楊大偉 賈 穎

銀屑病，是一種慢性皮膚病，臨床以紅斑、鱗屑為主要特征。其致病因素廣泛復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制尚不明確，無(wú)論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué)，尚不能完全治愈。中醫(yī)稱銀屑病為“白疕”，從血熱、血燥、血瘀論治療效確切，但銀屑病的頑固與反復(fù)，累及身心，不勝其擾。流行性調(diào)查報(bào)告顯示銀屑病具有“夏秋減輕或痊愈，冬春加重或復(fù)發(fā)”“北方多于南方”的特點(diǎn)，思之，冬春較夏秋寒冷干燥，南方較北方溫暖濕潤(rùn)，可見(jiàn)銀屑病的發(fā)病和治療與“陽(yáng)氣”息息相關(guān)。近年來(lái)，扶陽(yáng)思想大行其道，在臨床應(yīng)用中愈加凝練成熟。故本研究淺論扶陽(yáng)，并從臨床角度思考如何辨治銀屑病。

1 扶陽(yáng)

1.1 扶陽(yáng)首要 溫通陽(yáng)氣一陰一陽(yáng)之謂道。陰陽(yáng)是世間萬(wàn)物最基本的屬性。陰陽(yáng)變化是最根本的運(yùn)行規(guī)律。那么，陰陽(yáng)相互作用誰(shuí)處于主導(dǎo)地位？“陽(yáng)主陰從”是也[1]。所謂“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏”，《素問(wèn)·生氣通天論》亦曰：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”“陽(yáng)強(qiáng)不能密，陰氣乃絕”，陽(yáng)處于主導(dǎo)位置，陰才能化生精、氣、血、津、液，供給五臟六腑，滋養(yǎng)孔竅百骸，安定精神魂魄，保證生命活動(dòng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。“天之大寶，只此一丸紅日”，萬(wàn)物生長(zhǎng)全靠太陽(yáng)。同樣，“人之大寶，只此一息真陽(yáng)”，陽(yáng)氣是機(jī)體活動(dòng)的原動(dòng)力。陽(yáng)氣乃溫暖之氣，在維持體溫的恒定、保障正常的生理活動(dòng)和臟腑經(jīng)絡(luò)、組織器官的功能活動(dòng)發(fā)揮著關(guān)鍵作用。陽(yáng)氣受損，則易惹寒邪。寒邪外傷肌表，郁遏衛(wèi)陽(yáng)，皮膚急而腠理閉，筋脈收引凝滯而痹；寒邪直中于里，溫煦不足，五臟弱而六腑衰，水液澄沏清冷而痛。因此，扶陽(yáng)首要是溫通陽(yáng)氣，真火伏藏方能命根永固。

1.2 扶陽(yáng)重點(diǎn) 保全津液《傷寒論》備受扶陽(yáng)派推崇。全書(shū)以津液串聯(lián)六經(jīng)，津液存于六經(jīng)則生機(jī)勃發(fā)，津液亡則百病叢生。而津液的生成又主要依賴陽(yáng)氣的蒸化，陽(yáng)氣無(wú)窮則津液不竭，因此扶陽(yáng)法貫穿《傷寒論》始終[2]。筆者思之，《傷寒論》中“汗、吐、下、溫、清、和”六法是保全津液，扶助陽(yáng)氣的重要體現(xiàn)。傷寒證或中風(fēng)證，病在太陽(yáng)，津液集聚于肌表抵御外邪內(nèi)傳，所謂“其在皮者，汗而發(fā)之”，故多用辛溫之品開(kāi)發(fā)腠理，同時(shí)輔之炙甘草、生姜、大棗等補(bǔ)充津液，一散一收，一泄一補(bǔ)，桂枝湯即是明證；吐法用于陽(yáng)明上焦實(shí)證，瓜蒂散是其代表。實(shí)邪阻于心肺之間，影響肺通調(diào)水道的功能，致使水液反入下焦，“下利日十余行”，所謂“其高者，因而越之”，用瓜蒂散催吐，實(shí)去則霧化而降，滋養(yǎng)周身；下法用于陽(yáng)明下焦腑實(shí)證，因腑氣不通而實(shí)熱積滯，以致熱盛傷津，故大承氣湯釜底抽薪，急下存陰。但過(guò)用汗、吐、下或治法不當(dāng)，則會(huì)大傷津液，引邪傳變，需要用溫法扶助陽(yáng)氣。如“若吐、若下后”病于痰飲，需要溫藥和之，以苓桂術(shù)甘湯為代表。而和法多用于少陽(yáng)病，以小柴胡湯為代表?！把?、氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入”，表之津液不足，導(dǎo)致病邪由太陽(yáng)傳入少陽(yáng)。發(fā)汗會(huì)進(jìn)一步傷津，“吐下則悸而驚”，故用和法，方藥兼顧寒熱，保全胃氣津液，“身濈然汗出而解”。清法用于陽(yáng)明氣分證，白虎湯是代表。大汗大渴，熱灼津傷，白虎湯辛寒甘潤(rùn)，清熱生津，除煩止渴。汗、吐、下三法是通過(guò)去實(shí)以保津液、護(hù)陽(yáng)氣；溫、清、和三法是通過(guò)補(bǔ)虛以扶陽(yáng)氣、生津液。津液是重點(diǎn)，六法是途徑，扶陽(yáng)是目的。正如李躍進(jìn)[3]所說(shuō)，經(jīng)方的本質(zhì)就是扶陽(yáng)。

1.3 扶陽(yáng)關(guān)鍵 顧護(hù)胃氣《素問(wèn)·平人氣象論》曰：“人無(wú)胃氣曰逆，逆者死”。胃氣是人賴以生存的基礎(chǔ)，有胃氣則生，無(wú)胃氣則亡，胃氣一無(wú)，扶陽(yáng)變得毫無(wú)意義。因此，扶陽(yáng)的關(guān)鍵在于顧護(hù)胃氣。脾胃乃“氣血生化之源”。李杲在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中指出，元?dú)赓囉谄⑽钢畾獾淖甜B(yǎng)，諸病之所生是因?yàn)椤霸獨(dú)獠荒艹洹?，“元?dú)獠荒艹洹笔且驗(yàn)椤捌⑽钢畾饧葌?。脾胃居處中焦，胃主腐熟，喜?rùn)惡燥，通降為順；脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，升清為要。兩者一升一降，精微得以化生，糟粕得以排泄，氣血得以輸布，病邪得以驅(qū)逐。脾胃強(qiáng)健，胃氣則強(qiáng)，陽(yáng)氣則旺，疾病易瘥，預(yù)后良好；脾胃一弱，胃氣則弱，陽(yáng)氣則衰，疾病難愈，預(yù)后較差。因此，顧護(hù)胃氣關(guān)鍵在于保護(hù)脾胃之氣。

2 指導(dǎo)應(yīng)用

2.1 溫陽(yáng)氣 兼化瘀銀屑病外在表現(xiàn)一派燥熱之象，從血熱論治本無(wú)可厚非，但獨(dú)處藏奸。臨床發(fā)現(xiàn)有些患者處于銀屑病初期，雖然皮色鮮紅、瘙癢劇烈、鱗屑頗多，卻存在面色青黑、腹脹便溏、舌淡苔白脈沉等里虛寒癥狀；有些患者處于銀屑病后期，患者皮損鱗屑多但顏色暗淡，瘙癢輕微，遇風(fēng)受寒則加重，同時(shí)表現(xiàn)手足厥冷，畏寒喜暖，舌暗苔白脈沉等陽(yáng)虛癥狀，如若以清熱涼血大法一以貫之，則陰陽(yáng)顛倒，病入厥陰，命將難全。這兩類情況，筆者思之，病機(jī)以陽(yáng)虛為本，尤其以腎陽(yáng)虛為根。腎陽(yáng)乃人一身陽(yáng)氣之根本，腎陽(yáng)充足，方能推動(dòng)、溫煦和維持各臟腑器官的正常功能，進(jìn)而陰精得以化生，五臟六腑得以滋潤(rùn)。如若腎陽(yáng)虧損，表里易被寒邪所傷，血脈陰津失于溫煦則凝滯收引，舊血不去，新血難續(xù)，瘀血一生，易與風(fēng)、寒、熱、毒、濕等邪氣膠著，進(jìn)而導(dǎo)致銀屑病纏綿反復(fù)?！把脺貏t行”，因此，治療須以扶陽(yáng)為要，以溫陽(yáng)為法。眾多醫(yī)家驗(yàn)證臨床，取得顯著的療效。許銑[4]治療頑固性斑塊型銀屑病，常采用溫陽(yáng)化瘀復(fù)脈以扶正，正氣充則濕去、毒解、絡(luò)通；黃蜀[5]臨床發(fā)現(xiàn)靜止期銀屑病多屬陽(yáng)虛血瘀證，便以“溫陽(yáng)化瘀”為綱，內(nèi)服用四逆湯加茯苓丸，外輔助火針、刺絡(luò)和艾灸等，內(nèi)外結(jié)合療效非凡。

2.2 開(kāi)玄府 和營(yíng)衛(wèi)從玄府闡釋銀屑病是一種新的視角?！端貑?wèn)·水熱穴論》曰：“所謂玄府者，汗空也”。皮膚是營(yíng)衛(wèi)交接的場(chǎng)所，玄府則是營(yíng)衛(wèi)溝通的門戶。銀屑病病位在肌表，風(fēng)、寒、燥、火等外邪侵襲和內(nèi)在情志多重交織刺激，皆能導(dǎo)致玄府開(kāi)闔失調(diào)。玄府開(kāi)闔失調(diào)，衛(wèi)氣不得泄，陽(yáng)熱怫郁而化火，因而紅斑丘疹灼熱鮮紅、瘙癢劇烈。痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物滯留肌膚，膠著日久，損耗正氣，氣血難以濡養(yǎng)，極易生風(fēng)化燥，因而鱗屑叢生?！靶碚摗敝饾u得到現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)可，宋坪等[6]指出“熱”和“毒”是導(dǎo)致玄府郁閉的兩個(gè)關(guān)鍵因素；鐘以澤[7]認(rèn)為腠理是氣機(jī)升降出入的通道，“腠理閉塞”是銀屑病病發(fā)的基礎(chǔ)病機(jī)。玄府閉塞，則營(yíng)衛(wèi)不和，郁而化熱，灼傷津液；玄府通達(dá)，則營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，津液自生。津液是抵抗病邪的物質(zhì)基礎(chǔ)，玄府是抵抗病邪的第一道屏障。因此現(xiàn)代醫(yī)家從“開(kāi)玄府，和營(yíng)衛(wèi)”治療銀屑病取得了新的突破。莊國(guó)康[8]運(yùn)用玄府開(kāi)竅法分期論治銀屑病，初期用金銀花、連翹重在清熱，中期用麻黃、石膏重在散毒，后期重補(bǔ)津液扶正氣。高子平[9]治療銀屑病善用汗法開(kāi)玄府以散邪氣，麻黃湯和桂枝湯是代表方。

2.3 固中焦 去百病疾病的形成，無(wú)外乎外感和內(nèi)傷。濕邪，既是銀屑病的致病因素之一，也是銀屑病的病理產(chǎn)物之一。所謂“百寒易去，一濕難除”，濕邪重濁黏膩，又易兼他邪，是影響銀屑病痊愈的一個(gè)頑固因素。銀屑病外有風(fēng)、寒、濕夾雜侵襲肌表導(dǎo)致玄府開(kāi)闔失度，內(nèi)有濕濁不化阻遏陽(yáng)氣升發(fā)。因此，從濕論治，不可不察。濕邪稽留，與脾胃的運(yùn)化失司有關(guān)。銀屑病初期以血熱論治，過(guò)用或?yàn)E用寒涼攻伐的藥物皆可敗壞脾胃陽(yáng)氣；病程日久，營(yíng)血虧損，生風(fēng)化燥，氣機(jī)不暢，瘀、毒、濕等實(shí)邪與正氣交爭(zhēng)肌表，又因情志不暢，肝失疏泄，木郁克土，進(jìn)一步阻滯脾胃陽(yáng)氣。脾胃陽(yáng)氣不升，中焦升降失常，運(yùn)化失司，痰濕難去，以致于銀屑病遷延不愈。故劉紅霞[10]提出健脾祛濕觀點(diǎn)，用基本處方健脾解毒湯治療銀屑病，健脾益氣，扶正解毒，標(biāo)本兼顧。閔仲生[11]亦從脾入手，自擬健脾祛濕湯治療脾虛濕蘊(yùn)性銀屑病，輔之藥浴、窄譜中波紫外線照射等外治法和心理健康教育，達(dá)到了身心同治的效果。

3 驗(yàn)案舉隅

患者張某，男性，36歲。2019年5月25日初診。主訴“全身泛發(fā)紅斑、丘疹，上覆鱗屑10年余，加重3個(gè)月”?；颊哂?008年在山西大醫(yī)院確診銀屑病，口服藥物(具體不詳)半個(gè)月后好轉(zhuǎn)。至今，期間多有反復(fù)，時(shí)好時(shí)壞。近3個(gè)月來(lái)頸面部、雙上肢出現(xiàn)新發(fā)皮損且加重，下肢部分融合成斑塊狀，瘙癢難耐，期間未進(jìn)行任何治療，遂求診于中醫(yī)?？淘\見(jiàn)患者頭面部、頸部、軀干、四肢泛發(fā)性紅斑、丘疹，上覆銀白色鱗屑，周圍繞以紅暈。刮除鱗屑可見(jiàn)篩狀出血點(diǎn)，無(wú)束狀發(fā)及頂針樣甲。頭頸部、雙上肢有新發(fā)皮損，色淡紅；下肢部分融合成斑塊，色暗紅，呈苔蘚樣變。伴眠差心煩，口干口渴，溲黃便秘。舌質(zhì)紅苔黃厚，脈浮滑數(shù)。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕(血熱風(fēng)燥，日久蘊(yùn)毒)。治法：清熱涼血，解毒消斑。方藥：土槐丹四物湯加減。土茯苓30 g，生槐花15 g，牡丹皮15 g，生地黃30 g，白花蛇舌草30 g，當(dāng)歸15 g，丹參30 g，赤芍15 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，川牛膝12 g，連翹15 g，生甘草6 g。囑服7劑，每日1劑，早晚溫服。外用復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏，適量涂抹，隔日1次。注意事項(xiàng)：飲食清淡，忌食辛辣腥膻發(fā)物；勞逸結(jié)合，避免過(guò)度緊張勞累；穩(wěn)定情緒，保持樂(lè)觀心情愉悅。二診：皮疹減輕，部分消退，瘙癢減輕。方藥：土槐丹四物湯合桂枝麻黃各半湯加減。土茯苓30 g，生地黃30 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，炙麻黃10 g，桂枝15 g，白芍15 g，杏仁6 g，白鮮皮15 g，白蒺藜10 g，生姜6 g，大棗15 g，生甘草6 g。囑服7劑，每日1劑，早晚溫服。外用復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏，適量涂抹，隔日1次。三診：前額皮疹減輕，留有色素沉斑，暴露部位基本消失。方藥：土槐丹四物湯合桂枝麻黃各半湯加減。囑服7劑，每日1劑，早晚溫服。調(diào)整外用乳膏每3日1次。四診：皮疹基本消退，色素沉著不明顯，偶爾瘙癢。方藥：當(dāng)歸飲子加減。荊芥12 g，防風(fēng)10 g，生地黃30 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，當(dāng)歸15 g，川芎9 g，制何首烏9 g，白蒺藜10 g，生黃芪30 g，苦參10 g，生甘草6 g。囑服7劑，每日1劑，早晚溫服。同時(shí)服用玉屏風(fēng)散顆粒，早晚2次，一次5 g。

按：患者5月初診，病情加重3個(gè)月，則病發(fā)于2月份，正處于早春乍暖還寒的時(shí)候，前后四診，歷經(jīng)數(shù)月，基本痊愈，正契合銀屑病“冬重夏輕，冬病夏治”的特點(diǎn)，由此奠定了扶陽(yáng)的基礎(chǔ)。患者出差奔波，已勞傷內(nèi)損，抽煙喝酒，又恣食辛辣，遂內(nèi)生火熱，發(fā)于肌膚，故初診用土槐丹四物湯清熱涼血，防止火熱之邪進(jìn)一步灼傷陰津，同時(shí)反佐當(dāng)歸、懷牛膝溫通血脈，養(yǎng)血活血，避免大劑量寒涼之品傷及脾胃陽(yáng)氣。銀屑病病位在表，玄府閉塞，營(yíng)衛(wèi)失和，故二診、三診合用桂枝麻黃各半湯，通過(guò)汗法扶助衛(wèi)陽(yáng)之氣，同時(shí)外用乳膏以宣通玄府，使氣血暢達(dá)表里。患者病十年之久，必定衰減陽(yáng)氣，損耗營(yíng)血，以致大病雖去殘邪留存，稟賦不足仍有反復(fù)，故四診用當(dāng)歸飲子溫補(bǔ)氣血，鼓舞陽(yáng)氣，氣血行風(fēng)自滅，正氣存邪自安。