趙慧怡，王玲姝

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150060)

研究顯示，卒中后前3個(gè)月痙攣發(fā)生率為17%～25%，發(fā)病12個(gè)月后仍有4%～13%的患者被痙攣所困擾，且上肢痙攣程度重于下肢[1-2]。痙攣的存在使得肢體處于異常運(yùn)動(dòng)模式而引發(fā)運(yùn)動(dòng)功能障礙，46%的上肢痙攣患者無法自主執(zhí)行上肢功能任務(wù)[3]，然而日常生活中，80%的活動(dòng)通過上肢實(shí)現(xiàn)，因此有效地抑制痙攣對(duì)改善患者預(yù)后以及生活質(zhì)量意義重大。臨床現(xiàn)常采用的肉毒桿菌毒素注射、康復(fù)訓(xùn)練等治療手段存在療程長或無法維持等問題[4]。現(xiàn)有證據(jù)表明，將針刺作為補(bǔ)充、替代的治療手段用于治療卒中上肢痙攣療效確切，而體外沖擊波(ESWT)作為近年來用于治療肌肉痙攣的新興康復(fù)技術(shù)，因其治療時(shí)間短、治療過程無痛以及治療風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)受到關(guān)注[5]。本研究觀察了針刺療法與ESWT聯(lián)合治療腦卒中上肢痙攣的臨床療效,以期為臨床提供優(yōu)選的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療方案。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組編寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①首次發(fā)生腦梗死；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)CT或MRI證實(shí)為單側(cè)病灶；③18周歲≤年齡≤75周歲；④病程小于6個(gè)月；⑤改良Ashworth痙攣量表(MAS)分級(jí)≥0級(jí)；⑥受試者或其法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①近3個(gè)月有痙攣治療史者，如肉毒素注射；②存在影響上肢功能的疾病或病史者，如上肢骨折；③有ESWT禁忌證者，如凝血障礙；④合并認(rèn)知障礙、失語癥等無法配合診療者；⑤伴有重大疾病者，如重要臟器衰竭；⑥有經(jīng)顱磁刺激禁忌證者；⑦正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.4一般資料 選擇2020年10月—2021年1月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科住院治療的腦卒中后上肢痙攣患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法配合信封隨機(jī)方案隱匿法將患者隨機(jī)分為聯(lián)合組和針刺組，每組30例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(HZYLLKT202102101)。鑒于本臨床觀察采取的治療方式特殊性，故對(duì)入組患者無法施盲，為了控制本臨床觀察的質(zhì)量，減小偏倚性，故本試驗(yàn)的各程序均由不清楚研究方案的專人進(jìn)行。

表1 2組腦卒中上肢痙攣患者一般資料比較

1.5治療方法

1.5.1基礎(chǔ)治療 基礎(chǔ)治療由神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療與常規(guī)作業(yè)治療組成。神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療：參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》[7]對(duì)可預(yù)防危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制,如對(duì)高血壓、高血脂等進(jìn)行監(jiān)測與控制，同時(shí)根據(jù)病情選擇應(yīng)用抗血小板藥、抗凝藥等。常規(guī)作業(yè)治療：主要通過作業(yè)療法抑制原始共同運(yùn)動(dòng)與誘發(fā)隨意運(yùn)動(dòng)而建立正常運(yùn)動(dòng)模式，以最大限度恢復(fù)患者的日常生活活動(dòng)能力，參考《作業(yè)治療學(xué)》[8]。所有入組患者均由同一作業(yè)治療師根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)的方案制定，每次訓(xùn)練時(shí)間30 min，每日1次，1周6次，連續(xù)治療3周。

1.5.2針刺組 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺療法?；颊呷×贾粩[放的仰臥位，針刺前醫(yī)師對(duì)施術(shù)皮膚局部進(jìn)行常規(guī)消毒，選用規(guī)格0.25 mm×40 mm的一次性無菌針灸針，針具與皮膚呈90°刺入肩髃(LI15)20～35 mm、曲池(LI11)20～35 mm、手三里(LI10)20～35 mm、合谷(LI4)15～30 mm，上述穴位均留針30 min，針刺治療每日進(jìn)行1次，每周6次，連續(xù)3周。

1.5.3聯(lián)合組 聯(lián)合組在針刺組治療的基礎(chǔ)上給予ESWT。ESWT：患者取良肢位擺放的仰臥位，治療師首先對(duì)患者治療部位皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，然后使用標(biāo)準(zhǔn)超聲波凝膠作為接觸介質(zhì)均勻涂于治療部位。15 mm探頭以偏癱側(cè)的橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌和肱二頭肌的肌腹縱軸中線為軸，由近端向遠(yuǎn)端緊貼皮膚進(jìn)行勻速移動(dòng)，并施加壓力使手柄下壓至皮膚凹陷1 cm為宜，沖擊頻率為8 Hz，壓強(qiáng)根據(jù)患者肌肉豐滿程度在1.5～2.0 bar區(qū)間進(jìn)行選擇，每塊肌肉各輸送1 000個(gè)脈沖，共輸送3 000個(gè)脈沖，治療時(shí)間25 min，每3 d 1次，每周2次，連續(xù)治療3周。ESWT在常規(guī)作業(yè)治療前進(jìn)行。

1.6觀察指標(biāo) 以下評(píng)定均在治療前或治療后進(jìn)行，并保證評(píng)定條件一致(如室溫保持在22～24 ℃、評(píng)定時(shí)段相同、特定的評(píng)定治療師)。

1.6.1痙攣程度 采用MAS分級(jí)[9]評(píng)估2組患者患肢痙攣程度。根據(jù)受試者關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)的全范圍活動(dòng)時(shí)所遇到的阻力大小分為6級(jí)，0級(jí)為肌張力正常，級(jí)數(shù)越高表明受試者肌張力越高，痙攣程度越嚴(yán)重。

1.6.2上肢運(yùn)動(dòng)功能 采用上肢運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer評(píng)定量表(UFMA)[10]評(píng)定2組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能。根據(jù)受試者的反射活動(dòng)與指定動(dòng)作的完成度，劃分為33個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依次定為0分、1分、2分，總分66分，分?jǐn)?shù)越低表明受試者運(yùn)動(dòng)能力越差。

1.6.3動(dòng)作誘發(fā)電位波幅 采用經(jīng)顱磁刺激治療儀(深圳英智科技有限公司，型號(hào)：M-100Ultimate)收集受試者治療前后的動(dòng)作誘發(fā)電位(MEP)波幅。波幅可明確受試者的皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)狀態(tài)，以表明受試者上肢功能障礙嚴(yán)重程度[11]。MEP的波幅消失或與非損傷側(cè)對(duì)比波幅數(shù)值變小，表明受試者神經(jīng)功能缺損，上肢功能越差。

1.6.4日常生活能力 采用改良Barthel指數(shù)(MBI)[12]評(píng)估2組患者日常生活能力。MBI共涵蓋10項(xiàng)日常生活活動(dòng)項(xiàng)目，每項(xiàng)分5級(jí)，每個(gè)級(jí)別0～10分，總分100分，分?jǐn)?shù)越低表明受試者日常生活能力越差。

1.6.5臨床療效 以MAS分級(jí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[13]，顯效：MAS評(píng)級(jí)0級(jí)或較治療前降低2個(gè)級(jí)別以上；有效：MAS評(píng)級(jí)較治療前降低2個(gè)級(jí)別；改善：MAS評(píng)級(jí)較治療前降低1個(gè)級(jí)別；無效：MAS評(píng)級(jí)沒有變化?？傆行?(顯效數(shù)+有效數(shù)+改善數(shù))/總數(shù)×100%

2 結(jié) 果

2.12組治療前后MAS分級(jí)比較 2組治療前MAS分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后MAS分級(jí)均較治療前降低，聯(lián)合組分級(jí)降低程度大于針刺組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中上肢痙攣患者治療前后MAS分級(jí)比較 例

2.22組治療前后UFMA評(píng)分、MBI評(píng)分以及MEP波幅比較 2組治療前UFMA評(píng)分、MBI評(píng)分以及MEP波幅比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療后UFMA評(píng)分、MBI評(píng)分以及MEP波幅均較治療前提高(P均<0.05)，聯(lián)合組均明顯高于針刺組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中上肢痙攣患者治療前后UFMA評(píng)分、MBI評(píng)分及MEP波幅比較

2.32組臨床療效比較 治療后聯(lián)合組總有效率為93.3%，高于針刺組的80.0%。見表4。

表4 2組腦卒中上肢痙攣患者治療3周后臨床療效比較

3 討 論

腦卒中后上肢痙攣是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后高位中樞對(duì)脊髓反射調(diào)控異常，牽張反射得到釋放而出現(xiàn)的局部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增高的現(xiàn)象。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后上肢痙攣所表現(xiàn)的上肢屈肌肌張力異常增高、肌肉拘攣強(qiáng)直的癥候表現(xiàn)乃由中風(fēng)后陽氣虛損所引發(fā)的肢體經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢而成。從治療而論，當(dāng)激發(fā)經(jīng)絡(luò)臟腑之氣以生化氣血，通調(diào)氣機(jī)達(dá)到改善中風(fēng)后上肢痙攣的目的，然十二正經(jīng)血?dú)廨敳几饔刑攸c(diǎn)，《靈樞》提出陽明經(jīng)具有多氣多血的特點(diǎn)，因而可潤筋肉、利關(guān)節(jié)，與肢體功能息息相關(guān)；除此之外，陽經(jīng)最易為風(fēng)邪所侵?jǐn)_，故激發(fā)陽經(jīng)經(jīng)氣益于風(fēng)邪疏散，對(duì)中風(fēng)的恢復(fù)有所裨益。綜上而言，本研究選用陽明經(jīng)的腧穴肩髃、曲池、手三里、合谷為治療腦卒中后肢體功能障礙的高頻選穴[14]，《醫(yī)宗金鑒》《針灸大成》等醫(yī)籍早有以上穴位治療“手臂不仁”“手?jǐn)伣罴薄钡谋硎觥，F(xiàn)有證據(jù)亦表明,所選腧穴可改善腦缺血大鼠病灶區(qū)域神經(jīng)生長蛋白的表達(dá)，加速中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的再建[15]；臨床研究證實(shí)針刺肩髃、曲池、手三里、合谷能有效改善腦卒中患者血液流變學(xué)表現(xiàn)，促進(jìn)神經(jīng)元的興奮性，發(fā)揮針刺對(duì)腦卒中后上肢痙攣的治療作用[16-17]。

ESWT作為一種機(jī)械性脈沖波最初用于治療結(jié)石，其后在骨科疾病治療上顯現(xiàn)良好療效，隨著研究的不斷深入，ESWT在不斷應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，卒中后上肢痙攣為適應(yīng)證之一[18-19]。電生理檢查表明ESWT并非通過改變脊髓興奮性或阻滯周圍神經(jīng)或肌肉的傳遞而發(fā)揮作用，由此避免治療后出現(xiàn)肌無力的現(xiàn)象[20]，但現(xiàn)有證據(jù)尚無法闡明ESWT治療卒中后上肢痙攣的確切機(jī)制。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同以下兩種可變機(jī)制：首先是ESWT與一氧化氮活化的聯(lián)系，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，ESWT作用于小鼠膠質(zhì)細(xì)胞可使細(xì)胞質(zhì)一氧化氮酶的活性激活至最高以誘導(dǎo)非酶性和酶性一氧化氮合成，一氧化氮作為神經(jīng)遞質(zhì)參與突觸傳遞，可以修復(fù)卒中后損傷的腦組織[21]；其次，痙攣后肌肉中的結(jié)締組織數(shù)量會(huì)增加，軟組織的變化使得拉力更容易傳遞到肌梭，肌梭的感覺輸入增加導(dǎo)致痙攣加重，而ESWT具有很強(qiáng)的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，可以破壞肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白之間的功能連接以降低肌肉結(jié)締組織的硬度和纖維化，達(dá)到緩解痙攣的目的[22]。

本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組與針刺組的治療方案均可降低腦卒中患者M(jìn)AS分級(jí)，提高UFMA與MBI評(píng)分，增加MEP波幅，且聯(lián)合組各指標(biāo)改善程度優(yōu)于針刺組。表明針刺聯(lián)合ESWT在改善腦卒中患者的上肢痙攣程度、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力、神經(jīng)功能傳導(dǎo)方面均優(yōu)于針刺療法。相比單一的針刺治療，針刺聯(lián)合ESWT的康復(fù)方案更具臨床優(yōu)勢(shì)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。