田國保 李 娟
(1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第四師醫(yī)院,新疆 伊犁 835000;2.伊犁州友誼醫(yī)院病案室,新疆 伊犁 835000)
病案是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸、進行檢查、診斷和治療等醫(yī)療活動的記錄,是對患者診療全過程的體現(xiàn),作為具備真實性、完整性的醫(yī)療載體和信息源,病案在大數(shù)據(jù)時代發(fā)揮著愈來愈高的價值[1]。隨著信息化技術(shù)的發(fā)展,傳統(tǒng)病案管理模式已經(jīng)難以適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的需求,對其進行改革勢在必行。數(shù)字化病案是將紙質(zhì)病案原件經(jīng)圖像掃描轉(zhuǎn)化為數(shù)字化的病案圖像,并以數(shù)據(jù)庫形式進行存儲的一種新型病案形式,是新形勢下病案管理現(xiàn)代化、信息化與科學(xué)化的重要標(biāo)志,切實解決了傳統(tǒng)病案管理的實際問題,同時實現(xiàn)了病案資源最大化利用[2]。筆者現(xiàn)結(jié)合工作實際及相關(guān)文獻,對縮微數(shù)碼影像技術(shù)在病案管理工作中的應(yīng)用做以下闡述。
當(dāng)前,受電子簽名法律法規(guī)限制,國內(nèi)尚未實現(xiàn)真正意義上的無紙化電子病案。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案在工作中具有諸多不便,體現(xiàn)在儲存難、整理不方便、效率低下等方面。數(shù)字化病案系統(tǒng)的應(yīng)用則可實現(xiàn)病案的無紙化,為患者及醫(yī)護人員帶來共享病案信息資源的便利,同時提升了工作效率,減輕了病案管理者工作負(fù)擔(dān)[3]。
隨著醫(yī)療體制改革深入推進及醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展,社會各界對病案信息資源的需求明顯增大,加之受人們?nèi)找嬖鰪姷尼t(yī)療保健意識影響,病案復(fù)印數(shù)量愈發(fā)增多。傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的調(diào)閱需要反復(fù)上架、下架、多次重復(fù)復(fù)印,增加了病案管理者工作量的同時,也在無形中加大了病案丟失的風(fēng)險[4]。數(shù)字化病案的應(yīng)用,可實現(xiàn)一份病案多人同時在線調(diào)閱,提升了管理效率,也在真正意義上實現(xiàn)了病案信息資源的共享。
根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,住院病案至少保存30年,門診病案至少保存15年,隨著病案的日益增多,病案庫房空間明顯不足,尤其對于大型醫(yī)院而言,其庫房儲存病案動輒上百萬冊,病案存儲空間壓力極大[5]。數(shù)字化病案系統(tǒng)的應(yīng)用在極大程度上壓縮了紙質(zhì)病案,有效節(jié)省了病案的存儲空間。此外,傳統(tǒng)借閱病案與復(fù)印時,需要不斷翻閱病案,可造成紙質(zhì)病案的損毀和污染,縮短使用壽命,數(shù)字化病案系統(tǒng)的應(yīng)用實現(xiàn)了無接觸式調(diào)閱和復(fù)印,對原有的紙質(zhì)病案實現(xiàn)了有效保護。
既往查閱紙質(zhì)病案信息內(nèi)容需先從計算機數(shù)據(jù)庫中尋找患者信息,明確病案號,根據(jù)病案號尋找相應(yīng)存放架,過程復(fù)雜、費時費力,增加了管理人員工作量,使工作效率下降[6]。數(shù)字化病案的應(yīng)用可實現(xiàn)多形式檢索,包括精準(zhǔn)和模糊檢索,查詢效率快,輸出迅速,在極大程度上提升了工作效率。
紙質(zhì)病案的數(shù)字化技術(shù)包括縮微數(shù)碼影像技術(shù)、病案翻拍技術(shù)、病案掃描+縮微膠片等。綜合制作工具、是否需拆除原件病案、圖像制作流程、膠片制作及數(shù)據(jù)利用等多種因素考慮,采用縮微數(shù)碼影像技術(shù)實施對紙質(zhì)病案數(shù)字化的效率較高[7]。其對紙質(zhì)原件拍攝的清晰度及速度均高,同時可生成縮微膠片,以縮微膠片及彩色數(shù)碼影像兩種形式進行保存,縮微膠片、紙質(zhì)病案同電子病案影像逐一對應(yīng),可實現(xiàn)相互印證,解決了異質(zhì)備份保存問題的同時也解決了檔案信息廣泛應(yīng)用及服務(wù)問題。
采取縮微數(shù)碼影像技術(shù)存儲歷史病案原件信息,影像病案圖像可保持原始病案書面文字、質(zhì)量及細節(jié),確保圖像完整。縮微技術(shù)同數(shù)碼影像技術(shù)二合一可一次性完成縮微影像和數(shù)碼影像兩份影像的制作,且二者完全一致,實現(xiàn)相互印證,數(shù)碼影像可上傳網(wǎng)絡(luò)閱讀,縮微影像具備法律效力,且具備永久存儲性[8]。
縮微數(shù)碼影像技術(shù)實踐中的應(yīng)用可分為舊病案管理與新病案管理兩個系統(tǒng)模式,兩個系統(tǒng)均共用數(shù)據(jù)庫,且在同一平臺上調(diào)閱。舊病案管理系統(tǒng):采取縮微技術(shù)將歷史病案進行縮微處理,工作流程為病案按疾病分類和排序—編制ICD-10編碼—拍攝病案,制成縮微膠片—建立病案首頁信息庫—根據(jù)患者或臨床醫(yī)師申請,采用MS6000膠片對縮微膠片病案進行還原,同時根據(jù)目錄轉(zhuǎn)換至數(shù)據(jù)庫中形成電子病案并分類排序,形成權(quán)限,供患者及醫(yī)師調(diào)閱。新病案系統(tǒng)管理:病案進入病案室歸檔流程時,醫(yī)院病案管理人員建立病案首頁信息數(shù)據(jù)庫,根據(jù)患者及醫(yī)師對病案申請及使用頻率,以數(shù)碼掃描技術(shù)將近5年調(diào)閱頻率較高的病案和日常新病案制成電子影像病案,同時進行歸類和排序管理,實現(xiàn)病案電子影像在線調(diào)閱。
數(shù)字化病案系統(tǒng)對病案首頁信息進行采集、檢索,并在終端上提供病案調(diào)閱,實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和數(shù)量相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計、分析,同時具備病案流通管理功能。
將醫(yī)院現(xiàn)存所有歷史病案納入統(tǒng)一的信息平臺,建立病案彩色數(shù)碼影像、病案首頁信息庫,為科研和教學(xué)提供歷史病案資料查詢、分析的技術(shù)。
數(shù)字化病案系統(tǒng)具備完善的權(quán)限管理機制,可按人員類別(患者、醫(yī)師)進行授權(quán)、支持特殊授權(quán)、單個授權(quán)以及單次授權(quán),全面保證信息的可查性以及安全性。
收到用戶對數(shù)字病案閱讀的申請后,管理員進行批準(zhǔn)與權(quán)限設(shè)置后,用戶即可進行相應(yīng)操作。病案閱讀可顯示分段和逐頁查看功能,杜絕映射方式訪問閱讀器,同時具備前后翻頁、圖像縮放、旋轉(zhuǎn)等頁面控制功能。
用戶發(fā)出打印申請,經(jīng)審批同意后,向其提供醫(yī)院蓋章的病案打印件。同時具備水印打印功能,實現(xiàn)防偽控制;具備防截屏功能,杜絕非法復(fù)制病案影像。
具備追蹤調(diào)閱病案終端的計算機名、IP地址功能,可實現(xiàn)追查。具備數(shù)字化病案打印操作日志,可提供日志信息查詢功能??缮蓹n案業(yè)務(wù)所需統(tǒng)計報表,內(nèi)容涵蓋患者姓名、住院號、就診科室、借閱日期、歸還日期、調(diào)閱次數(shù)及調(diào)閱者姓名。
可根據(jù)病案首頁內(nèi)容實現(xiàn)精確檢索與模糊檢索,如根據(jù)患者基本信息、疾病分類、診療信息及費用信息等多條件組合檢索,提升檢索效率。
可查詢和顯示當(dāng)前數(shù)字病案位置、狀態(tài)與流通情況。此外,對于指定時段的病案流通情況可實現(xiàn)精確統(tǒng)計,具備生成病案特定時段流通報表功能,嚴(yán)格把控病案的出庫與入庫情況。
再次住院患者病案錄入系統(tǒng)后,可對其進行歸檔、編排與處理,可有效識別病案號分配錯誤情況并實現(xiàn)修改、處理和查詢功能。
隨著人們對病案信息需求的增加,電子化和信息化病案是醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。在傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理方式向電子病案發(fā)展過程中,數(shù)字化病案的應(yīng)用具有重要地位,數(shù)字化病案系統(tǒng)的應(yīng)用促進了歷史病案管理的信息化,將新舊病案納入統(tǒng)一信息平臺管理,形成完整的院內(nèi)病案信息庫,實現(xiàn)了對歷史紙質(zhì)病案的保護,促進了醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)與管理發(fā)展。