劉 穎，徐云龍，蘇 靖，李宗洋，金美英*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；3.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

目前，在全球范圍內(nèi)，糖尿病已經(jīng)成為一種常見且多發(fā)、伴有年輕化的慢性疾病。21 世紀(jì)以來，糖尿病的患病率呈現(xiàn)逐年增長趨勢。2017 年，國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）發(fā)布了1項數(shù)據(jù)研究，全球已有4.25億成人糖尿病患者（20～79歲），患病率為8.8%[1]。中國糖尿病患者數(shù)量占據(jù)世界第一，占全球糖尿病總?cè)藬?shù)的1/4 以上，并且這一數(shù)據(jù)仍在逐年上升。2020年中國CDS糖尿病指南提出，與普通人群相比，2 型糖尿病人群更易罹患抑郁焦慮，患病比例是正常人群的2 倍，近1/4 的2 型糖尿病或1 型糖尿病的患者存在抑郁狀況[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，T2DM 和抑郁焦慮之間可能是雙向關(guān)系，即抑郁焦慮可以增加T2DM 的風(fēng)險，T2DM 也可加重抑郁焦慮狀態(tài)。糖尿病患者引發(fā)焦慮及抑郁的常見原因很多，有對高血糖的狀態(tài)[3-4]、未達(dá)到降糖目標(biāo)[5]、胰島素皮下注射或輸液（針頭恐懼癥、血液恐懼癥）、低血糖以及對糖尿病并發(fā)癥的擔(dān)憂[6]。隨著生活及工作壓力的增加，消渴郁證的患病率逐步上升，其根源與肝之功能失衡密切相關(guān)。本文提出臨床治療消渴郁證應(yīng)從調(diào)暢情志、調(diào)達(dá)氣機、柔肝養(yǎng)血入手，從而影響機體的氣化及運化，以期對消渴郁證的臨床診斷、診治思路提供可借鑒的經(jīng)驗。

1 從肝論治的理論基礎(chǔ)

1.1 肝主疏泄 中醫(yī)藏象學(xué)說認(rèn)為，“肝”對于人體氣機的運行起著至關(guān)重要的作用，這主要歸于肝主疏泄的理論基礎(chǔ)。“疏”字有疏通之義，使氣體通暢，“泄”字有氣體排出和情緒發(fā)出之義，疏泄功能即是對人體氣機疏通，保證人體氣機的順暢，氣行順暢則可推動全身血液和津液的運行，保證人體氣血津液的流通和臟腑的濡養(yǎng)。肝主疏泄主要體現(xiàn)在促進氣機及情志的調(diào)暢和促進脾胃的運化功能。

1.1.1 調(diào)暢氣機和情志“氣”是人體活動之根本，氣機順暢，氣血平和，經(jīng)絡(luò)通利，心情調(diào)達(dá)，情志愉悅是機體正常活動的基礎(chǔ)。氣機的順暢有賴于肝主疏泄的生理功能。現(xiàn)今社會逐漸進入老齡化，很多疾病卻年輕化，伴隨著家庭老人和兒女的壓力，自身工作競爭壓力，生存成本和生活質(zhì)量成正相關(guān)，人體易導(dǎo)致情志不暢或情志不遂或情志失衡，致使肝失疏泄不暢，氣機郁滯阻塞，氣血不行，瘀血內(nèi)生，脈絡(luò)不通，影響津液輸布，久而成新瘀。新舊之瘀邪郁久化熱化火，耗氣劫陰，氣陰兩虛，脈絡(luò)失養(yǎng)，運行不暢，易致瘀滯，積于臟腑，使臟腑之氣失于調(diào)達(dá)，進一步使臟腑功能失調(diào)。肝失疏泄可分為疏泄不及和疏泄太過，疏泄不及可出現(xiàn)氣機暢達(dá)受阻，發(fā)生機體內(nèi)氣機郁結(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)的病理變化，臨床表現(xiàn)為人的情緒抑郁不暢或少氣、善太息，或心中憂郁，心郁難解，悶忿不舒，易郁易哭，稍受刺激則情緒破潰，或胸部、兩乳、脅肋或少腹等局部脹痛不適；疏泄太過即肝氣上升亢進，臨床上可出現(xiàn)肝氣橫竄上逆的病理現(xiàn)象，如頭痛、目脹痛，目赤、口苦、顏面紅等，易急易怒易激惹；氣升太過還可出現(xiàn)吐血、咳血甚至氣厥。

1.1.2 促進脾胃運化功能 《素問·寶命全形論》曰：“土得木而達(dá)”，指出脾的升清胃的降濁和肝氣疏泄之間協(xié)調(diào)平衡的關(guān)系。若肝之疏泄異常，導(dǎo)致氣機郁滯體內(nèi)成邪，邪氣無通路所出，在體內(nèi)郁久化熱，導(dǎo)致木旺乘土，影響了脾胃的升清降濁，導(dǎo)致脾胃運化功能失調(diào)，機體氣血津液無法正常輸布，脾胃中焦腐熟水谷精微功能受損，也可蘊生痰濕瘀等邪氣，而這些邪毒也無法運行至體外，瘀積脈絡(luò)，瘀久化燥熱，燥熱又可灼傷陰津，陰虛則燥熱更甚，即演變?yōu)殛幪撛餆?。消渴病的病機關(guān)鍵為陰虛燥熱，病位在肺脾腎，肝失疏泄，導(dǎo)致脾胃運化功能失衡，也會進一步加重消渴病情。

1.2 肝主藏血，肝主魂 《靈樞·本神》曰：“隨神往來者，謂之魂”“肝藏血，血舍魂”。魂和神都要以血來作為其物質(zhì)基礎(chǔ)及載體。肝主藏血，故為情志化生之源。由此可見，肝血為神魂的各項活動提供基礎(chǔ)。肝血充足，魂可依附載體發(fā)揮正常功能，若肝血不足，則血無以承載魂神，導(dǎo)致魂不守舍，臨床上可出現(xiàn)夢游、焦慮、抑郁等魂無所依癥狀，甚至出現(xiàn)幻覺。

2 從肝論治消渴郁證的臨床應(yīng)用

2.1 從肝論治消渴 明清以前，絕大多數(shù)的醫(yī)家仍秉承將消渴病位關(guān)注在肺、胃、腎三臟，主流觀點是“三消論治”。隨著社會發(fā)展及中醫(yī)臨床理論與實踐的不斷豐富，明清時期已有部分醫(yī)家從新的角度審視消渴病的病機，提出了新的消渴病病位——“肝”，逐漸形成了消渴病從肝辨證論治為主的學(xué)術(shù)思想，更多的醫(yī)家開始研究并逐步完善肝在消渴病發(fā)生發(fā)展中的重要性?！端氖バ脑础吩唬骸跋收撸阖赎幹∫?。厥陰風(fēng)木與少陽相火，相為表里……風(fēng)火合邪，津血耗傷，是以燥渴也”，明確表明了消渴的病機可以從厥陰肝、少陽膽兩者的表里關(guān)系以及生理特性去闡述。并以消渴病中的“消”“淋”“善溲溺”等主要癥狀詳細(xì)闡明了導(dǎo)致消渴病癥狀的主要病機均與肝木有關(guān)。因肝木的不升或不泄，導(dǎo)致諸癥發(fā)生，肝失疏泄是消渴發(fā)病及產(chǎn)生相應(yīng)癥狀的關(guān)鍵之一?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌とY起于何因》：“消癥生于厥陰，風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下木而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥”，闡明消渴的諸多病癥的起因為厥陰肝木，肝木病變導(dǎo)致肝氣郁結(jié)化生內(nèi)火，火熱之邪可上沿灼傷肺臟津液，可橫躥中焦劫傷胃部陰液，還可下滲腎臟消耗腎水，導(dǎo)致口干、易饑多食、消瘦、尿頻等消渴諸癥。葉天士認(rèn)為，情志因素是消渴病的發(fā)生發(fā)展的重要內(nèi)在因素，而情志因素和肝的疏泄密不可分。肝的疏泄異常，疏泄不及或太過均可導(dǎo)致情志失調(diào)，是消渴病發(fā)生的重要病機。肝失疏泄，氣機失于條達(dá)，肝氣郁結(jié)日久可郁而化火，火熱之邪耗氣傷津，臟腑失養(yǎng)，進而損傷脾、胃、腎之陰液，形成肝腎陰虛之“消渴”?！鹅`樞·五變》：“剛則多怒，怒則氣上逆……故為消癉”，也表明情志傷肝后易致消癉，長期的精神刺激易傷肝，精神刺激則為情志失調(diào)，可使肝之疏泄功能失去調(diào)達(dá)之力，導(dǎo)致氣機升降紊亂，氣亂則全身氣血津液運行輸布失常，無以營養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，臟腑失去相應(yīng)生理功能，化生痰、瘀、濕、濁、熱等邪，久則諸邪膠著郁結(jié)不散，蘊化為毒。《張聿青醫(yī)案》曰：“邪既入絡(luò)，易入難出”，邪毒入絡(luò)后，容易留滯脈絡(luò)中，難有出路，脈絡(luò)為毒邪困擾，作為氣血運行的通路為毒邪損傷，氣血運化受阻，繼而化生痰、瘀、濕、濁、熱邪，留在脈中，又成新毒，同樣難有出路，新舊之邪毒糾纏黏滯，瘀阻脈絡(luò)，導(dǎo)致消渴多種并發(fā)癥發(fā)生。如肝絡(luò)受損，肝陰陽失衡，陰無以制陽，肝陽化風(fēng)上擾腦絡(luò)，導(dǎo)致中風(fēng)（腦血管意外）；肝血不足，因肝主筋，故筋脈無以血榮陽養(yǎng)，致肝絡(luò)失榮，不榮則痛，血液不足則血液在脈絡(luò)運行不暢，更易生瘀阻，不通則痛，導(dǎo)致肢體麻木不仁（神經(jīng)病變）；血液不足無以養(yǎng)津，肝腎同源，肝血不足則腎津虧虛，陰虛日久必陰損及陽，進而陰陽兩虛，導(dǎo)致水腫等（慢性腎臟?。?。

2.2 從肝論治郁證 郁證歸屬于情志類疾病[6]，是指因七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）所致的臟腑陰陽氣血失調(diào)，引起臟腑生理功能紊亂的一類疾病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)官能癥和精神類等身心疾病的范疇[7]?！锻趺嫌⑨t(yī)案》曰 ：“肝主身之氣，七情之病必由肝起”，《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“或因怒氣傷肝，或因驚氣入膽，神明不安而怔忡驚悸作矣?！本砻髁饲橹景l(fā)病和發(fā)展與肝的生理功能有密切的關(guān)系。現(xiàn)代醫(yī)家從郁證的病因病機以及病理因素等方面進行了研究，大多數(shù)醫(yī)家得出郁證與肝的生理功能異常相關(guān)。沙中瑋等[8]從肝論治焦慮障礙，認(rèn)為肝失疏泄會導(dǎo)致機體氣血運行失和，使臟腑失于氣血濡養(yǎng)，生理功能進一步失調(diào)，最后致經(jīng)脈郁滯不暢是焦慮障礙的基本病機；孫文軍等[9]認(rèn)為焦慮證的發(fā)生與肝氣郁結(jié)不舒有關(guān)，血液的運行依賴于氣的推動，氣行則血行，肝氣郁結(jié)會阻礙血液運行，導(dǎo)致血瘀發(fā)生，脈絡(luò)受阻，臟腑失養(yǎng)，神機逆亂，故血瘀可影響神志的活動。清代王清任應(yīng)用血府逐瘀湯治療焦慮癥即是活血化瘀思想的體現(xiàn)。孫禎禎等[10]探討從少陽論治焦慮癥，認(rèn)為少陽樞機，斡旋氣機，少陽位于半表半里，是聯(lián)絡(luò)表里的樞紐，具有溝通內(nèi)外陰陽，將表里氣血津液交通轉(zhuǎn)運，從而調(diào)暢全身氣血作用。肝膽互為表里，病理上常相互影響，少陽膽發(fā)生病變可引發(fā)肝失疏泄，繼而氣機疏泄輸布失常，氣機失調(diào)引發(fā)擾亂心神，導(dǎo)致情志改變。張永[11]認(rèn)為肝氣郁結(jié)是情志病發(fā)病的關(guān)鍵因素，肝氣郁結(jié)，郁而不暢無以疏通，日久郁火內(nèi)生，耗傷氣血是氣血不足，魂無所依，火熱之邪又可上逆擾神，神為火熱之邪所擾，神魂魂散，情志失調(diào)。張學(xué)文[12]認(rèn)為焦慮癥屬于中醫(yī)腦病范疇，主要病機是肝失疏泄，氣機升降逆亂，郁滯日久化火，夾瘀夾痰上逆，上擾清竅，神機紊亂。張學(xué)文根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗積累，將天麻鉤藤飲[13]及菖蒲郁金湯[14]進行加減變化治療，再根據(jù)具體辨證加入行氣沉降等中藥對癥治療。臨床治療中根據(jù)疾病緩急不同，應(yīng)用治療原則亦不同，治療發(fā)病急的焦慮癥可根據(jù)臨床辨證應(yīng)用平肝熄風(fēng)、清肝瀉火之品，慢性緩解期根據(jù)辨證應(yīng)用補益肝膽、健脾養(yǎng)血、柔肝養(yǎng)血等療法為主。王克勤教授[15]認(rèn)為郁證遷延難愈，分為虛實，其中性格內(nèi)向、氣質(zhì)虛弱者為氣虛癥，又郁證與肝相關(guān)，故重用黃芪補肝氣治療肝氣虛型郁病，以自擬經(jīng)驗方“丹芪散”：黃芪50 g 為君，佐以丹參30 g，法半夏15 g共同組成，重用黃芪的臨床思路秉承了張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中對于重用黃芪可補肝之氣的治療理念。白潔等[16]從肝“體”和“用”的角度，闡述肝陽不振是陰虛型抑郁癥的發(fā)病關(guān)鍵。因此臨床上治療肝陰虛型抑郁癥時，除了對癥滋補肝陰外，還可根據(jù)病情酌加少量桂枝、吳茱萸、巴戟天等藥物振奮肝陽，取“陰中求陽，陽中求陰”的理念。

2.3 從肝論治消渴郁證 消渴郁證的概念為消渴病患者在疾病過程中合并情緒障礙，而消渴病和郁證無論在病機及病因上，都有相互的聯(lián)系。消渴病的病機關(guān)鍵是陰虛燥熱，陰損及陽可致陰陽兩虛，陰陽氣血失衡，臟腑功能紊亂，其中氣機升降失調(diào)，郁結(jié)滯而不通，可發(fā)為郁證。若郁結(jié)日久，化生郁火內(nèi)生，火熱之邪灼傷陰液，陰液虧虛，燥熱內(nèi)生，導(dǎo)致陰虛燥熱，加重消渴。糖尿病是終身性疾病，患者面對長期的病程或高血糖的焦慮、或?qū)ζぷ⒁葝u素針頭的恐慎、或糖尿病并發(fā)癥及低血糖的畏懼，或隨著病情的發(fā)展，對于未知病情的擔(dān)憂，經(jīng)濟上的負(fù)擔(dān)等諸多惶恐因素，患者心理壓力大，思慮太過，情志失于舒暢，影響肝木氣機疏泄，肝木不能條達(dá)氣機，氣機升降失?？墒箽鈾C郁滯不通，郁而化熱化火，火熱傷陰耗氣，影響血液的運行，進而影響肝藏血功能，導(dǎo)致諸臟腑功能進一步受損，氣血陰陽失調(diào)，引起消渴病各種變證的發(fā)生發(fā)展，也可使病人負(fù)面情緒增加，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。已有多位醫(yī)家認(rèn)為消渴郁證與肝密切相關(guān)。張玉琴[17]認(rèn)為消渴病和郁證二者共同的病機是肝郁氣滯。陳麗蘭等[18]認(rèn)為，當(dāng)今社會郁證是消渴病患者廣泛存在的并發(fā)癥之一，且不可忽視消渴郁證，因消渴郁證可使病人的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚至引發(fā)自殘、自殺等行為；茍文伊[19]認(rèn)為郁證對于糖尿病來說有著重要影響，尤其在糖尿病的發(fā)生、病程的發(fā)展和疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后等方面。龐國明[20]認(rèn)為消渴病和郁證的病理基礎(chǔ)及發(fā)病關(guān)鍵有相同的方面，即五臟的氣、血、津、液輸布失常，而肝是聯(lián)系二者的重要紐帶，治療原則是不離肝，但又不止于肝，心肺脾腎均要涉及，從臟腑陰陽辨證入手，以疏肝健脾、養(yǎng)心健脾、健脾益腎、滋腎養(yǎng)陰、清熱豁痰化瘀等為治療原則。

3 藥物

消渴郁證的關(guān)鍵病機為肝的生理功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致肝體及肝用失常，基本治法是以“肝主疏泄”為理論基礎(chǔ)，當(dāng)肝之疏泄無法正常發(fā)揮作用時，肝所調(diào)控的氣機就會發(fā)生升降紊亂，無法暢達(dá)全身，容易在臟腑經(jīng)絡(luò)等處郁結(jié)，郁久內(nèi)生火熱之邪，灼傷陰血，使陰血不足，臟腑進一步失去血液濡養(yǎng)，肝主藏血，最易受損，肝失濡養(yǎng)后可引發(fā)血虛燥熱，燥邪可生風(fēng)生火，火熱之邪又可反噬陰血，進一步加劇肝血虛，使肝氣不舒，繼而肝郁；肝臟受傷功能失調(diào)，由于肝脾關(guān)系，脾臟必受侵襲，運化水谷功能失調(diào)，不能運化水谷化生精微，無以生氣血，致使機體氣血虧虛，血虛肝無以藏血，肝血不足，又致肝失疏泄肝氣郁結(jié)，因此肝郁、血虛、脾虛三者互為因果，互為影響，治療時三方都要兼顧，方可有效，臨床治則以疏肝解郁，健脾養(yǎng)血為主，方用逍遙散加減，藥物組成為當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、柴胡、生姜、薄荷、甘草、牡丹皮、生地黃、丹參、牡蠣等。當(dāng)歸苦辛甘溫，有活血補血雙重功效，臨床適宜應(yīng)用在血虛而滯的證治中，苦可瀉肝火，辛可散肝中血滯，甘可緩肝苦急，且甘溫藥可補氣，補氣藥都健脾，因此當(dāng)歸自身四個性味就呈現(xiàn)出四個作用：疏肝中郁滯，補肝體血虛，散肝經(jīng)郁熱，補脾臟虛損。白芍酸苦微寒，有養(yǎng)血滋陰之效，可柔肝，補肝血，還可以滋脾陰，當(dāng)肝疏泄失于調(diào)達(dá)，肝脾同時受損時，與當(dāng)歸寒溫相配，一散一收調(diào)理肝氣，共為君藥。茯苓、白術(shù)為健脾常用藥，成對應(yīng)用可健脾燥濕，助脾胃運化，增強脾胃氣血運化之功能，助氣血生成，為臣藥。柴胡苦辛，性微寒，歸肝膽經(jīng)，臨床中經(jīng)常用于肝經(jīng)諸癥，與情志及肝氣疏泄相關(guān)的證治均含柴胡制劑。薄荷辛性涼，歸肺、肝經(jīng)，是辛涼解表的藥物，此方取少量薄荷，意在借助辛涼之性入肝經(jīng)、散肝熱之用。生姜須煨過，煨過的生姜可去除其辛散之性，取其補中之性，與甘草同用補養(yǎng)脾胃扶中。縱觀消渴郁證的病機，為肝失疏泄導(dǎo)致的氣機升降失常，在臟腑經(jīng)絡(luò)中郁滯不前，郁結(jié)日久必生內(nèi)火，火熱之邪耗傷臟腑陰液，使臟腑脈絡(luò)等均失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致諸臟功能失調(diào)，脈絡(luò)失養(yǎng)，氣血運行之路受阻，致瘀邪阻滯；火勢上炎，可化燥生風(fēng)，擾亂心神同時神機逆亂；木旺傷脾，脾臟受到牽連，使脾胃運化功能受損，進一步蘊生體內(nèi)痰、濕、濁、瘀等邪，諸邪膠著不散瘀滯成毒。據(jù)此，在逍遙散的基礎(chǔ)上，加牡丹皮、生地黃、丹參、牡蠣。牡丹皮辛苦微寒，清肝瀉火，并清熱涼血，《本草備要》中記載牡丹皮可瀉伏火，肝郁而郁火內(nèi)生就屬伏火，故可用牡丹皮清肝郁內(nèi)熱之火。生地黃甘苦性寒，歸心肝腎經(jīng)，消渴郁證后期易腎陰耗傷，消渴患者本身也易腎陰不足，燥熱內(nèi)生，生地黃可走腎經(jīng)，應(yīng)用生地黃可養(yǎng)腎陰而清熱。丹參味苦性微寒，歸心肝經(jīng)，從消渴郁證的病機分析發(fā)現(xiàn)病程中極易瘀血內(nèi)生，故應(yīng)用丹參活血祛瘀，使瘀血除而氣暢脈通，且丹參還可安神除煩，可使神靜魂安。牡蠣咸澀性微寒，歸肝、心、腎經(jīng)，屬重鎮(zhèn)安神之品，有收斂固澀功效，諸邪易上擾心神，易引發(fā)氣機上逆，應(yīng)用牡蠣可引氣機沉降，與柴胡相配，使氣機一升一降，氣機平衡調(diào)達(dá)。

縱觀全方，從四氣五味及功能入手，寒溫相配，升降相衡，虛中有補，郁中有疏，補益與活血相配，補而不滯，肝氣恢復(fù)調(diào)達(dá)，氣機調(diào)達(dá)，氣血調(diào)和，臨床獲得良好療效。

4 小結(jié)

循證醫(yī)學(xué)表明，抑郁焦慮等負(fù)性情緒可加重糖尿病的病情，且可能長期伴隨糖尿病患者[21]。消渴郁證的患者生活質(zhì)量明顯降低[22]，自我護理能力低下[23]，血糖控制不佳，糖尿病并發(fā)癥明顯增加[24]，且醫(yī)療保健費用支出顯著增多[25]。因此我們應(yīng)盡早對消渴郁證進行藥物干預(yù)治療。西藥治療本病應(yīng)用抗焦慮抑郁藥，但部分藥物對血糖有影響并不推薦使用，或有些藥物起效慢，或有些藥物價格昂貴，或用藥時產(chǎn)生不良反應(yīng)等。中醫(yī)注重治病求本，以辨證論治為依據(jù)，以因人而異的獨特優(yōu)勢，取中藥多角度、多靶點、多層次治療的特長和優(yōu)勢，堅持全面、準(zhǔn)確地抓住疾病的本質(zhì)，采取中西醫(yī)結(jié)合方法靶點用藥。中醫(yī)藥研究繼承前人的寶貴經(jīng)驗同時創(chuàng)新，運用現(xiàn)代生物學(xué)等技術(shù)開展實驗研究，得出更加科學(xué)的數(shù)據(jù)，加以佐證臨床療效。古人云：“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”，在治療消渴郁證患者時，要重視身心同治，體現(xiàn)人文關(guān)懷，幫助患者及早擺脫郁證困擾，恢復(fù)正常生活。