)我國醫(yī)療行業(yè)薪酬受行業(yè)特殊性、事業(yè)單位體制、隱形市場、行政管制等多重因素綜合影響。

在事業(yè)單位體制下，醫(yī)生五險(xiǎn)一金、工資績效都由醫(yī)院支出，如果醫(yī)生進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，意味著合同重新簽訂和放棄編制，編制是醫(yī)生薪酬的重要依據(jù)，有無編制薪酬懸殊，即“同工不同酬”[6]，此外體制帶來的隱形福利如高額公積金、特殊補(bǔ)貼等也會隨著合同更改而降低或消失。

在新的合同簽訂中也面臨諸多問題，原先單位在執(zhí)業(yè)過程中是否有獲得分成的權(quán)利，具體分成的分配等并沒有明確規(guī)定，市場上存在較大爭議；與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)之間具體收入如何界定，無法具體量化，此外醫(yī)生的收費(fèi)還會受到科室、職稱、地區(qū)等因素影響，因此在利益分配上存在極大操作和界定空間；醫(yī)生可能會為了追求利益最大化，從而陷入道德陷阱。

4.3 法律風(fēng)險(xiǎn)在傳統(tǒng)公立醫(yī)療體制下，醫(yī)生隸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此無論是與患者建立的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，還是產(chǎn)生醫(yī)療責(zé)任后的侵權(quán)法律關(guān)系，均是醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為單位法人與患者建立，醫(yī)生不會成為民事法律上的當(dāng)事人。但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，原先患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙邊關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊?、主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多角關(guān)系，醫(yī)生擁有民事主體身份，也就意味著在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時可能會面臨被訴風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任如何劃分將成為重大問題。

4.4 政策風(fēng)險(xiǎn)國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)診治活動需要準(zhǔn)入審核，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療活動受限于機(jī)構(gòu)的技術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)，導(dǎo)致很多成熟技術(shù)不能隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)而在基層機(jī)構(gòu)開展，如五官科、口腔科等對資質(zhì)及設(shè)備要求不高的科室可以做到醫(yī)師無需攜帶大型醫(yī)療器械就能檢查診治，但如胸外科、骨科等對設(shè)備技術(shù)要求較高的科室，醫(yī)師難以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有條件下進(jìn)行完善的診療診治。

5 推進(jìn)我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的建議

5.1 完善管理制度

5.1.1 改革人事制度 2019年財(cái)政部、稅務(wù)總局、中央宣傳部聯(lián)合發(fā)布的通知表示：經(jīng)營性文化事業(yè)單位轉(zhuǎn)制為企業(yè)，自轉(zhuǎn)制注冊之日起五年內(nèi)免征企業(yè)所得稅[7]。從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的事業(yè)單位，2020年前將全部轉(zhuǎn)企改制，改革公立醫(yī)院人事管理制度，改變醫(yī)師依附醫(yī)院的現(xiàn)狀，通過健全上升通道及發(fā)展平臺搭建，從長遠(yuǎn)看既有利于同工同酬的快速生根，也有利于醫(yī)學(xué)人才的自由流動，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在脫離與原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的專屬勞務(wù)關(guān)系后，必然會面臨職稱評定的難題，而職稱評定社會化[8]，推動醫(yī)務(wù)人員合理流動，可以促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，從而提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，推動基層服務(wù)提質(zhì)增效。

5.1.2 完善薪酬制度 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽訂合同時可分為全職、兼職合同，責(zé)、權(quán)、利清楚統(tǒng)一，對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師在其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行的執(zhí)業(yè)行為按照實(shí)際工作時間、工作量和工作業(yè)績進(jìn)行薪酬分配，與其原單位薪酬獨(dú)立計(jì)算，原單位也可以通過合同對醫(yī)師在院工作時間、科研產(chǎn)出等進(jìn)行約束管理。

5.1.3 放寬準(zhǔn)入門檻 如醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作等國家醫(yī)改推動的試點(diǎn)工作中，放寬醫(yī)療技術(shù)按醫(yī)院等級準(zhǔn)入，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，擴(kuò)大多點(diǎn)執(zhí)業(yè)服務(wù)范圍，從而緩解看病難的現(xiàn)狀。

5.2 保障法律體系現(xiàn)在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)各地立法紛紛出臺，互相都存在矛盾之處，所以完善地方立法及相關(guān)的配套措施，加強(qiáng)政策的靈活性，完善稅收、薪酬等可能出現(xiàn)的法律糾紛涉及法條是當(dāng)務(wù)之急。

有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以建立專門的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理部門，并配備醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理員。醫(yī)療糾紛發(fā)生時可以求助于該部門及專業(yè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理員幫助解決。

5.3 加強(qiáng)信息化建設(shè)通過建立醫(yī)師管理信息系統(tǒng)，運(yùn)用信息化手段精簡申報(bào)材料，縮短辦理時間，優(yōu)化注冊流程；同時在注冊過程中收集、整理和分析各種數(shù)據(jù)，有利于構(gòu)建醫(yī)師執(zhí)業(yè)全過程、動態(tài)化和高效能的管理模式，提高醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化管理水平。

5.4 加大監(jiān)管力度多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的自由不能是無限度的，同時也要保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，因此，管理趨于規(guī)范化是發(fā)展之必然。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意味著要面對更多元的監(jiān)管對象和處理更復(fù)雜的內(nèi)容，所以，構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)監(jiān)管評估體系非常有必要，并以構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管平臺為基礎(chǔ)，通過制定科學(xué)評估指標(biāo)體系及相應(yīng)的獎罰機(jī)制，從而加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范操作。

5.5 推行政策宣導(dǎo)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在國內(nèi)仍是一個新興概念，對于普通民眾來說往往與“飛刀”“走穴”等概念相混淆，并且由于近些年來民營醫(yī)院“XX系醫(yī)院”盛行，民眾抱有抵觸心態(tài)。

政府加強(qiáng)宣傳，既要通過傳統(tǒng)的口碑或者報(bào)紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體相傳，也可以利用自媒體平臺等互聯(lián)網(wǎng)手段傳播，同時醫(yī)院也要對醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)部宣傳，在對上海10家公立醫(yī)院近400名醫(yī)師的調(diào)查中，對《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》 選擇“非常了解”和“較了解”的醫(yī)師僅占1.9%、13.8%[8]，政府在宣導(dǎo)上可以借助導(dǎo)向性文件進(jìn)行內(nèi)部傳播。