楊秋美，羅相桂**，張衛(wèi)社，2，劉月蘭***

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院產(chǎn)科，長(zhǎng)沙 410008;2.生命早期發(fā)育與疾病防控湖南省工程研究中心，長(zhǎng)沙 410008)

胎盤遷移是描述正常妊娠過程中胎盤與子宮壁相對(duì)位置變動(dòng)的一個(gè)概念，其遷移的最終狀態(tài)決定了胎盤在子宮壁所處的具體定位。因?yàn)槭芫阎膊课?、宮內(nèi)環(huán)境及母體因素的差異，不同個(gè)體的胎盤遷移情況并不完全相同?，F(xiàn)有研究已指出，胎盤遷移受到孕周、胎盤初始位置及母體因素的共同影響。但是很少有研究對(duì)妊娠12～14周完全性前置胎盤狀態(tài)的孕期遷移情況進(jìn)行報(bào)道。本研究的主要目的是確定妊娠12～14周完全性前置胎盤狀態(tài)在不同孕周及分娩時(shí)胎盤的遷移情況，并確定預(yù)測(cè)其遷移至正常位置的臨床和超聲因素，為孕產(chǎn)婦和醫(yī)務(wù)人員更好地做出決策和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2017年9月1日至2019年6月1日在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院妊娠12～14周檢查發(fā)現(xiàn)胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口的單胎孕婦177例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠12～14周檢查發(fā)現(xiàn)胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口；(2)妊娠18～20周、22～24周、30～32周均在我院產(chǎn)檢并有胎盤位置超聲檢查結(jié)果；(3)均于我院進(jìn)行分娩且病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙胎及多胎孕婦；(2)妊娠32周之前分娩的孕婦。

1.2 研究方法 采用回顧性研究，通過中南大學(xué)湘雅醫(yī)院住院電子病歷系統(tǒng)和產(chǎn)科超聲系統(tǒng)收集孕產(chǎn)婦基線特征(包括年齡、孕前BMI、剖宮產(chǎn)史、宮腔粘連分離史、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、妊娠方式、胎盤附著子宮位置)、不同孕周的胎盤位置情況及分娩時(shí)的孕周和胎盤位置情況。比較妊娠18～20周、22～24周、30～32周以及分娩時(shí)胎盤遷移至正常位置和未遷移至正常位置孕婦的基線特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22軟件，通過單因素分析和多因素逐步回歸分析篩選出影響胎盤遷移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠12～14周完全性前置胎盤狀態(tài)在不同孕周及分娩時(shí)的遷移情況 早孕期完全性前置胎盤狀態(tài)在妊娠18～20周、22～24周、30～32周及分娩時(shí)遷移至正常位置的概率分別為48.0%(85/177)、68.4%(121/177)、80.2%(142/177)和84.2%(149/177)。

2.2 妊娠18～20周胎盤遷移情況的影響因素分析 妊娠18～20周有85例胎盤遷移至正常位置，與92例胎盤位置仍異常的孕婦相比，年齡、孕前BMI、剖宮產(chǎn)史、宮腔粘連分離史、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、妊娠方式、胎盤附著子宮位置均無顯著差異，多因素回歸分析亦未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量(表1)。

表1 妊娠18～20周胎盤遷移情況的單因素分析

2.3 妊娠22～24周胎盤遷移情況的影響因素分析 妊娠22～24周有121例胎盤遷移至正常位置，與56例胎盤位置仍異常者相比，年齡、孕前BMI、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、妊娠方式均無顯著差異(P>0.05)，宮腔粘連分離史與胎盤附著子宮位置有顯著差異(P<0.05),見表2。把宮腔粘連分離史、胎盤附著子宮位置及剖宮產(chǎn)史代入多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連分離史是早孕期完全性前置胎盤狀態(tài)在孕22～24周持續(xù)異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=10.749，95%CI為1.885～61.288)；與前壁胎盤相比，后壁胎盤在孕22～24周持續(xù)異常的發(fā)生率是前者的4倍多(OR=4.527,95%CI為1.859～11.023)，見表5。側(cè)壁胎盤與前壁、后壁胎盤比較無顯著差異。

表2 妊娠22～24周胎盤遷移情況的單因素分析

2.4 妊娠30～32周胎盤遷移情況的影響因素分析 妊娠30～32周有142例胎盤遷移至正常位置，與35例胎盤位置仍異常相比，年齡、孕前BMI、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、妊娠方式均無顯著差異(P>0.05)，宮腔粘連分離史與胎盤附著子宮位置有顯著差異(P<0.05),見表3。把宮腔粘連分離史、胎盤附著子宮位置及剖宮產(chǎn)史代入多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連分離史是早孕期完全性前置胎盤狀態(tài)在孕30～32周持續(xù)異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=12.437,95%CI為2.433～63.585)；與前壁胎盤相比，后壁胎盤在妊娠30～32周持續(xù)異常的發(fā)生率是前者的5倍多(OR=5.425,95%CI為1.647～17.870)，見表4。側(cè)壁胎盤與前壁、后壁胎盤比較無顯著差異。

表3 妊娠30～32周胎盤遷移情況的單因素分析

2.5 分娩時(shí)胎盤遷移情況的影響因素分析 分娩時(shí)有149例孕婦胎盤遷移至正常位置，與28例胎盤位置仍異常的孕婦相比，年齡、孕前BMI、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、妊娠方式均無顯著差異(P>0.05)，宮腔粘連分離史與胎盤附著子宮位置有顯著差異(P<0.05),見表5。把宮腔粘連分離史、胎盤附著子宮位置及剖宮產(chǎn)史代入多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連分離史是早孕期完全性前置胎盤狀態(tài)在分娩時(shí)仍然異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=13.273，95%CI為3.093～56.957)；而胎盤附著位置對(duì)分娩時(shí)遷移結(jié)局的影響無顯著差異(P>0.05)，見表4。

表4 影響不同孕周及分娩時(shí)情況的多因素分析

表5 分娩時(shí)胎盤遷移情況的單因素分析

3 討 論

本研究通過早孕期177例完全性前置胎盤狀態(tài)孕婦的孕期連續(xù)追蹤，結(jié)果顯示分娩時(shí)此類患者前置胎盤的發(fā)生率為15.8%，遠(yuǎn)高于我國大陸普通人群分娩時(shí)前置胎盤的發(fā)生率1.24%(95%CI1.12～1.36)[1]。但同時(shí)發(fā)現(xiàn)有84.2%的胎盤遷移至正常位置。因此，對(duì)早孕期完全性前置胎盤狀態(tài)的孕婦既要作為胎盤位置異常的高?；颊哌M(jìn)行追蹤，也要給予臨床觀察的時(shí)間，并需進(jìn)一步明確影響其遷移的高危因素。

本研究結(jié)果顯示，宮腔粘連分離史是胎盤遷移異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中對(duì)妊娠22～24周、30～32周和分娩時(shí)胎盤位置異常的OR值分別為10.749、12.437和13.273。宮腔粘連的發(fā)病與宮腔正常內(nèi)膜破壞萎縮、纖維組織增生有關(guān)，甚至嚴(yán)重的宮腔粘連患者會(huì)出現(xiàn)內(nèi)膜組織血管閉塞、內(nèi)膜缺氧改變[2]；內(nèi)膜在妊娠時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榕c胎盤組織直接接觸的蛻膜細(xì)胞，其功能狀態(tài)直接影響到胎盤的形成及遷移。Deans等[3]研究指出，宮腔粘連分離術(shù)后患者分娩時(shí)胎盤異常的發(fā)生概率為17.6%(95%CI為13.0%～30.2%)，這與本研究結(jié)果相符，宮腔粘連分離史是影響早孕期胎盤完全前置狀態(tài)患者胎盤正常遷移，最終發(fā)展為持續(xù)性胎盤位置異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果還顯示，孕12～14周完全性前置胎盤狀態(tài)患者中，后壁胎盤與前壁胎盤相比，分娩時(shí)遷移情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而Jansen等[4]納入958例妊娠19周左右的前置胎盤狀態(tài)孕婦的前瞻性隊(duì)列研究，認(rèn)為后壁胎盤持續(xù)位置異常的風(fēng)險(xiǎn)比前壁胎盤更大(RR=2.4，95%CI為1.2～4.9)。本研究中，分娩時(shí)前壁胎盤91.2%遷移至正常，大于后壁胎盤(82.3%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，推測(cè)可能與樣本量有關(guān)。Jansen等[4]只分析了隊(duì)列開始和隊(duì)列結(jié)束時(shí)的胎盤位置變化情況，對(duì)于孕中期、孕晚期的遷移差異并未進(jìn)行描述。本研究通過對(duì)不同孕周的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)早孕期胎盤完全性前置狀態(tài)患者中，后壁胎盤與前壁胎盤相比，在孕22～24周、孕30～32周的遷移情況中增加了持續(xù)性胎盤位置異常的風(fēng)險(xiǎn)(OR=4.527,95%CI為1.859～11.023;OR=5.425,95%CI為1.647～17.870)；而分娩時(shí)遷移情況卻未發(fā)現(xiàn)有顯著差異(P>0.5)。本研究中，孕22～24周時(shí)，前壁胎盤中86.0%(49/57)已遷移至正常位置，后壁胎盤僅61.1%(69/113)遷移至正常位置；但在后續(xù)至分娩時(shí)，前壁胎盤增加了5.2%(3/57)遷移至正常位置，而后壁胎盤增加了21.2%(24/113)遷移至正常位置。Feng等[5-6]通過觀察孕20～25周的前置胎盤狀態(tài)患者之后的遷移情況，證實(shí)后壁胎盤更傾向于遷移至正常位置，與本研究結(jié)果一致。因此，妊娠12～14周完全性前置胎盤狀態(tài)的孕婦，前壁胎盤傾向于在孕22～24周之前遷移至正常位置，而后壁胎盤傾向于在孕22～24周之后遷移至正常位置；前壁胎盤與后壁胎盤在不同孕周的遷移情況不同。

本研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)史對(duì)妊娠12～14周前置胎盤狀態(tài)的孕期遷移無顯著影響。Pirjani等[7-8]對(duì)于早孕期低置胎盤的孕期遷移情況進(jìn)行研究，亦發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)史對(duì)于前者的孕期遷移情況無影響。但是Jansen等[4,6,9-10]結(jié)果顯示，孕中期前置胎盤的患者中，有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生胎盤遷移異常的風(fēng)險(xiǎn)更大。推測(cè)原因在于有剖宮產(chǎn)史的患者，多在妊娠12周之前進(jìn)行瘢痕部位妊娠的排查，一旦發(fā)現(xiàn)孕囊著床位置在疤痕部位或附近，為了避免孕中晚期的致命性大出血發(fā)生，往往建議患者盡早終止妊娠。本研究是從妊娠12～14周完成頸項(xiàng)皮膚厚度的篩查，且胎盤已形成開展追蹤，研究的重點(diǎn)是初篩正常胎兒的胎盤完全前置狀態(tài)最終遷移的情況及影響因素。期望以后納入所有剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠的孕婦進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤，以獲得剖宮產(chǎn)史對(duì)胎盤遷移的影響。

綜上所述，本研究顯示妊娠12～14周完全性前置狀態(tài)孕婦在分娩時(shí)仍有15.8%的患者胎盤異常，84.2%的胎盤位置正常。宮腔粘連分離史影響妊娠各期胎盤遷移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且前壁胎盤的遷移早于后壁胎盤。提示對(duì)早孕期胎盤完全前置的患者要給予觀察的機(jī)會(huì)，更要注意預(yù)防宮腔粘連，減少影響胎盤遷移的不良因素。