胡飛 李雙蕾 宋石開(kāi) 陳遠(yuǎn)瑾 覃海戀 胡洲映

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001

2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)簡(jiǎn)稱甲亢，是以甲狀腺激素異常分泌過(guò)多為特點(diǎn)的一組常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病。甲亢患者骨量易丟失，是引起骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素之一[1]，也是引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的常見(jiàn)原因[2]。近年來(lái)，甲亢性骨質(zhì)疏松成為繼糖尿病性骨質(zhì)疏松癥之后又一關(guān)注熱點(diǎn)[3]。因其具有隱匿性，直到發(fā)生脆性骨折時(shí)才被診斷，故早期臨床表現(xiàn)多以甲亢的癥狀為主，具體表現(xiàn)為怕熱多汗、心慌手抖、大便次數(shù)增多、多食易饑等，到病情加重時(shí)還可出現(xiàn)腰膝酸軟、全身骨痛、身高縮短、骨骼變形等骨質(zhì)疏松的癥狀。有報(bào)道指出甲亢患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的概率為21.8%，發(fā)生骨量減少為37.1%[4]。目前積極地抗甲亢及補(bǔ)鈣輔助治療是較明確的治療方案，因療程較長(zhǎng)，副作用較大，造成了社會(huì)和家庭的沉重負(fù)擔(dān)，故探討從肝論治甲亢性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制及防治具有重要意義。

1 中醫(yī)肝與甲亢性骨質(zhì)疏松的相關(guān)性記載

1.1 肝與甲亢

祖國(guó)醫(yī)學(xué)沒(méi)有甲亢的病名，但有與其相關(guān)的記載，前人將甲狀腺腫大類疾病統(tǒng)稱為“癭瘤”“癭氣”等。由此可見(jiàn)，癭病不等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的甲亢，還包括了多種甲狀腺疾?。喝缂谞钕俟δ軠p退癥、亞臨床甲狀腺炎、彌漫性毒性甲狀腺腫等。劉祥秀等[5]提出癭病分為癭氣、癭病眼病、癭痛等，其中癭氣相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)。而Graves病是引起甲亢的最常見(jiàn)原因，占50%～80%[6]，由此可見(jiàn)，甲亢可根據(jù)癭氣辨證施治?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”。而甲狀腺的解剖位置在頸前下方甲狀軟骨下軟組織內(nèi)，剛好在肝經(jīng)的循行上，可說(shuō)明甲狀腺疾病與中醫(yī)肝臟有著密切的關(guān)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲亢的發(fā)生多因情志內(nèi)傷所致，正如宋·陳言在《三因極一病證方論·癭瘤證治》中所說(shuō)“夫血?dú)饽郎?，結(jié)癭瘤者……隨憂愁消長(zhǎng)。清代沈金鰲言：“癭之為病……其源皆由肝火。”肝旺勢(shì)必克土、擾心、刑金、傷腎，這與臨床上甲亢的病變發(fā)展規(guī)律相符，即發(fā)病初期為肝氣郁滯，隨著病程的延長(zhǎng)，病情加重，從實(shí)轉(zhuǎn)虛。

1.2 肝與骨質(zhì)疏松

中醫(yī)學(xué)對(duì)骨質(zhì)疏松病名并無(wú)明確記載，大致屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”等范疇?！端貑?wèn)·五常政大論篇》曰：“木曰敷和……敷和之紀(jì)，木德周行，陽(yáng)舒陰布”說(shuō)明肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)氣血的運(yùn)行，氣為血之帥，氣行則血旺，氣血旺盛周而復(fù)始則促進(jìn)筋骨的生長(zhǎng)；肝氣衰則氣血瘀滯，阻塞流通，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，日久而痹。且肝主筋司運(yùn)動(dòng)，說(shuō)明骨痹的發(fā)病與肝臟的關(guān)系密切，《素問(wèn)·痹論篇》曰：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸?！闭f(shuō)明肝氣虧虛，則筋骨活動(dòng)不利，氣血瘀滯，不通則痛，發(fā)而骨痹。肝主藏血，腎藏精，肝腎同源，精血同源，正如張介賓《類經(jīng)·藏象類》記載：“肝腎為子母， 其氣相通也”。指出肝腎母子精血互化，兩臟經(jīng)絡(luò)相連、氣血相通，共同促進(jìn)骨骼的生長(zhǎng)。

2 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)肝藏血主疏泄的相關(guān)性探討

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝臟是人體內(nèi)目前最為復(fù)雜的臟器，它包括消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、代謝等在內(nèi)2 000多種功能[7]，相當(dāng)于一個(gè)化學(xué)加工廠，幾乎參與體內(nèi)一切物質(zhì)的代謝，參與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的分解與合成，濡養(yǎng)全身，維持機(jī)體的正常機(jī)能。這與中醫(yī)藏象學(xué)肝主藏血、主疏泄的作用是相符的[8]。肝主疏泄和藏血機(jī)能是相互為用、相輔相成的。肝內(nèi)貯藏充足的血液可涵養(yǎng)肝氣，以保證肝主疏泄的正常發(fā)揮；血液藏于肝中，以及肝血輸布外周，或下注沖任形成月經(jīng)，又需要在肝主疏泄作用的調(diào)解下完成。

2.1 肝藏血主疏泄與情緒

肝主疏泄調(diào)暢情志，主要表現(xiàn)在肝氣郁結(jié)與亢逆兩方面。若肝氣郁結(jié)或亢進(jìn)，出現(xiàn)情志活動(dòng)異常，前者常見(jiàn)情志抑郁、惆悵悵惘；后者多見(jiàn)急躁、易怒等。有學(xué)者指出從“應(yīng)激醫(yī)學(xué)”開(kāi)展對(duì)“肝主疏泄調(diào)暢情志”的相關(guān)生物學(xué)機(jī)制研究是目前研究的熱點(diǎn)[9]。肝主疏泄在機(jī)體心理應(yīng)激中占主導(dǎo)地位，急性應(yīng)激時(shí)肝實(shí)證主要以血漿中去甲腎上腺素、腎上腺素含量增高而出現(xiàn)交感神經(jīng)偏亢的功能紊亂為主；肝虛證則與之相反，出現(xiàn)煩躁易怒、頭暈、失眠等。甲狀腺激素分泌過(guò)多或甲亢時(shí)，可引起中樞神經(jīng)亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)與面臨急性應(yīng)激時(shí)的情況基本一致。肝主疏泄功能失調(diào)會(huì)引起肝血不足，使濡養(yǎng)功能減退，四肢、筋骨等出現(xiàn)異常。且有研究[10]發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松的發(fā)病與情志密切有關(guān)。Stetler等[11]認(rèn)為其機(jī)制可能是通過(guò)對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)的調(diào)控，從而增加其發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 肝主疏泄與消化

肝氣疏泄是保障脾胃功能正常的前提，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“木之性主疏泄……全賴肝木之氣以疏泄之。”現(xiàn)代很多研究已經(jīng)證實(shí)肝主疏泄影響消化功能與腦腸軸理論密切相關(guān)。而腦-腸軸功能的發(fā)揮依賴于胃泌素(GAS)、胃動(dòng)素(MOT)等胃腸道活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)。GAS可促進(jìn)胃腸道的分泌功能，增加胃腸道的運(yùn)動(dòng)，充分吸收食物中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[12]。MOT分布在小腸，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)并加快水、電解質(zhì)的運(yùn)輸，使胃腸代謝有序進(jìn)行[13]。甲狀腺激素可通過(guò)調(diào)控胃腸道平滑肌細(xì)胞增加其對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的興奮性，具體表現(xiàn)在甲狀腺激素分泌過(guò)多時(shí)腸胃蠕動(dòng)加速，呈現(xiàn)出多食易饑、大便次數(shù)增多等高代謝癥狀。同時(shí)，肝主疏泄功能失調(diào)，頸前下方甲狀軟骨下軟組織內(nèi)可引起胃腸功能紊亂，阻礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在胃腸道的吸收，使胃腸中維生素D的合成減少，導(dǎo)致鈣、磷吸收障礙，引起負(fù)鈣平衡，促使骨代謝紊亂破壞骨骼的健康[14]。

2.3 肝藏血主疏泄與生殖

人類的生殖依賴肝主藏血、肝主疏泄的功能。兩者正常運(yùn)行，則氣血沖任調(diào)和，宗筋得以濡養(yǎng)，精血充足則女子正常胎孕，男子生育機(jī)能正常。肝主疏泄影響生殖主要通過(guò)下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)控，肝氣疏泄尤為關(guān)鍵，而情志的變化對(duì)性腺軸的影響與肝在性腺軸中起到的調(diào)節(jié)作用大致相符[15]；肝血充足、肝氣暢達(dá)則肝血流注沖脈，沖脈血海充盈則月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮。若肝血不足，常致月經(jīng)量少，甚或閉經(jīng)，長(zhǎng)此以往會(huì)導(dǎo)致生殖系統(tǒng)的破壞，人體各種激素水平分泌下降，直接或間接導(dǎo)致骨質(zhì)的低下、骨量的減少。由此可見(jiàn)，肝藏血主疏泄與骨質(zhì)疏松之間以生殖、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)等為媒介，相互關(guān)聯(lián)，相互影響。

3 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)關(guān)于肝-甲亢性骨質(zhì)疏松的相關(guān)性研究

3.1 從肝論治甲亢的相關(guān)性探討

任志雄等[16]認(rèn)為甲狀腺疾病其病位在甲狀腺，首次提出甲狀腺為“奇恒之府，有助肝疏泄，助腎生陽(yáng)之功”?？梢?jiàn)，從肝論治甲狀腺疾病具有重要意義。目前一般認(rèn)為甲亢的基本病機(jī)是肝郁，屬于自身免疫性疾病，炎癥細(xì)胞及其釋放的炎癥因子在甲亢的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用，參與病情的進(jìn)展。姚沛雨等[17]認(rèn)為肝失疏泄為甲亢發(fā)病基礎(chǔ)，予以益氣養(yǎng)陰、清熱瀉火等中藥治療，作用于肝臟皮質(zhì)醇，使機(jī)體的基礎(chǔ)代謝率降低，減輕高代謝癥狀，具有顯著的抗炎、免疫效果，促進(jìn)甲狀腺功能的恢復(fù)。劉懷珍等[18]認(rèn)為柴芍二至散可減少機(jī)體TNF-α、IL-6等炎癥因子的表達(dá)，矯正Th1/Th2免疫混亂，調(diào)節(jié)免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到養(yǎng)肝、抗炎作用。調(diào)肝養(yǎng)肝可調(diào)暢全身氣機(jī)，調(diào)整臟腑功能，達(dá)到了良工治未病的效果。

3.2 從肝論治骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性探討

郭宏敏在不否認(rèn)傳統(tǒng)脾腎論治理論的基礎(chǔ)上，認(rèn)同“肝藏血，主疏泄，以血為體，以氣為用，肝體陰而用陽(yáng)。”基于“肝腎同源”理論提出“以肝為中心”，注重補(bǔ)肝柔筋，調(diào)理氣血陰陽(yáng)，自擬骨松方在臨床上取得良效[19]。有研究[20]表明補(bǔ)益肝腎活血方可促進(jìn)機(jī)體骨質(zhì)生成，降低骨質(zhì)吸收，從而緩解臨床癥狀。又有研究指出[21]肝失疏泄通過(guò)使人體血鈣降低、維生素D、鈣磷的代謝紊亂及甲狀旁腺激素升高，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。而郁久成瘀，何升華等[22]認(rèn)為血瘀會(huì)導(dǎo)致骨內(nèi)微循環(huán)障礙，使骨重建失衡，最終引發(fā)骨質(zhì)疏松。蔡美芹[23]認(rèn)為疏肝溫腎痰瘀雙解湯配合針灸能促進(jìn)對(duì)抗骨吸收，提高骨鈣素水平，糾正激素失衡，刺激肝經(jīng)改善局部血液循環(huán)，有效緩解腰背疼痛癥狀。

4 從肝論治甲亢性骨質(zhì)疏松的意義

甲亢性骨質(zhì)疏松屬于高轉(zhuǎn)換性骨質(zhì)疏松[24]，筆者認(rèn)為從肝論治是重點(diǎn)，積極治療原發(fā)病是前提，中醫(yī)“肝”與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)、物質(zhì)轉(zhuǎn)化等過(guò)程緊密相關(guān)，大量研究也證實(shí)了肝的功能失常是引起甲狀腺激素調(diào)節(jié)和骨代謝加劇的共同源頭。大量研究表明在甲亢得以控制后的第一年骨密度明顯增加，在甲功恢復(fù)的3～6年之后，甲亢并發(fā)的骨質(zhì)疏松得以恢復(fù)[25]。目前對(duì)于此病的臨床研究較少，希望涌現(xiàn)更多關(guān)于中醫(yī)藥防治甲亢性骨質(zhì)疏松的理論支撐及臨床實(shí)踐，以期為今后的臨床診療中提供新思路。