張 為 楊芳華 莫素瑩 陳永拉 羅偉斌 范慧婕△

崩漏是月經周期、經期、經量嚴重紊亂的月經病，臨床主要表現為婦女經血非時暴下不止或淋瀝不盡，前者稱為崩中，后者稱為漏下，二者病因、病機較難分開，常相互轉化，故概稱為崩漏。崩漏的病機，《蘭室秘藏·婦人門》云：“婦人血崩，是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞脈相火，故血走而崩也”?！兜は姆āけ缆氛f：“夫婦人崩中者，由臟腑傷損，沖任二脈氣血俱虛故也”?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中曰：“更有憂思傷脾，脾虛不能攝血者……有暴怒傷肝，肝不藏血而血妄行者”。歷代醫(yī)家多責之于臟腑損傷，沖任不固，其辨證施治多從脾虛、腎虛、血熱、血瘀為出發(fā)點，主要涉及肝、脾、腎諸臟。然而根據歷代中醫(yī)文獻記載及臨床實踐，發(fā)現痰邪亦可導致崩漏，故本文將痰邪所致崩漏的中醫(yī)病因病機、治則治法總結如下，以期豐富崩漏的中醫(yī)病機理論，提高臨床療效。

1 歷代醫(yī)家對痰邪導致崩漏的論述

對于痰邪導致崩漏，歷代醫(yī)家多有論述。葉其蓁在《女科指掌·調經門》中提出陰虛陽搏、勞傷沖任、涎郁胸膈、思慮傷脾等均是引起崩漏的原因，葉氏認為“痰涎凝滯郁胸中，壅遏經隧氣不通，血不歸經因漏下”。萬全在《萬氏女科·調經章》曰：“婦人經候不調有三，一曰脾虛，二曰沖任損傷，三曰脂痰凝塞”，明確提出了痰凝是導致崩漏的主要病機。丹溪云：“有涎郁胸中清氣不升，故經脈壅遏而降下。蓋開胸膈濁涎，則清氣升，清氣升則血歸隧道不崩矣……其治法宜開結痰，行滯氣，消污血”，指出痰氣郁結胸中，可以導致經脈壅滯不通而發(fā)為崩漏，他還將痰分為風痰、濕痰、痰火、痰瘀、虛痰五類，除風痰外其他均常見于崩漏。《太平圣惠方·痰積血崩》曰：“血崩證型之一，多因痰濁郁于胞中，清氣不升，經脈壅遏而致血崩……治宜行痰降逆，方用半夏丸或旋覆花湯等”，提出了痰濁郁滯是導致崩漏的病因之一，并進一步指出其治法、方藥。

2 痰邪產生的病機

痰邪是臟腑氣血失和，水液代謝障礙所形成的病理產物，其生成與臟腑功能失調密切相關，《景岳全書》曰：“夫痰即水也，其本在腎，其標在脾”“脾為生痰之源”，故丹溪有云：“治痰者，實脾土，燥脾濕是治其本也”?！陡登嘀髂锌啤吩唬骸熬貌√刀?，切不可作脾濕生痰論之，蓋久病不愈，未有不因腎水虧損者也，非腎水泛上為痰，即腎火沸騰為痰”[1]?！兜は昼R》云：“好色腎虛者，陰虛陽亢，虛火蒸肺，則肺津耗散，津液氣血皆化為痰矣”[2]。趙獻可說：“七情內傷，郁而生痰”。三焦通行諸氣、運行津液，若其功能失調，阻遏全身氣機，易使水液停滯而聚濕成痰?？梢姼?、脾、腎、肺、三焦等臟腑功能失調，皆可引起津液輸布失常，聚濕為痰。

3 痰邪導致崩漏的病因病機

痰邪之為病，“隨氣升降，無處不到”，《丹溪心法》曰：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至顛頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有”?？梢娞敌爸虏。杀榧叭砀魈?，正如張介賓所云：“痰生百病, 百病多兼有痰”。痰邪留滯，氣機不暢，導致痰氣郁結，清陽不升，清氣不升則下陷，臨床常發(fā)為泄瀉、崩帶、淋濁等?；蛱禎裣伦麑m、沖任，阻遏氣機，胞脈不通，血不循常道而發(fā)為崩漏。

此外，痰多挾瘀，痰凝則血瘀，歷代醫(yī)家多有論述。《丹溪心法》中曰：“痰挾瘀血，遂成窠囊”?！堆C論》云：“須知痰水之壅，由于瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”“瘀血即久，亦能化為痰水”。痰邪為病，其性黏滯，易阻遏氣機，氣血運行不暢而瘀血內生。瘀血既成，亦影響氣機升降，津液停滯，聚液成痰[3]，故有“痰阻血難行，血瘀痰難化”之說，痰邪與瘀血膠著，留滯胞宮、胞脈、沖任，絡傷血溢，血不歸經亦可導致崩漏。

4 歷代醫(yī)家對痰邪所致崩漏的治療

4.1 理氣化痰嚴用和曰：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，一失其宜則氣道壅塞，停飲聚于膈上，結而成痰”，可見氣病可生痰，而痰邪亦可阻氣，兩者互為因果。《臨證指南醫(yī)案》中多處述及“痰因氣滯”“氣滯痰聚”“郁痰”，并提出痰證宜“宣通郁遏”的治法綱領。丹溪云：“善治痰者, 不治痰而治氣, 氣順則一身之津液, 亦隨氣而順矣”，指出了理氣化痰的重要意義，丹溪還提出治痰“順氣為先，治脾為本”“順氣為先，分導次之”的創(chuàng)見，他認為“崩漏乃痰涎作祟，郁積胸膈，清陽不升，血離正道所致，法宜化痰行氣活血”。沈金鰲在《婦科玉尺·崩漏》中引丹溪之言，亦認為崩漏可以從痰論治，治以行氣導痰，活血調經為主。王肯堂在《女科證治準繩》中總結出崩漏的治法有13種之多，其中記載了用旋覆花湯、半夏丸開痰氣散郁結而止崩漏。張從正在《儒門事親》中用獨圣散治療月經失調、不孕癥，使其吐涎三二升，其病自愈，張氏認為痰涎阻礙氣機的升降出入，使陽氣不能下潛，陰氣不能上揚，而導致經水不能按時而至。

4.2 燥濕化痰《丹溪心法》曰：“若是肥盛婦人，稟受甚濃，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。宜行濕燥痰，用星、夏、蒼術……或導痰湯之類”。肥人多痰，然頑痰濁脂既可致閉經，又可致崩漏。痰濕所致崩漏，多由體質肥胖，或偏食膏粱厚味，損傷脾胃功能，致津液輸布失司，釀而成痰，痰濕壅遏損傷沖任、胞脈，發(fā)為崩漏，治宜健脾利濕化痰。《古今醫(yī)統(tǒng)大全·痰飲門》云：“痰之本，水也，源于腎；痰之動，濕也，主于脾。古人用二陳湯為治痰通用者，所以實脾燥濕，治其標也(標當作本)”，可見祛痰濕之本在于實脾土。丹溪首次把痰濕病因引入婦產科疾病，他在《金匱鉤玄》中指出：“漏是胃中痰積流下，滲入膀胱，肥人多是痰濕”，丹溪已充分認識到體質因素、飲食不節(jié)均是產生痰濕的根源，并可導致崩漏、帶下病以及不孕癥，他的痰濕論為婦科疑難雜癥的診治開辟了新道路。馮兆張《女科精要·崩漏門諸論》中引用并發(fā)展了朱丹溪的痰濕理論，治療上提出以二陳湯燥濕化痰為主，以達痰涎化則濁氣散、濁氣散而清陽之氣得升，血循經脈而不漏之效。王肯堂在《女科證治準繩·調經門》中亦引丹溪痰濕之言，以釋機制，他認為先賢之所以在治療崩漏中多用白術、半夏、厚樸、茯苓等燥濕化痰之藥，正由痰濁去則清氣升，血循常道而崩漏自止。王氏還在《女科證治準繩·血崩》中提出以升陽法治療崩漏，方用調經升陽除濕湯，以黃芪、升麻、柴胡等益氣升陽，蒼術、蔓荊子等除濕去熱，雖無明確祛痰治法，但痰者濕類也，陽氣足則痰濕化，濕化則經水自調、崩漏自止。此外，痰濕之邪留滯，郁久化熱，易導致痰熱壅遏，臨床應注意辨證施治，加以清熱化痰之品。陳自明在《婦人大全良方》中提出痰熱會導致婦人崩中、赤白帶下，遣方用藥以清熱化痰為主，方用竹茹丸(竹茹、白術、茯苓等)。

4.3 活血化痰痰濕疾患，病勢纏綿，易形成頑痰濁脂，使氣血運行不暢，瘀血內生，痰濁與瘀血互結阻滯沖任、胞宮，損傷脈絡，絡傷血溢，新血難安，可導致月經量多，經期延長，甚或崩漏。痰瘀論治歷代醫(yī)家早有論述，張仲景在《金匱要略》[22]中對內傷雜病的治療，多處采用痰瘀論治之法，如治療胸痹心痛用瓜蔞薤白半夏白酒湯，治療婦科疾病用當歸貝母苦參丸等。丹溪指出痰瘀之間有著內在聯系和相互轉化關系，明確提出了“痰挾瘀血，逐成窠囊”“痰瘀并存，痰瘀同治”的理論，揭示了痰瘀同病的本質?！杜平浾摗け缼чT》中云：“血崩之屬……實者主于污瘀惡血，痰涎郁滯。虛則為寒為冷，實則為火為熱，此證之不可不先辨者也”，指出崩漏的治法應先辨明虛實寒熱，以達治病求本的目的，污血痰涎所致者為實證，治以祛邪為要。先賢有“見痰休治痰”“見瘀休治瘀”“治痰要活血，血活則痰化”的見解，痰和瘀既是人體津液、氣血運化失常的病理產物，又是致病因素，臨床宜視病邪和正氣之間的虛實偏盛，辨證治之。

5 現代臨床對痰邪導致崩漏的論治

據近年來文獻報道，發(fā)現從痰論治崩漏，治療時適當運用祛痰法，以陳皮、半夏、香附、蒼術等行氣化痰、健脾除濕藥治之者屢見不鮮，并收到滿意療效。孫海舒等[4]對文獻回顧研究，結果顯示痰濕阻絡可以導致月經淋瀝不盡、月經過多、忽然暴下等。李春華[5]根據董漢良氏“痰瘀同源”的觀點，認為痰凝和瘀血膠著互結導致崩漏，治以陳皮、半夏、白術、茯苓健脾祛濕化痰，當歸、蒲黃、五靈脂活血化瘀止血。李正歡等[6]認為陰虛、虛火、痰瘀、實火、陽虛、氣虛為崩漏病機的六大端，治則方面，均遵循止血塞流、審因澄源和調理復舊的大原則，而澄源以病機定治則，痰濕蘊結所致崩漏者，治療上以祛痰除濕為法，或濕困脾陽致脾不統(tǒng)血，或化熱化火、耗氣動血者，在益氣攝血的基礎上重在祛痰除濕，或輔以清熱涼血、溫陽化氣之品。可見痰邪在崩漏的發(fā)病過程中存在，亦是引起崩漏的原因之一。

6 結語

崩漏是臨床常見的一種婦科急癥，嚴重者可導致虛脫、不孕、邪毒感染等并發(fā)癥，甚則危及生命。西醫(yī)學子宮肌瘤、功能失調性子宮出血、多囊卵巢綜合征等常見婦科疾病以子宮非時異常出血，淋瀝不盡或暴下不止者均屬于“崩漏”范疇。其病因病機復雜，在發(fā)病過程中虛實寒熱常相互轉化，使病機虛實夾雜，臨床上應四診合參，辨證施治。歷代相關文獻研究顯示，雖然痰邪導致崩漏方面的研究較少，但臨床實踐證實從痰論治崩漏有其良效。《醫(yī)學入門》云：“人知氣血為病者多也，而不知痰為病尤多”，可見痰在眾多致病因素中的地位不可小覷。臨床將痰邪導致崩漏這一病機加以重視，既可以豐富崩漏的病機學說，又為其治療提供了新的方法和思路，對于提高療效有一定的作用。