高錄濤，田擁軍

(1.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心衛(wèi)生經(jīng)濟科，北京 100700；2.解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心衛(wèi)生經(jīng)濟科，北京 100091)

近年來，受規(guī)模經(jīng)濟的影響，“超級醫(yī)院”井噴。受疫情、醫(yī)改及經(jīng)濟下行影響，醫(yī)院盲目擴張的后果逐步顯現(xiàn)：運營成本上升、就診人次下降、效率效益低下，導(dǎo)致醫(yī)院運營負擔加重。 實現(xiàn)最優(yōu)規(guī)模，醫(yī)院應(yīng)在定位清晰、方向明確、規(guī)劃科學、布局合理、落實到位的情況下，搶占先機，爭取主動。

1 明晰發(fā)展趨勢

從醫(yī)院發(fā)展的趨勢看，前期以規(guī)模擴張和服務(wù)能力提升為主要動力的發(fā)展模式，必將被以云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動和智慧醫(yī)療應(yīng)用為主導(dǎo)的新模式取代，適度規(guī)模、特色鮮明、質(zhì)量為先，將成為醫(yī)院未來發(fā)展的趨勢。

1.1 定位清晰綜合區(qū)域地位、病源覆蓋、學科水平以及科研能力等要素，明確醫(yī)院定位，合理制訂醫(yī)院遠景規(guī)劃、中長期發(fā)展戰(zhàn)略和年度目標。比如，在學科戰(zhàn)略布局上，一是按照“有所為有所不為”的原則，從“學科帶頭人、人才梯隊、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、科研創(chuàng)新能力”等層面，逐科逐項進行評估，找準特色優(yōu)勢、弱項短板、問題差距以及國內(nèi)的排名站位[1]。二是從患者需求出發(fā)，結(jié)合學科建設(shè)方向，將所有科室按效益、貢獻及相關(guān)科室?guī)忧闆r進行分類，對貢獻率連續(xù)兩年低于5%的科室進行整合。三是在不影響醫(yī)院整體功能的前提下，將力量集中到核心科室，實行點上突破、面上豐收，以此帶動和輻射周邊科室的發(fā)展。

1.2 方向明確摒棄以床位為中心的規(guī)?；l(fā)展思路，逐步由規(guī)模擴張向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變。比如，在亞?？频脑O(shè)置上，走差異化戰(zhàn)略，匯集優(yōu)勢資源使特色技術(shù)日益凸顯；同時，緊盯國內(nèi)外同行業(yè)一流學科的動向，在短時間內(nèi)縮短與行業(yè)領(lǐng)先者的距離，不斷搶占行業(yè)標桿和制高點。

1.3 規(guī)模適度不以床位、設(shè)備和醫(yī)療用房面積作為醫(yī)院建設(shè)的目標，重點在拓展醫(yī)療范圍、提高醫(yī)療服務(wù)可選品類下功夫。一方面，統(tǒng)攬學科建設(shè)，發(fā)展特色學科，突出重點學科，培植新興學科，逐步建成布局合理、規(guī)模適當、特色鮮明的優(yōu)勢學科群；另一方面，本著“能大則大，該小則小、適度發(fā)展、滿足需要”的原則，優(yōu)化資源配置，使展開規(guī)模與醫(yī)療投入、技術(shù)水平、市場需求相適應(yīng)。

2 轉(zhuǎn)換經(jīng)營理念

以追求社會效益為最高準則，以追求經(jīng)濟效益為最佳保障，在創(chuàng)造效益的同時，肩負起社會責任。

2.1 轉(zhuǎn)變贏利觀念一是從患者、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員三者利益相統(tǒng)一的角度出發(fā)，從思想上轉(zhuǎn)變贏利觀念。二是在重大項目的立項選擇上，進行充分的事前成本分析和效益預(yù)測，形成嚴格規(guī)范的論證報告[2]。三是不比收入比收益。對高收入、高效益的，要在做大、做強上下功夫，力爭做出規(guī)模、做出水平；對高收入、低效益的，要在成本管控上下功夫，通過進一步堵漏挖潛來提高效益；對高收入、無效益的，要積極開展臨床研究，不斷淘汰落后的技術(shù)和方法，絕不能把醫(yī)療收入的增長建立在群眾看病貴的基礎(chǔ)上。

2.2 調(diào)整收入結(jié)構(gòu)一是以門診建設(shè)帶動學科內(nèi)涵提升，實現(xiàn)門診多看快治，應(yīng)治盡治，既拓展病源，又為病房遴選高質(zhì)量的患者，主動形成“大門診小病房”的模式。二是以院前急救不受醫(yī)保費用限制為切入點，暢通急診綠色通道，既搶占市場，又能提升醫(yī)院的品牌。三是以日間病房和手術(shù)為平臺，能在門診完成的不到住院部，從競爭熱點轉(zhuǎn)向低競爭空白點。

2.3 彰顯特色優(yōu)勢一方面，堅持因病施治和合理診療，通過藥、耗占比，合理增加醫(yī)療服務(wù)等有效收入；另一方面，善于發(fā)現(xiàn)患者的潛在需求，通過價值創(chuàng)新、改善就醫(yī)體驗，不斷提高收入的含金量和核心競爭力。

3 優(yōu)化資源配置

本著“工作效率高、資產(chǎn)運轉(zhuǎn)快、庫存周期短”的原則[3]，打破人力、物力、財力，全院范圍內(nèi)調(diào)配資源。

希拉克自以為賣弄“幽默”的一番話，沒想到被法國《解放報》公開刊登，這加重了峰會舉辦地、蘇格蘭愛丁堡人的怒火。在針對峰會舉行的示威活動中，街頭抗議者與警察發(fā)生了激烈沖突，造成20人受傷，90人被捕。緊接著，《泰晤士報》以“希拉克嘲弄英國，街頭沖突爆發(fā)”為題，大做文章；其他英國媒體也評論認為，希拉克的話是對英國的侮辱。

3.1 合理配置人力實行定崗定編，同時根據(jù)科室的任務(wù)、結(jié)合各班次人員的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力進行合理搭配，在確保醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的前提下，建立滿負荷工作制。比如，為壓縮冗員，在資源運營上不比總量比人均，重點用人均指標，實現(xiàn)減員增效的目的。

3.2 提高設(shè)備效益一是以百元設(shè)備產(chǎn)出為牽引，以設(shè)備完好率為保障，大力提高設(shè)備使用的效益效率。二是對多科共用、便于移動、使用率偏低但又是醫(yī)院必需的設(shè)備，實行專管共用，資源共享，有效避免因設(shè)備閑置和重復(fù)購置而導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費。三是對新上崗的人員嚴格培訓，確保熟練掌握設(shè)備的操作方法和使用技巧，使設(shè)備發(fā)揮最佳的效能。

3.3 實行閉環(huán)管理一是對各類物資、設(shè)備等實行統(tǒng)一籌劃、管理，最大限度地降低管理的成本。二是申請、采購、結(jié)算、管理、使用相分離，全程實行實時計價掛賬管理，防止出現(xiàn)管理脫節(jié)和漏洞。三是在確保供應(yīng)和不影響效率的前提下，科學測算庫存物資的數(shù)量，有效降低倉儲費用和因物資變質(zhì)、過期而造成的浪費。

4 創(chuàng)新管理模式

管理的重心在經(jīng)營，經(jīng)營的核心在精營。只有樹立精營意識，走“精、專、特、優(yōu)”之路，才能在激烈的市場競爭中立于不敗之地。

4.1 加強人才建設(shè)一是誠心引才。把學科帶頭人和頂尖人才的引進作為人才建設(shè)的核心，起到引進一個人才帶活一支隊伍、振興一個學科的目的。二是公心選才。按照“人盡其才、才盡其用”的原則，實行公開推薦、競爭上崗。三是精心育才。采取名師帶徒、崗位輪轉(zhuǎn)、育苗與種苗相結(jié)合的方式，切實發(fā)揮名醫(yī)的種子效應(yīng)和酵母作用，培養(yǎng)醫(yī)德好、業(yè)務(wù)精、素質(zhì)高、讓患者信得過的隊伍。

4．2 提升內(nèi)涵質(zhì)量一是強化培訓。采取統(tǒng)一組織、區(qū)分層次、現(xiàn)場考核的辦法，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。二是狠抓落實。分階段、有重點、按步驟，對值班、查房、會診、病歷書寫、疑難病例討論等與醫(yī)療安全相關(guān)的制度，逐一規(guī)范，強力落實。三是健全體系。在醫(yī)院、科室、個人縱向質(zhì)控的基礎(chǔ)上，推行臨床與醫(yī)技、機關(guān)與保障科室橫向互控機制，確保醫(yī)療質(zhì)量的提高。

5 提升運營效率

5.1 優(yōu)化就醫(yī)流程一是站在患者的角度，通過優(yōu)化布局、合理設(shè)置診位，對不方便患者就醫(yī)的流程進行調(diào)整和優(yōu)化。二是依托智慧醫(yī)療，通過網(wǎng)絡(luò)、微信、自助機等方式，實施分時段預(yù)約、精準診療，進一步縮短患者在院候診時間。三是針對患者就診高峰相對集中的問題，通過增加出診專家和錯時就診，合理引導(dǎo)分流，最大限度地多收快治。

5.2 完善運行機制一是對制約和影響檢治的科室，采取獎罰相結(jié)合的方式。一方面，以上一年單機工作量為基數(shù)，增設(shè)超標準工作量績效，反之扣罰；另一方面，根據(jù)檢治人次和預(yù)約時間，合理調(diào)整人員班次，做到人歇機器不歇。比如，急診患者隨到隨做，白天正班做門診，早晚集中做住院。二是合理安排檢查、治療，盡量避免檢查項目之間的相互干擾。比如多項化驗檢查，事先考慮周全，能合并的合并，能抽一次血的不抽兩次。三是開展崗位練兵，實現(xiàn)一專多能。嫻熟的技術(shù)和操作能力，不僅減輕患者痛苦、提高醫(yī)療質(zhì)量，也是降低成本、提升效率效益的有效途徑。

5.3 創(chuàng)新管理方法一是實行跨科收容，全面整合醫(yī)院的床位資源，最大限度地提高床位的使用效率。二是實施精益醫(yī)療，壓縮手術(shù)聯(lián)臺時間，提高手術(shù)間利用效率。接下來加快床位周轉(zhuǎn)、壓縮平均住院日、引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開源節(jié)流等，其目的都是在提高內(nèi)涵質(zhì)量和精細化管理水平的同時，不斷提升資源的效率效益。

6 改革分配制度

本著“全員參與、優(yōu)勞優(yōu)酬，提升品質(zhì)、提高質(zhì)量，客觀公正、獎懲分明”的原則[4]，建立以工作數(shù)量為基礎(chǔ)，以能力水平為核心，以質(zhì)量安全為重點，以全面考評為導(dǎo)向的績效體系，對醫(yī)院所有單位和個人，做出全面準確評價并持續(xù)進行改進和提高。

6.1 工作量考核借鑒美國“以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值系數(shù)”[5]，把醫(yī)院的醫(yī)療項目和服務(wù)工作量，作為項目點數(shù)配置的基礎(chǔ)。一是依據(jù)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)難度、操作風險、勞動強度和操作時間，分類配置醫(yī)院所有診療項目和服務(wù)量工作點數(shù)。二是通過RBRVS計算所有診療項目、協(xié)作、服務(wù)量以及專項獎勵點數(shù)。三是根據(jù)個人姓名和所開展的診療項目、服務(wù)工作量，每月自動統(tǒng)計匯總，作為績效基數(shù)。

6.2 分級分類考評首先，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和年度工作重點，從醫(yī)院指標庫中遴選出關(guān)鍵指標，參照上年度數(shù)質(zhì)量完成情況，分級分類制定年度 KPI和考評辦法，年初以《績效目標責任書》的形式下達。其次，根據(jù)醫(yī)院目標，在與個人充分溝通的基礎(chǔ)上，由科室與個人共同制定集體以及個人績效目標。三是按不同類別，分別建立內(nèi)科、外科、醫(yī)技、護理、機關(guān)等月度和年度考評細則，考評結(jié)果作為績效系數(shù)。

6.3 績效分配與運用一是按照人力占醫(yī)院總成本的25%～40%的比例，合理確定績效總量。二是根據(jù)年度績效預(yù)算，按照總量控制[6]、按點計酬的方式，結(jié)合全院各科室診療項目總點數(shù)，測算點單價。三是按照醫(yī)護分開、核算到組、直接分配到人的原則，依據(jù)個人工作數(shù)、質(zhì)量和績效目標達成情況，分別完成對本科室醫(yī)、護、技等個人的評價，其結(jié)果作為個人晉職晉級、評先評優(yōu)和二次分配的依據(jù)。