耿華鋒，張樹(shù)穎，赫東蕓

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科;b.生殖醫(yī)學(xué)中心，長(zhǎng)春 130033)

近年來(lái)，子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer,EC)的發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢(shì)，已成為我國(guó)繼宮頸癌后的第二大惡性腫瘤。其中子宮深肌層浸潤(rùn)、宮頸受累及淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等是影響EC預(yù)后的高危因素，并可視為術(shù)中確定手術(shù)切除范圍及評(píng)估術(shù)后是否需輔助治療的重要依據(jù)。因此，術(shù)前利用影像學(xué)技術(shù)對(duì)EC患者進(jìn)行分期，對(duì)于制定個(gè)體化治療方案和改善預(yù)后至關(guān)重要。故本文針對(duì)影像學(xué)技術(shù)在EC術(shù)前評(píng)估中的作用進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)生術(shù)前選擇最佳成像方式提供依據(jù)。

1 超聲

超聲憑借其簡(jiǎn)便快捷、無(wú)電離輻射、經(jīng)濟(jì)效益高等優(yōu)勢(shì)，成為EC篩查的首選成像方式。

1.1 二維陰道彩色多普勒超聲 經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound,TVUS)聯(lián)合彩色多普勒超聲在提供子宮局部解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)可結(jié)合血流阻力指數(shù)和血流搏動(dòng)指數(shù)等指標(biāo)對(duì)病灶局部進(jìn)行充分評(píng)估?；仡櫺匝芯勘砻?TVUS評(píng)估子宮肌層浸潤(rùn)的敏感性和特異性分別為76%和81.7%，其中I型EC(95%)的診斷準(zhǔn)確度高于II型EC(54%)[1]。一項(xiàng)關(guān)于TVUS評(píng)估宮頸受累的meta分析指出,其診斷敏感性和特異性分別為69%和93%[2]。但由于高頻陰道超聲探頭的視野小和穿透深度有限，TVUS被認(rèn)為不適合用于評(píng)估盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。

1.2 三維陰道彩色多普勒超聲(three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVUS) 3D-TVUS是一種能在任意平面重建子宮結(jié)構(gòu)的新技術(shù)，可更好地顯示病灶來(lái)源、血流分布及與周?chē)噜徑M織的解剖關(guān)系，圖像結(jié)果更為清晰。研究表明,3D-TVUS對(duì)子宮深肌層、子宮下段和宮頸侵犯的診斷準(zhǔn)確率分別為87.5%、80%和85%，而MRI僅分別為75%、65%和70%[4]。同時(shí)最新一項(xiàng)meta分析指出,3D-TVUS在肌層浸潤(rùn)和宮頸受累檢測(cè)的敏感性和特異性與MRI相當(dāng)，且成本較低，患者耐受性更高[5]。但三維超聲也存在一定的局限性，其結(jié)果準(zhǔn)確性高度依賴(lài)于超聲醫(yī)師診斷水平。

1.3 實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲(real-time shear wave elastography，RSWE) RSWE是一種新型的超聲技術(shù)，其工作原理是通過(guò)探頭傳輸安全范圍的聲輻射脈沖，將組織連續(xù)聚焦在不同深度，具有實(shí)時(shí)、客觀和可重復(fù)的優(yōu)勢(shì)。其通過(guò)超高速成像技術(shù)檢測(cè)橫波，定量分析系統(tǒng)得到楊氏模量，同時(shí)使用顏色編碼實(shí)時(shí)顯示組織的彈性硬度圖。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像有助于確定EC浸潤(rùn)子宮肌層的深度，其對(duì)子宮深、淺肌層的診斷準(zhǔn)確度分別高達(dá)94.12%、91.30%[6]。雖然實(shí)時(shí)彈性成像超聲可提供子宮內(nèi)膜病變的硬度信息，但目前相關(guān)研究較少，且易受到胃腸蠕動(dòng)、探頭壓力等因素的干擾，對(duì)其臨床應(yīng)用價(jià)值需進(jìn)行更多前瞻性研究以進(jìn)一步探討。

1.4 三維能量多普勒超聲(three-dimensional power doppler ultrasound，3D-PDU) 3D-PDU是以多普勒信號(hào)強(qiáng)度、紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)量為基礎(chǔ)的血流成像技術(shù)，可清晰地顯示病灶血管延伸的空間立體結(jié)構(gòu),它對(duì)低流量、低速血管的檢測(cè)比彩色多普勒更敏感且不受角度的影響。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),3D-PDU對(duì)于評(píng)估子宮肌層浸潤(rùn)具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，其診斷敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive likelihood ratios，PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(negative likelihood ratios，NPV)、準(zhǔn)確性分別為78.3%、76.9%、78.3%、76.9%、77.8%[7]。利用三維能量多普勒血管指數(shù)評(píng)估EC患者，發(fā)現(xiàn)其子宮內(nèi)膜體積、血管指數(shù)(vascular index，VI)和血管血流指數(shù)(vascularization flow index，VFI)均明顯高于良性病變，因此認(rèn)為VI、VFI與子宮肌層浸潤(rùn)和高級(jí)別腫瘤有關(guān)[8]。王麗等[9]對(duì)386例絕經(jīng)后異常子宮出血的患者進(jìn)行分析得出VI對(duì)于EC的預(yù)測(cè)值高達(dá)0.84。但該技術(shù)也存在一定的局限性，檢查過(guò)程中患者位置如果發(fā)生移動(dòng)，則會(huì)導(dǎo)致三維圖像變形，因此對(duì)患者要求較高，目前國(guó)內(nèi)尚未廣泛開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。

2 CT

由于CT的軟組織對(duì)比度較低，很難在軸位CT圖像上識(shí)別子宮-宮頸邊緣，因此在評(píng)估腫瘤大小和宮頸或子宮肌層有無(wú)侵犯方面存在局限性，因此關(guān)于CT評(píng)估EC分期的相關(guān)文獻(xiàn)較少。目前，CT主要用于評(píng)估宮外擴(kuò)散、淋巴結(jié)和盆腔外轉(zhuǎn)移等晚期EC。

3 MRI

MRI具有多方位、多角度、多序列成像的特點(diǎn),軟組織分辨率高，因此能清晰顯示盆腔器官解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系。

3.1 常規(guī)MRI EC病灶在常規(guī)MRI-T1WI序列中呈等信號(hào)，與正常子宮組織常難以鑒別，因此臨床中較少應(yīng)用。T2WI序列作為EC術(shù)前分期的關(guān)鍵序列，薈萃分析顯示其診斷子宮肌層受侵的敏感性、特異度、AUC分別為0.7、0.92、0.92，但當(dāng)合并子宮腺肌病或子宮內(nèi)膜息肉等其他情況時(shí)，其準(zhǔn)確性則會(huì)降低[10]。T2WI診斷宮頸受累的綜合敏感性和特異性分別為0.73和0.92[11],但目前臨床工作中已較少單獨(dú)應(yīng)用此序列進(jìn)行EC術(shù)前分期評(píng)估。

3.2 動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)(dynamic contrast enhancement，DCE)-MRI DCE-MRI是一種新型功能成像技術(shù)，可定量評(píng)估組織灌注和血管通透性，從而精確顯示病灶的位置和肌層浸潤(rùn)程度，延遲DCE-MRI圖像(注射后4～5min)是檢測(cè)宮頸間質(zhì)侵犯的最佳方法。一項(xiàng)基于548例EC患者的meta分析對(duì)比了DCE-MRI和T2WI診斷肌層浸潤(rùn)的性能，結(jié)果顯示DCE-MRI的敏感性、特異性、PPV和NPV分別為0.81、0.72、0.65、0.85，而T2WI分別為0.87、0.58、0.64、0.84，他們認(rèn)為DCE-MRI優(yōu)于T2WI，但DCE-MRI和T2WI相結(jié)合被認(rèn)為是局部分期的最優(yōu)方案[12]。專(zhuān)家指出DCE-MRI對(duì)宮頸受累診斷敏感性、特異性、PPV、NPV分別為84.2%、96.0%、72.7%和97.9%；盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率分別為45.0%、91.2%、40.9%和92.4%[13]。綜上，DCE-MRI對(duì)于肌層浸潤(rùn)和宮頸受累具有良好的診斷能力，但評(píng)估淋巴結(jié)能力欠佳。

3.3 彌散加權(quán)核磁(diffusion weighted imaging，DWI) DWI是一種對(duì)水分子布朗運(yùn)動(dòng)敏感的功能性成像技術(shù)，其對(duì)比度來(lái)源于水分子的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)。由于癌細(xì)胞密集度大于正常組織細(xì)胞，因此水分子在組織中擴(kuò)散受限而表現(xiàn)為高信號(hào)，并可以在表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖上進(jìn)行定量測(cè)量。研究指出,ADC值可提供關(guān)于腫瘤微結(jié)構(gòu)的額外信息，并與侵襲性疾病的分期和預(yù)后有關(guān)。他們發(fā)現(xiàn)存在子宮深肌層浸潤(rùn)的EC患者ADC值明顯低于未存在者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。最新meta分析指出DWI和DCE-MRI診斷肌層浸潤(rùn)的敏感性和特異性無(wú)顯著差異，但DWI傾向于比DCE-MRI具有更大的AUC，因此鑒于其操作簡(jiǎn)便性，其可能成為臨床實(shí)踐中的首選[15]。關(guān)于MRI評(píng)估宮頸受累的準(zhǔn)確性，一項(xiàng)薈萃分析(共納入42項(xiàng)研究)指出較高磁場(chǎng)(3.0T)的總體敏感度更高(0.74)，單獨(dú)使用DWI比使用其他序列具有更高的靈敏度(0.86)[11]。綜上所述，DWI在EC術(shù)前局部分期評(píng)估中優(yōu)于DCE-MRI，尤其是存在腎功能受損和靜脈造影劑過(guò)敏的EC患者。當(dāng)然，MRI也存在一定的局限性，體內(nèi)安裝有心臟起搏器等其它金屬植入物、生命體征不平穩(wěn)的危重患者以及有幽閉恐懼癥等心理疾病患者無(wú)法進(jìn)行MRI檢查。

4 PET/CT

18F-FDG-PET/CT是可同時(shí)提供癌癥病灶的功能和代謝信息，但由于空間分辨率有限以及絕經(jīng)前女性子宮內(nèi)膜和其他良性疾病(如子宮內(nèi)膜增生、息肉和子宮腺肌病)對(duì)FDG的生理攝取，因此，PET/CT在EC早期疾病的檢測(cè)和初始階段評(píng)估中作用有限。在當(dāng)前臨床實(shí)踐指南中，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)推薦使用PET/CT在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中進(jìn)行檢測(cè)[12]。手術(shù)切除是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但盆腔腹膜后全淋巴結(jié)清掃術(shù)會(huì)導(dǎo)致更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率的增加，因此，PET/CT在檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移指導(dǎo)選擇性淋巴結(jié)清掃范圍方面發(fā)揮著重要作用。薈萃分析數(shù)據(jù)表明,PET/CT在檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度分別為0.68、0.96、0.75。然而，PET/CT的局限性是無(wú)法檢測(cè)出小于5mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[16]。為了提高PET/CT檢測(cè)淋巴結(jié)的靈敏度及探討其在預(yù)測(cè)EC的臨床和組織學(xué)腫瘤特征方面的潛在價(jià)值，相關(guān)代謝參數(shù)如最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)、腫瘤代謝體積(metabolic tumor volume，MTV)、病灶總糖酵解(total lesion glycolysis，TLG)等逐漸引起核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。研究指出,其均可作為預(yù)測(cè)子宮肌層浸潤(rùn)、宮頸受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，且與預(yù)后密切相關(guān)。然而，目前這些參數(shù)用于識(shí)別高?；颊叩慕ㄗh臨界值范圍相對(duì)較廣：對(duì)于SUVmax>9～18,MTV>9～30mL,TLG>56～70g[17]。因此需進(jìn)一步系統(tǒng)性研究，以便驗(yàn)證和更好地標(biāo)準(zhǔn)化代謝成像參數(shù)。

5 PET/MRI

PET/MRI作為一種新興多模態(tài)分子成像技術(shù)，成功將MRI成像評(píng)估局部腫瘤擴(kuò)展的優(yōu)越性和PET評(píng)估轉(zhuǎn)移性疾病的性能相結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)術(shù)前初始分期的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。研究表明,PET/MRI在癌灶T分期中明顯優(yōu)于PET/CT，其檢測(cè)子宮肌層浸潤(rùn)的總體準(zhǔn)確性分別為81.8%和45.9%[18]。同時(shí)，由于集成的PET/MRI是同時(shí)進(jìn)行的，因此掃描時(shí)間少于融合的PET/CT，其輻射量?jī)H為PET/CT的20%。SUVmax和ADC值分別作為PET和MRI最常用的定量評(píng)價(jià)指標(biāo)，它們代表不同生理過(guò)程、葡萄糖代謝和細(xì)胞結(jié)構(gòu)的生物標(biāo)記物。鑒于它們可能以不同方式與治療反應(yīng)相關(guān)，這些值的組合可能比單獨(dú)的定量值更有助于評(píng)估治療反應(yīng)。前期使用PET/MRI測(cè)量SUVmax和ADC參數(shù)組合的研究指出，SUVmax/ADCmean比值與更高級(jí)別的腫瘤、晚期、淋巴血管受累、子宮肌層和宮頸浸潤(rùn)以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)[19]。近期另有研究表明，MTV、TLG和SUVmax/ADCmean比值與深部肌層浸潤(rùn)有關(guān)，并可預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[20]。但PET/MRI也提出了一些挑戰(zhàn)，包括篩查的高昂費(fèi)用，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的成像方案以及佩戴起搏器或幽閉恐懼癥患者無(wú)法進(jìn)行檢查等局限性。

6 總結(jié)及展望

盡管EC的分期需FIGO分期系統(tǒng)明確，但為了更好地制定個(gè)性化手術(shù)方案及優(yōu)化使用醫(yī)療資源，目前影像學(xué)技術(shù)已成為EC診斷和術(shù)前分期必不可少的一部分。在討論的成像方式中，經(jīng)陰彩色多普勒超聲在EC局部分期評(píng)估方面具有良好的診斷性能，可作為EC篩查的首選成像方式；MRI仍然是EC局部分期的最佳影像學(xué)技術(shù)，其中DWI可借助ADC值而獲得更全面的信息，可成為DCE-MRI的有效替代手段；對(duì)于懷疑是晚期EC患者，建議在手術(shù)或全身治療之前進(jìn)行PET/CT或者PET/MRI，并可結(jié)合SUVmax、MTV、TLG等代謝指標(biāo)進(jìn)行定量成像以評(píng)估淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。隨著今后影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，我們應(yīng)在EC術(shù)前分期評(píng)估方法的背景下探索新型成像技術(shù)的潛在附加價(jià)值，同時(shí)評(píng)估不同方法的成本和收益，進(jìn)而在EC術(shù)前分期方面取得更大的進(jìn)展，為個(gè)體化治療方案的制定提供重要依據(jù)。