崔鵬飛，單婉瑩，徐 樂(lè)，劉 眈，吳 鵬，高慶蕾，張 瑋

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430030)

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)生腔鏡技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。很多困難、預(yù)估出血量大的婦科及婦科腫瘤手術(shù)，逐漸向腹腔鏡轉(zhuǎn)變。由于骨盆及盆腔臟器血供復(fù)雜[1]，在婦科手術(shù)中，如動(dòng)脈的出血未得到充分控制，將會(huì)引起頑固性出血，嚴(yán)重時(shí)危及生命。有效的預(yù)防和及時(shí)的處理術(shù)中出血，可保證患者的手術(shù)安全。

腹腔鏡下髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)是繼2016年11月美國(guó)腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)(Advanced Minimally Invasive Gynecology Worldwide，AAGL)公布的一項(xiàng)獲獎(jiǎng)手術(shù)視頻-腹腔鏡雙側(cè)子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷(temporary occlusion of bilateral uterine artery)行子宮瘢痕妊娠病灶清除+修補(bǔ)術(shù)之后，于2017年經(jīng)陳小輝[2]改進(jìn)并最早在國(guó)內(nèi)見(jiàn)刊報(bào)道的，并應(yīng)用于子宮瘢痕妊娠的手術(shù)治療。腹腔鏡下髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)相比較，具有住院費(fèi)用低、術(shù)后并發(fā)癥少、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)避免了卵巢功能的損傷，降低了醫(yī)務(wù)人員射線損傷風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡下髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)主要應(yīng)用于瘢痕妊娠的腹腔鏡下治療中，而在子宮肌瘤/腺肌瘤、胎盤植入、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。我院自2017年至2020年有22例出血高風(fēng)險(xiǎn)婦科及婦科腫瘤疾病患者行腹腔鏡髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)，取得滿意療效。本文結(jié)合臨床腹腔鏡的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)在瘢痕妊娠治療中的安全性和有效性，同時(shí)探討髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用時(shí)機(jī)、優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用范圍。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年1月至2020年10月婦科及婦科腫瘤出血高風(fēng)險(xiǎn)疾病患者22例，其中胎盤植入3例，巨大子宮肌瘤/腺肌癥4例，侵蝕性葡萄胎1例，瘢痕妊娠14例(均為Ⅲ型)，均行腹腔鏡下雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)(表1)。

表1 腹腔鏡下雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)患者的臨床特征

1.2 方法 患者均行腹腔鏡下髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，按順行及逆行兩種方式分離并阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈。具體操作：按腹腔鏡手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，取膀胱截石位。(1)順行髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)：腹腔鏡下自骨盆漏斗韌帶處打開后腹膜，并向圓韌帶方向延長(zhǎng)，于骨盆漏斗韌帶下方避開輸尿管找到髂總動(dòng)脈，沿其主干向骨盆深部延伸，至髂內(nèi)外動(dòng)脈的分叉點(diǎn)，游離髂內(nèi)動(dòng)脈，于子宮動(dòng)脈上方以血管阻斷夾阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈前干，同法處理對(duì)側(cè)(圖1A、B、C)。(2)逆行髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)：腹腔鏡下自骨盆側(cè)壁的圓韌帶根部打開后腹膜，并向卵巢動(dòng)脈根部延長(zhǎng)，于圓韌帶根部下方找到髂內(nèi)動(dòng)脈的終末端，沿其外側(cè)逆行游離之，避開輸尿管，于子宮動(dòng)脈上方以血管阻斷夾阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈前干，同法處理對(duì)側(cè)(圖1D、E、F)。術(shù)中使用金屬血管阻斷夾(圖1G、H、I)，待主手術(shù)結(jié)束后，予以有齒抓鉗輕而巧的施力于血管阻斷夾尾部，輕輕將其松開，觀察術(shù)野的止血情況，可重復(fù)操作，術(shù)畢自10mm Trocar取出。

圖1 腹腔鏡下髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)兩種方式及所使用血管夾樣式

1.3 文獻(xiàn)檢索 以“temporary occlusion of internal iliac artery”(25篇)，“occlusion of internal iliac artery”(829篇)和“l(fā)aparoscopic”(6篇和16篇)為檢索詞在PubMed中進(jìn)行搜索，通過(guò)文獻(xiàn)閱讀剔除永久性結(jié)扎、電刀凝閉、子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷等文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)英文文獻(xiàn)2篇。同時(shí)使用萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行搜索共發(fā)現(xiàn)相關(guān)中文文獻(xiàn)5篇。

2 結(jié) 果

22例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。中位手術(shù)時(shí)間170.5(92.0～395.0)min，中位出血量100.0(20.0～1200.0)mL，術(shù)前及術(shù)后中位血紅蛋白水平分別為120.5(61.0～139.0)g/L、99.0(73.0～125.0)g/L。瘢痕妊娠(14例)、胎盤植入(3例)、子宮肌瘤/腺肌瘤(4例)和侵蝕性葡萄胎(1例)的中位出血量分別為163.0(92.0～230.0)mL、250.0(20.0～600.0)mL、250.0(200.0～1200.0)mL和50.0mL；住院期間輸血例數(shù)分別為5例、1例、2例和0例。患者住院時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)未見(jiàn)明顯差異，術(shù)后均未發(fā)生發(fā)熱、臀部疼痛等并發(fā)癥。

目前已有中英文文獻(xiàn)中腹腔鏡下髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)主要研究集中于瘢痕妊娠的治療中(1篇英文文獻(xiàn)和5篇中文文獻(xiàn))；Yang等報(bào)道的是1例宮角妊娠的治療。5篇中文文獻(xiàn)中有2篇使用絲線(分別使用7號(hào)絲線和10號(hào)絲線行活結(jié)臨時(shí)阻斷)，其余3篇中有2篇來(lái)自陳小輝教授團(tuán)隊(duì)。見(jiàn)表2。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn),見(jiàn)表3。

表2 腹腔鏡下髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)文獻(xiàn)回顧

表3 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，因其微創(chuàng)、術(shù)野清晰等眾多優(yōu)勢(shì)，頗受醫(yī)患青睞。如何在追求微創(chuàng)治療的同時(shí)控制術(shù)中出血、保證患者安全顯得尤為重要。對(duì)于一些涉及血流灌注豐富的子宮手術(shù)，腹腔鏡操作中術(shù)中出血控制欠佳可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而增加患者輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)安全性及延遲術(shù)后患者恢復(fù)，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡。因此有效預(yù)防和及時(shí)處理術(shù)中出血是婦科腹腔鏡手術(shù)安全的重中之重。

動(dòng)脈介入栓塞術(shù)等止血方法廣泛應(yīng)用于瘢痕妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤等妊娠相關(guān)疾病中。近幾年腹腔鏡下髂內(nèi)動(dòng)脈/子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)在瘢痕妊娠診治中的應(yīng)用漸受關(guān)注。陳小輝[2]報(bào)道，腹腔鏡下髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)治療瘢痕妊娠取得較好療效，在保證安全的前提下能有效降低術(shù)中出血。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷可使子宮血流減少48%，脈壓降低85%[5]。本研究進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)的可行性、有效性和安全性?？紤]到胎盤植入、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤子宮病灶切除術(shù)、宮角妊娠清除術(shù)等與瘢痕妊娠具有相似的臨床特征-滋養(yǎng)細(xì)胞活性，術(shù)中大出血等風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重時(shí)需行子宮切除，甚至導(dǎo)致患者死亡。對(duì)于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤子宮病灶切除術(shù)，由于疾病的特殊性，術(shù)中不建議使用任何促子宮收縮的藥物進(jìn)行止血，如縮宮素、垂體后葉素、麥角新堿等，這無(wú)疑增加了術(shù)中止血的難度，對(duì)醫(yī)生手術(shù)技巧有很大的挑戰(zhàn)。我們同樣采用先行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷的方法，使得術(shù)中出血量極少，清宮后或縫合子宮創(chuàng)面切口之后恢復(fù)髂內(nèi)動(dòng)脈血供，觀察出血情況。該患者術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白未見(jiàn)明顯改變(術(shù)前 vs 術(shù)后：119g/L vs 119g/L)。若創(chuàng)面出血未控制滿意，需再次阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，可輕松重復(fù)上述操作，手術(shù)安全有效且不影響將來(lái)盆腔的血供，減少卵巢功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔鏡下子宮肌瘤/腺肌瘤剔除術(shù)是臨床極為常見(jiàn)的手術(shù)，但是由于子宮肌瘤的大小和生長(zhǎng)位置而導(dǎo)致的血管重建異常，特別是生長(zhǎng)在大子宮的宮頸區(qū)域，很難用雙極電凝凝閉所有血管，易出現(xiàn)出血、損傷等并發(fā)癥。腹腔鏡下巨大宮頸肌瘤剔除術(shù)尤其后壁宮頸肌瘤，對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧有極大的挑戰(zhàn)，高效縫合瘤腔是有效止血的關(guān)鍵[6]，但因手術(shù)空間狹小，縫合止血較為困難，可發(fā)生出血量大，術(shù)后血壓下降，盆腔臟器如輸尿管、直腸的損傷及再次手術(shù)[7]。Takeda等[8]對(duì)13例因?qū)m頸肌瘤接受腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(laparoscopic assisted transvaginal hysterectomy,LAVH)的患者采用了雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，證實(shí)了髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷是控制LAVH出血的一種可行的微創(chuàng)替代方法。預(yù)先行髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷可減少術(shù)中的失血。本研究分析了4例腹腔鏡下巨大子宮肌瘤、多發(fā)子宮肌瘤、巨大腺肌癥剔除術(shù)的患者，其中3例行肌瘤/腺肌瘤剔除前預(yù)先行髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)，1例出現(xiàn)較多出血后才行髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷。后阻斷的患者術(shù)中出血1200mL，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)395min，術(shù)中給予輸血治療，該患者術(shù)前術(shù)后血紅蛋白分別為97g/L和76g/L，術(shù)后再次輸血糾正貧血。其余3例預(yù)先臨時(shí)阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈的患者，手術(shù)中位時(shí)長(zhǎng)275(240～286)min，中位出血量200(100～300)mL，其中1例因術(shù)前貧血(Hb 61g/L)接受輸血治療。髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷可減少術(shù)中出血，對(duì)于多發(fā)肌瘤、巨大肌瘤，特殊部位子宮肌瘤如宮頸肌瘤等易導(dǎo)致出血量大、時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，建議開始剔除肌瘤前先做合理的預(yù)估，并預(yù)先行髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，以減少出血，增加手術(shù)安全性。此外，除了妊娠相關(guān)疾病和婦科困難手術(shù)外，髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)同樣可應(yīng)用于生殖領(lǐng)域。子宮畸形如雙角子宮及雙子宮，手術(shù)干預(yù)是治療標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)已證實(shí)，宮腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)Strassman開腹成形術(shù)相比，更有效并能明顯改善生殖預(yù)后[9-12]。夏恩蘭等[12]建議，腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡完全雙角子宮成形術(shù),由于宮角處的血供極其豐富，向兩側(cè)宮角切開的過(guò)程中常引起術(shù)中大量出血，因此主手術(shù)前先行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)，可有效減少術(shù)中子宮創(chuàng)面尤其宮角部的出血。術(shù)畢取出血管夾，不影響子宮及卵巢的血液供應(yīng)，為子宮及內(nèi)膜創(chuàng)面的愈合及將來(lái)的妊娠打下良好的基礎(chǔ)。

傳統(tǒng)的止血方法如髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)雖對(duì)控制骼內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)分支引起的出血行之有效，但可能引起盆腔內(nèi)臟器官缺血及功能喪失，對(duì)老年、既往有血管硬化、可能存在側(cè)支循環(huán)不良的患者也不建議使用[13-15]。而髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)在基層醫(yī)院的開展受到操作技術(shù)、儀器設(shè)備、費(fèi)用高等的限制，暫不能得到廣泛的推廣。本研究中的髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)則是在把握指征及嚴(yán)格控制阻斷時(shí)限的前提下,短時(shí)間內(nèi)暫時(shí)中斷髂內(nèi)動(dòng)脈的血供，可及時(shí)恢復(fù)血液灌注，最大程度上減少對(duì)盆腔器官血液供應(yīng)的影響，可避免永久阻斷血管造成臟器不可逆的缺血損傷，且簡(jiǎn)單易行，極具可重復(fù)性。

腹腔鏡下雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)操作簡(jiǎn)單可行，可采用順行及逆行兩種方式，對(duì)于盆腔解剖結(jié)構(gòu)熟悉的醫(yī)生來(lái)說(shuō)并不困難。止血效果好，只是暫時(shí)中斷髂內(nèi)動(dòng)脈的血供，術(shù)畢即恢復(fù)血液灌注，并不影響盆腔器官的血液供應(yīng)，并且操作具有可重復(fù)性。對(duì)于預(yù)估出血風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，預(yù)先行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)而不是在術(shù)中大出血后再行該術(shù)式能取得更好的止血效果。腹腔鏡下雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)不僅適用于輔助瘢痕妊娠的治療，還可廣泛應(yīng)用于婦科良性腫瘤手術(shù)，如子宮肌瘤切除術(shù)、子宮腺肌瘤切除術(shù)、巨大宮頸肌瘤剔除術(shù)、巨大子宮切除術(shù)等，以及妊娠相關(guān)疾病手術(shù)，如宮角妊娠、胎盤植入、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤子宮病灶切除術(shù)，生殖相關(guān)疾病手術(shù)如畸形子宮成形術(shù)等所有血流灌注豐富的盆腔手術(shù)，值得在臨床上進(jìn)一步的推廣及應(yīng)用。但本研究也有相應(yīng)的局限性，樣本量較少，與腹腔鏡下其它止血方法的比較等問(wèn)題仍需進(jìn)一步研究。