劉 瑞，孫海霞

(1. 延安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 延安 716000；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(江蘇省第二中醫(yī)院)，江蘇 南京 210017)

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①均經(jīng)X射線片(髖部)檢查診斷為股骨頸骨折；②入組者資料完備且自愿參與研究。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心肺功能、凝血功能以及全身感染性病變者；②空心釘內(nèi)固定術(shù)禁忌者；③嚴(yán)重代謝相關(guān)疾病、惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松等，影響股骨頸骨折治療者；④合并嚴(yán)重的髖臼軟骨癥或者其他髖部病變者；⑤有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史者；⑥存在嚴(yán)重認(rèn)知、髖部功能障礙者；⑦意識(shí)不清晰者。

1.3一般資料 選取2016年3月—2019年3月入住延安市中醫(yī)醫(yī)院且符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的84例老年不穩(wěn)定型股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組42例。對(duì)照組中男22例，女20例；年齡61～83(75.3±6.1)歲；致傷因素：高處墜落13例，滑倒摔傷20例，車禍傷9例。觀察組中男24例，女18例；年齡60～85(76.0±6.1)歲；致傷因素：高處墜落15例，滑倒摔傷20例，車禍傷7例。2組患者性別、年齡、致傷因素等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.4治療方法 2組均行空心釘內(nèi)固定術(shù)治療，根據(jù)老年患者的身體狀況選擇腰麻或者全麻，麻醉起效后，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)并常規(guī)鋪巾消毒術(shù)區(qū)，在C臂X射線透視引導(dǎo)下先予以牽引復(fù)位干預(yù)，待復(fù)位滿意后，在股骨大粗隆下3 cm處打入導(dǎo)針。導(dǎo)針方向需順沿股骨頸長(zhǎng)軸直至股骨頭，當(dāng)針頭至股骨頭下3 cm處時(shí)，在這根導(dǎo)針上方1.5 cm處繼續(xù)鉆入2枚導(dǎo)針，導(dǎo)針方向需與第一根導(dǎo)針平行，三枚導(dǎo)針需要靠近骨皮質(zhì)并順著導(dǎo)針取一切口，長(zhǎng)度約為1.0 cm。將皮膚、筋膜切開直至骨面，根據(jù)患者的狀況取適宜的半螺紋空心加壓式螺釘，順著導(dǎo)針方向使用空心鉆頭鉆入患者股骨外側(cè)皮質(zhì)內(nèi)，隨后旋入空心螺釘并確保長(zhǎng)度至關(guān)節(jié)面下5 cm為宜。再次透視檢查確定空心螺釘位置后將導(dǎo)針拔出并縫合切口，進(jìn)行無菌處理。術(shù)后選用“丁”字鞋予以防旋式固定并保持患者外展15°位，常規(guī)給予抗生素治療、股四頭肌鍛煉，在術(shù)后4 d可以進(jìn)行床上坐姿訓(xùn)練，增加髖部、膝部關(guān)節(jié)鍛煉等，在1周后可進(jìn)行行走鍛煉。觀察組在空心釘內(nèi)固定術(shù)及常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯加味治療，補(bǔ)陽還五湯組方：黃芪50 g，川芎15 g，地龍12 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，血竭10g，赤芍15 g，補(bǔ)骨脂15 g，杜仲10 g、續(xù)斷10 g，三七5 g，牛膝10 g，骨碎補(bǔ)15 g，于術(shù)后第3天開始服用，1劑/d，早晚各1次，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo) ①治療前及治療1個(gè)月后采用視覺模擬VAS疼痛評(píng)分評(píng)估疼痛情況，無痛為0分，極度疼痛為10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越劇烈[6]。②治療前及治療6個(gè)月后，采用Harris評(píng)分評(píng)估2組患者的髖關(guān)節(jié)功能，涉及項(xiàng)目包括髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍、功能，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示恢復(fù)越佳[7]；采用SF-36生活量表評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括軀體疼痛、活力、生理功能、社會(huì)功能、情感職能、生理職能以及總體健康，總分100分，分?jǐn)?shù)愈高表示生活質(zhì)量越高[8]。③2組均隨訪12個(gè)月，記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后疼痛情況比較 治療前，2組患者疼痛VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月后，2組患者疼痛VAS評(píng)分均下降(P均<0.05)；治療后觀察組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組老年不穩(wěn)定型股骨頸骨折患者治療前后疼痛情況比較分)

2.22組患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較 治療前，2組患者Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，2組患者Harris評(píng)分均較治療前明顯提高(P均<0.05)；治療后組間比較，觀察組的Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年不穩(wěn)定型股骨頸骨折患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較分)

2.32組患者治療前后生活質(zhì)量SF-36量表評(píng)分比較 治療前，2組患者的SF-36量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，2組患者SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯提高(P均<0.05)；治療后組間比較，觀察組的SF-36量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組老年不穩(wěn)定型股骨頸骨折患者治療前后生活質(zhì)量SF-36量表評(píng)分比較分)

2.42組主要并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪12個(gè)月，觀察組發(fā)生骨折不愈合1例(2.4%)；對(duì)照組發(fā)生股骨頭壞死1例(2.4%)，感染1例(2.4%)，骨折不愈合3例(7.1%)，總發(fā)生率為11.9%(5/42)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

股骨頸骨折雖然可發(fā)生于任何年齡人群，但是老年群體居多，分析其原因，與老年群體的髖周圍肌群老化退變有關(guān)，同時(shí)也與老年患者多發(fā)骨質(zhì)疏松有關(guān)，尤其是骨質(zhì)疏松，是多數(shù)老年群體的多發(fā)與常見病之一[9-10]。因?yàn)楣琴|(zhì)疏松會(huì)增加患者骨質(zhì)的脆性，加快髖周圍肌群的老化，雙重改變下，對(duì)于外來的壓力與應(yīng)力無法做出良性應(yīng)對(duì)，為此稍有輕微的外力壓迫就很容易造成骨折的發(fā)生。此外，因老年人體質(zhì)較差，免疫力低，營(yíng)養(yǎng)供給不夠充分，血管易老化退變，即使發(fā)生普通穩(wěn)定型的股骨頸骨折，在術(shù)后也非常容易發(fā)生股骨頭壞死或者骨折不愈合等并發(fā)癥[11-12]。

在股骨頸骨折中，Pauwels類型骨折是最為常見的不穩(wěn)定型骨折，這是因?yàn)檎劬€及水平面夾角之間較大所致，較大的夾角會(huì)承受更多的來自于垂直向的剪切應(yīng)力[13]。因此臨床治療中，雖然空心釘內(nèi)固定術(shù)會(huì)有一定效果，但也大大增加了股骨頭壞死等并發(fā)癥率。隨著技術(shù)不斷更新迭代，更多的具有創(chuàng)新性手段運(yùn)用于臨床治療，但任何手術(shù)操作均存在感染、出血、疼痛等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，故如何促進(jìn)骨折愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥一直是臨床探討的問題。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為臟腑功能與人體生命活動(dòng)有著密切關(guān)系，臟腑功能的運(yùn)轉(zhuǎn)離不開充盈的氣血津液，只有氣血調(diào)和且暢通，骨骼才能充養(yǎng)而強(qiáng)健。骨折會(huì)造成經(jīng)絡(luò)瘀阻，也會(huì)影響氣血的運(yùn)行。再加之老年群體的脾胃功能較差，氣血得不到有效的補(bǔ)給，更加重了氣血虧損。此外，氣血不和進(jìn)一步影響了骨折斷端的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，導(dǎo)致功能下降。因此治療上需要通絡(luò)化瘀，同時(shí)補(bǔ)益氣血，如此方可達(dá)到治療的目的。

補(bǔ)陽還五湯組方中重用黃芪，以達(dá)到補(bǔ)益脾胃，促進(jìn)氣血運(yùn)行，暢通經(jīng)絡(luò)之效；當(dāng)歸具有較強(qiáng)的化瘀活血之效，同時(shí)不會(huì)傷血；川芎、赤芍、桃仁以及紅花有較好的活血祛瘀效果，血竭則可定痛，緩解患者的疼痛，同時(shí)有生肌活血的效果；三七可止血，地龍具有活絡(luò)通經(jīng)的效果，杜仲與續(xù)斷可補(bǔ)腎接骨改善關(guān)節(jié)功能，骨碎補(bǔ)與補(bǔ)骨脂則有較好的活血續(xù)傷與補(bǔ)腎強(qiáng)骨的作用?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，可降低血黏稠度繼而調(diào)節(jié)微循環(huán)[14]；當(dāng)歸也可以較好抑制血小板聚集且可以補(bǔ)益氣血[15]；三七則能夠有效調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)且有助于改善機(jī)體微循環(huán)[16]；血竭則具有較好的抗炎、抑菌以及抗血栓的作用，同時(shí)可以加速骨折斷端的修復(fù)[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在內(nèi)固定術(shù)后予以補(bǔ)陽還五湯，其疼痛VAS評(píng)分與并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，而髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分與生活質(zhì)量SF-36各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組。由此可見空心釘內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加味治療老年不穩(wěn)定型股骨頸骨折，充分發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，有助于減輕患者疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。