王吟春，林 瓏，李曉東，劉一穎，劉冠男，張辰浩

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

根據(jù)最新指南，慢性心力衰竭(心衰)按照左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)及射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(heart failure with mid-rangeejection fraction，HFmrEF)[1]。HFrEF是指具有心力衰竭的癥狀和體征，并以左心室射血分?jǐn)?shù)值(LVEF)<40%為特征的一組臨床綜合征。國內(nèi)統(tǒng)計表明HFrEF患者占全部心力衰竭患者的37.5%[2]；國外文獻(xiàn)顯示，HFrEF占63%[3]。HFrEF患者的病死率為16.3%[4]，具有發(fā)病率高、病死率高、預(yù)后不佳的特點，對患者生活質(zhì)量影響較大。

HFrEF在中國古代醫(yī)書中并未被系統(tǒng)描述?！鹅`樞·脹論》曰: “心脹者，煩心短氣，臥不安?！薄端貑枴け哉撈吩? “心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！鄙鲜鰲l文描述的臨床特征與HFrEF所表現(xiàn)的乏力、喘憋不能平臥、肢體水腫等癥狀十分契合。對該病的治療中醫(yī)有一定優(yōu)勢，中醫(yī)運用整體思維，平衡患者臟腑陰陽，治療患者主癥之余還可以治療其兼癥。中醫(yī)藥禁忌少、毒副作用少，對于心衰患者出現(xiàn)的利尿劑抵抗、胃腸功能紊亂等情況效果理想[5-6]?，F(xiàn)對該病的中醫(yī)病因病機及治療做一綜述。

1 病因病機與辨證分型

大部分醫(yī)家認(rèn)為HFrEF病機為本虛標(biāo)實，虛實夾雜。本虛為氣血、陰陽不足，以陽虛為主，標(biāo)實為痰飲、瘀血等。諸病理因素和各臟腑相互影響，發(fā)展成虛實夾雜的復(fù)雜證候[7]。目前，專門針對HFrEF中醫(yī)證候?qū)W的研究較少。王艷飛等[8]對531例慢性HFrEF患者進(jìn)行了中醫(yī)證候規(guī)律的研究，認(rèn)為該病的中醫(yī)辨證分型可分為6個證型：心血瘀阻、氣陰兩虛、氣滯血瘀、痰阻心脈、氣虛血瘀、陽虛水泛。黃平東等[9]認(rèn)為氣虛、血瘀、水停、陽虛分別代表著慢性心衰的不同階段，氣虛為慢性心衰的基本證候，當(dāng)出現(xiàn)血瘀、水停、陽虛證候時意味著病情逐步加重。陳嬋等[10]通過研究260例HFrEF患者整理發(fā)現(xiàn)，HFrEF患者易出現(xiàn)呼吸困難、神疲乏力、水腫、沉遲脈等癥，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)因虛致瘀、氣損及陽、水濕不利、痰濕內(nèi)阻等證，HFrEF患者較易出現(xiàn)痰濁證、水停證、血瘀證、濕證、陽虛證及復(fù)雜兼證型。

2 治 療

中醫(yī)對HFrEF的總體治則以益氣溫陽為主，活血利水為輔。藥劑型包括中藥湯劑、口服中成藥和中藥靜脈注射劑。

2.1中藥湯劑 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心衰的病機為陽氣虧虛、血瘀水停，以本虛標(biāo)實為基本特征[11]。真武湯溫陽利水，治療射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭療效顯著，臨床研究較多。馬曉昌認(rèn)為HFrEF中醫(yī)治療當(dāng)以扶正固本，兼顧祛邪[12]。心陽虛損，氣不化水，水飲凌心，心脈失去陽氣的溫煦和推動則心脈瘀阻，發(fā)為胸悶氣喘、心悸、水腫。治療上以益氣溫陽、化瘀利水為法，方用真武湯加減。運用此方后患者心悸、胸悶、水腫等癥狀多有明顯改善[13]。真武湯合桃紅四物湯，益氣活血作用加強，具有活血化瘀、溫陽利水的功效。歷飛[14]研究表明在治療慢性心力衰竭上真武湯合桃紅四物湯總有效率高于單純西藥治療組，患者加用后LVEF顯著升高，左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic,LVED)、氨基末端腦利鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide,NT-proBNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity CRP,hs-CRP)、胱抑素C(cystatin C, Cys C)等水平均降低，良好地改善了患者心功能。生脈飲乃益氣復(fù)脈之良方，有著養(yǎng)陰生津之功，與真武湯合用起著溫陽活血、益氣養(yǎng)陰之效。高安[15]研究發(fā)現(xiàn)真武湯合生脈飲可顯著改善患者左室射血分?jǐn)?shù)、每搏量、左室短軸縮短率、心排血量等。吳紅蓮等[16]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合溫陽活血湯(溫陽活血湯由真武湯合丹參飲化裁而成，組成為炮附子、紅參、白術(shù)、茯苓、葶藶子、白芍、生姜、桃仁、檀香、砂仁、丹參、川芎、地龍)治療陽虛血瘀型心衰，結(jié)果提示該方可顯著提升LVEF、降低NT-proBNP水平。

其他方劑也有改善射血分?jǐn)?shù)、降低心力衰竭發(fā)生率的作用。陳雪巖[17]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用桂附溫陽利水方很好地改善了心衰中后期陽虛水泛型患者的癥狀和體征，桂附溫陽利水方以溫陽散寒、蠲飲利水立法，方藥組成為炮附子、桂枝、干姜、麻黃、白芍、細(xì)辛、茯苓、白術(shù)、五味子、紅參、山萸肉、甘草。聯(lián)合用藥組在心功能分級、射血分?jǐn)?shù)、每搏量改善情況均優(yōu)于單純西藥治療組，且總有效率更高。

慢性心力衰竭患者病程后期已不單純是陽虛、血瘀、水停，水瘀互結(jié)日久化熱、熱灼津傷導(dǎo)致氣陰兩虛為其重要病機。陳向東等[18]觀察80例慢性心衰患者，治療組40例在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上予黃芪生脈飲，對照組40例予常規(guī)西藥治療，療程12周。治療組總有效率高于對照組。黃芪生脈飲有著益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)心補肺之功。黃芪生脈飲組明顯改善患者的心功能、癥狀及體征，增強了心肌收縮能力，且安全、毒副作用小。

陳少旭等[19]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯加味(組成：茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、熟附子)能有效緩解患者的癥狀、改善紐約心臟病學(xué)會心功能分級(NYHA)、增加6 min步行距離、升高LVEF、降低NT-proBNP，療效優(yōu)于單純西藥治療組。劉海濤[20]在常規(guī)西藥治療下加用防己黃芪湯加減(組成：漢防己、黃芪、甘草、白術(shù)、茯苓、川牛膝、生姜、大棗)，患者的左室舒張末容積、左室收縮末容積、右室射血分?jǐn)?shù)、小軸短縮率改善十分顯著，在改善患者左室收縮功能上比單純西藥治療組療效更佳。

2.2中成藥及中藥注射劑 臨床上已有多種中藥注射劑及中成藥應(yīng)用于HFrEF的治療，并且取得了較好的療效，其中參附及參麥注射液應(yīng)用較多，兩者有一定區(qū)別，臨床需辨證應(yīng)用。參附注射液主要成分是人參和附子的提取物，有回陽救逆、益氣固脫的功效，常規(guī)抗心衰用藥聯(lián)合參附注射液可以有效地改善HFrEF患者的心功能，提高治療效果，降低不良反應(yīng)[21-24]。基礎(chǔ)研究表明參附注射液治療大鼠心衰的作用機制與其降低大鼠血漿腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6及可溶性Fas的水平，減少心肌細(xì)胞的凋亡有關(guān)[25]。參麥注射液主要由紅參、麥冬組成。有益氣固脫、養(yǎng)陰生津、復(fù)脈的作用，用于治療氣陰兩虛型的心衰患者有著良好效果。配合常規(guī)抗心衰西藥治療慢性心力衰竭患者臨床效果顯著[26-28]。

生脈飲由紅參、五味子及麥冬提取而成。丹參川芎嗪主要成分為丹參、鹽酸川芎嗪。任惠鋒等[29]研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)抗心衰西藥配合生脈注射液聯(lián)合丹參川芎嗪可有效緩解HFrEF患者呼吸困難、胸悶心悸、口唇發(fā)紺等癥狀，保護心臟功能，提高日常生活質(zhì)量。聯(lián)合使用可以增加微循環(huán)血流灌注，提高冠脈血流，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性。

心脈隆注射液是由美洲大蠊體內(nèi)分離提取的生物活性組分制成，主要含有腺苷酸、原兒茶酸、肌苷、蜚蠊堿、焦谷氨酸二肽等活性物質(zhì)。有益氣活血、通陽利水之功。心脈隆注射液聯(lián)合常規(guī)抗心衰治療可以安全有效地改善患者心功能，有增加心肌收縮力、改善腎血流量、利尿等作用[30]。

芪藶強心膠囊具有活血通絡(luò)、利水消腫、益氣溫陽的功效，由黃芪、人參、附子、葶藶子、丹參、澤瀉、紅花、玉竹、陳皮、香加皮、桂枝等組成。對慢性心力衰竭可標(biāo)本兼治。在西藥抗心衰治療上加用芪藶強心膠囊可明顯改善患者的心功能、左室射血分?jǐn)?shù)、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評分、6 min步行試驗、血漿NT-proBNP等指標(biāo)，可減少患者住院時間，降低了再住院率。顯現(xiàn)了其強心、擴血管、利尿的作用[31]。

張伯釗等[32]研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用芪參益氣滴丸聯(lián)合曲美他嗪可有效改善患者心功能，LVEF明顯提高、6 min步行距離明顯增加、BNP水平明顯降低。芪參益氣滴丸(組成：黃芪、丹參、三七、降香油)有益氣通脈、活血止痛之功。聯(lián)合應(yīng)用組在改善HFrEF患者臨床癥狀方面，比單純曲美他嗪組及單純常規(guī)西藥治療組均顯著。

芪紅散具有益氣溫陽、利水通絡(luò)、活血化瘀的功效。主要由黃芪、桂枝、紅景天、丹參、紅花、澤瀉等藥物組成。李超等[33]研究表明常規(guī)抗心衰西藥聯(lián)合芪紅散可有效提升治療效果，增強患者左心收縮功能，優(yōu)化血流動力學(xué)狀態(tài)。

3 小 結(jié)

HFrEF是由多種原因引起心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致的臨床綜合征，有較高的發(fā)病率、病死率。目前，臨床上治療HFrEF以西藥為主，主要藥物有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類等。長期應(yīng)用可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如：過量使用利尿劑可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂(低血鉀、低血鈉等)、低血壓、微量元素丟失；服用β受體阻滯劑容易乏力；洋地黃類藥物可引起患者食欲不振、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)[34]；ACEI類藥物會導(dǎo)致部分患者干咳[35]等。另外一些西藥存在著禁忌證，例如痛風(fēng)為噻嗪類利尿劑的禁忌證，β受體阻滯劑為支氣管哮喘患者慎用藥物，限制了這些藥物的使用。對于心衰合并利尿劑抵抗、低血壓等現(xiàn)象，西藥治療方法有限。

多種治療HFrEF的中藥制劑在改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量及生存率，降低病死率，縮短病程，改善患者預(yù)后等方面效果顯著。有毒副作用少、禁忌少、能提高綜合治療效果等優(yōu)勢。目前也有一些問題存在，如：尚缺乏中醫(yī)藥防治HFrEF的大樣本臨床研究和相關(guān)的機制研究，其他具有中醫(yī)特色的外治法如針刺、艾灸等針對該病的研究較少等。有必要運用循證醫(yī)學(xué)方法和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)手段進(jìn)行更規(guī)范的科學(xué)研究，以進(jìn)一步指導(dǎo)中醫(yī)藥治療HFrEF的臨床實踐。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。