涂 琴，李 凌，劉 英

(1.九江市婦幼保健院婦科，九江 332000；2.江西省婦幼保健院腫瘤科，南昌 330006；3.德興市婦幼保健院婦產(chǎn)科，德興 334200)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年全球?qū)m頸癌病例約57萬例，其中31萬例死亡，宮頸癌是女性常見癌癥之一，甚至居經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國家女性癌癥榜首[1]。據(jù)2020年全球癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，2020年我國宮頸癌新發(fā)病例數(shù)11萬，死亡病例數(shù)6萬。宮頸癌發(fā)病率在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國家較以前無明顯變化，但在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家呈明顯下降趨勢，宮頸癌篩查覆蓋率是解釋其發(fā)病率差異性的重要因素[2]。相對細(xì)胞學(xué)檢查敏感性及陰性預(yù)測值低的特點(diǎn)，HPV檢測具有更高的敏感性及陰性預(yù)測值。HPV篩查方案比細(xì)胞學(xué)篩查更有效，與聯(lián)合篩查效果相當(dāng)，但經(jīng)濟(jì)成本更低[3]。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)公布的子宮頸癌綜合防控指南[4]中推薦HPV篩查作為篩查方案之一。自取樣HPV篩查憑借著操作簡單、更方便、可重復(fù)取材、女性依從性提高的特點(diǎn)，可提高宮頸癌篩查覆蓋率[5]。本研究用核酸分型定量法(BMRT)對自取樣、醫(yī)取樣標(biāo)本分別進(jìn)行HPV檢測，評價(jià)自取樣HPV分型、載量檢測能否達(dá)到醫(yī)取樣本同等的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 依托國家“兩癌”篩查項(xiàng)目，以江西省德興市“兩癌”篩查點(diǎn)宮頸癌篩查對象為基礎(chǔ)，2019年11月至2019年12月共招募1894例篩查女性入組。由德興市婦幼保健院承擔(dān)研究對象的確立、資料收集及標(biāo)本采集，課題組承擔(dān)課題的設(shè)計(jì)和質(zhì)控。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～64歲婦女；有性生活史；無臨床妊娠；近3年未參加“兩癌”篩查；無宮頸癌疾病史；了解研究程序，自愿參加本臨床試驗(yàn)。本研究經(jīng)九江市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 先由醫(yī)師取樣保存在液體保存管中，然后在醫(yī)師的指導(dǎo)下由篩查女性進(jìn)行陰道自取樣，自取樣本涂布在固體轉(zhuǎn)運(yùn)卡或液體保存管儲(chǔ)存(1313例采用固體保存轉(zhuǎn)運(yùn)方式，581例采用傳統(tǒng)的液體保存轉(zhuǎn)運(yùn)方式)。醫(yī)師取樣標(biāo)本均采用傳統(tǒng)的液體保存轉(zhuǎn)運(yùn)方式作為對照組。7天內(nèi)分別對醫(yī)取樣本和自取樣本進(jìn)行檢測，用碩世生物科技有限公司的21-HPV分型定量檢測(BMRT熒光PCR法)，可檢測出14種高危HPV(high risk human papillomavirus hrHPV)亞型(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68)和7種中、低風(fēng)險(xiǎn)HPV亞型(HPV26、53、82、73、6、11和81)及陽性亞型的病毒感染單位(拷貝數(shù)/10000個(gè)細(xì)胞)。

1.3 陰道鏡檢查和病理檢查 對于HPV初篩陽性女性，建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查并在陰道鏡下行宮頸活檢，若HPV陽性女性不愿意進(jìn)行陰道鏡檢查，則建議分流TCT檢查。病理結(jié)果作為評價(jià)自取樣、醫(yī)取樣篩查效果的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。病毒感染單位經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)表示，采用Wilcoxon秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)算Kappa值比較自取樣本、醫(yī)取樣本檢測出HPV陽性亞型的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

1894例篩查女性中，自取樣本液體轉(zhuǎn)運(yùn)組581例中17例女性未進(jìn)行自取樣，11例為無效標(biāo)本，樣本合格率為98.0%；固體轉(zhuǎn)運(yùn)組1313例中40例女性未進(jìn)行自取樣，7例為無效標(biāo)本，樣本合格率為99.5%。液體轉(zhuǎn)運(yùn)組、固體轉(zhuǎn)運(yùn)組分別有553、1266例合格標(biāo)本。1819例醫(yī)取樣本、自取樣本檢測數(shù)據(jù)均完整者納入本研究。

2.1 自取樣本與醫(yī)取樣本HPV陽性率比較 自取樣本與醫(yī)取樣本所有21種HPV亞型陽性率分別為15.72%(286/1819)、15.83%(288/1819)，自取樣本中固體組、液體組陽性率分別為15.09%(191/1266)、17.18%(95/553)，三種標(biāo)本比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.292,P=0.524)。自取樣本與醫(yī)取樣本14種常見hrHPV亞型陽性率分別為11.65%(212/1819)、12.04%(219/1819)，自取樣本中固體組、液體組陽性率分別為11.53%(146/1255)、11.93%(66/533)，三種標(biāo)本比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.189,P=0.910)(表1)。

表1 3種樣本HPV陽性率的比較

2.2 自取樣本與醫(yī)取樣本HPV陽性亞型分布及一致性比較 3種標(biāo)本中，無一例HPV45陽性。14種常見hrHPV亞型中，HPV陽性率位于前五位的分別為：HPV52、16、58、68、39型。(圖1)。自取樣、醫(yī)取樣兩種不同取樣方式檢測出HPV16、18、52、58陽性的一致性評價(jià)的Kappa值分別為0.99、0.98、0.99、0.99(表2)。

圖1 3種樣本的14種常見hrHPV亞型分布

表2 兩種不同取樣方式檢測出HPV陽性亞型的一致性評價(jià)

2.3 自取樣本與醫(yī)取樣本HPV病毒載量的比較 自取樣本、醫(yī)取樣本HPV單一亞型感染均為214例，自取樣本病毒感染單位明顯多于醫(yī)取樣本(中位數(shù)分別為：5096.1、2463.3)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.499，P=0.012)。自取樣本HPV總感染(單一亞型及兩種、兩種以上亞型感染)病毒感染單位明顯多于醫(yī)取樣本(中位數(shù)分別為5733.5、2073.6)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.123，P=0.000)。自取樣本中，固體組、液體組的單一亞型病毒感染單位中位數(shù)分別為10775.3、1477.2，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.308，P=0.001)。兩組的總病毒感染單位中位數(shù)分別為9985.2、3535.1，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.317，P=0.001)。固體組的病毒感染單位明顯多于液體組。自取液體和醫(yī)取樣本兩組單一亞型、總病毒感染單位分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.601、-0.797，P=0.548、0.426)。

2.4 HPV陽性女性的陰道鏡及病理結(jié)果 335例HPV陽性女性中，162例進(jìn)行TCT檢測，共93例女性行陰道鏡檢查，包括TCT結(jié)果≥意義不明確的非典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamouscells of undetermined significance,ASC-US)者及HPV陽性女性直接轉(zhuǎn)診者。根據(jù)病理結(jié)果分組：HSIL+組18例，LSIL組20例，病理陰性組55例。HSIL+組18例患者，醫(yī)取樣本HPV均為陽性，自取樣本16例陽性，16例患者兩種取樣標(biāo)本HPV陽性亞型基本一致。其中，10例患者兩種樣本均檢測出HPV16陽性(單一亞型或者混合感染)。LSIL組20例患者，醫(yī)取樣本及自取樣本均為陽性，且20例患者HPV陽性亞型基本一致。其中，7例患者兩種樣本檢測出HPV16陽性(單一亞型或者混合感染)，7例患者兩種樣本檢測出HPV52陽性(單一感染或者混合感染)，5例患者兩種樣本檢測出HPV58陽性(單一亞型或者混合感染)。病理陰性組55例患者，醫(yī)取樣本HPV均為陽性，自取樣本50例陽性。兩種取樣方式比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.082，P=0.96)。見表3。

表3 不同病理結(jié)果自取和醫(yī)取樣本HPV陽性情況的比較

3 討 論

3.1 自取樣HPV檢測作為宮頸癌初篩方案的可行性 我國邊遠(yuǎn)及農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源匱乏，宮頸癌篩查覆蓋率低，且細(xì)胞學(xué)醫(yī)師缺乏。而經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí),通過提高宮頸癌篩查覆蓋率，可極大降低宮頸癌發(fā)病率[6]。提高宮頸癌篩查覆蓋率，是我國公共衛(wèi)生迫在眉睫的問題。HrHPV感染是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的重要因素，這一點(diǎn)已得到共識。HPV檢測具有高臨床敏感性、高陰性預(yù)測值、客觀、可重復(fù)性好和不需細(xì)胞學(xué)醫(yī)師等特點(diǎn)[7]，篩查間隔時(shí)間長，可節(jié)約醫(yī)療資源[8]。HPV篩查逐漸成為主流的初篩方式，2014年起我國在“兩癌”篩查項(xiàng)目中采取HPV篩查方案。美國陰道鏡檢查和子宮頸病理學(xué)會(huì)(ASCCP)2019版指南[3]亦推薦HPV檢測作為宮頸癌的初篩方案，并提出了風(fēng)險(xiǎn)“基于HPV感染”的觀點(diǎn)。而女性采取自取樣的方式進(jìn)行HPV檢測，不需要醫(yī)療設(shè)施及婦科檢查，操作方便,不受空間、時(shí)間及交通限制，便捷性提高,操作可重復(fù)性高;由社區(qū)或網(wǎng)絡(luò)途徑完成篩查女性的召集、溝通及樣本的收集，降低對病理科醫(yī)師及婦科醫(yī)師的需求，可作為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的宮頸癌篩查方案。

本研究發(fā)現(xiàn)，自取樣本、醫(yī)取樣本的HPV16、18及14種常見HrHPV、所有21種HPV陽性率均無明顯差異，兩種不同取樣方式檢測出HPV16、18、52、58陽性的一致性評價(jià)的Kappa值分別為0.99、0.98、0.99、0.99，表明兩種取樣方式檢測出HPV陽性亞型高度一致。這與吳瑞芳等[9-10]研究成果一致。篩查效果方面，HSIL+組18例、LSIL組20例患者，僅HSIL+組自取樣本有2例陰性，其余36例陽性病例的自取樣本與醫(yī)取樣本HPV亞型基本一致。

應(yīng)用PCR為基礎(chǔ)的HPV檢測方法進(jìn)行自取樣篩查，可得到和醫(yī)取樣相似的敏感性[11]。國外對19523例女性的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究[12]發(fā)現(xiàn)，自取樣本、醫(yī)取樣本均采用固體卡保存轉(zhuǎn)運(yùn)，自取樣組細(xì)胞數(shù)明顯多于醫(yī)取樣組，但是兩組的HPV病毒載量無明顯差異，據(jù)此可得知自取樣組病毒感染單位低于醫(yī)取樣組。本研究中病毒感染單位的比較：自取樣組高于醫(yī)取樣組，自取固體組高于自取液體組，而使用同一種轉(zhuǎn)運(yùn)方式的自取液體組與醫(yī)取樣組無明顯差異。表明同樣采用液體保存轉(zhuǎn)運(yùn)方式，自取樣組病毒感染單位并不高于醫(yī)取樣組，自取樣本病毒感染單位高的原因?yàn)樽匀」腆w組病毒感染單位明顯高于其他兩組。病毒感染單位的差異性主要不是由于取樣方式不同，而是保存轉(zhuǎn)運(yùn)方式不同導(dǎo)致的。表明自取樣方式并不影響HPV檢測的病毒載量，而固體保存轉(zhuǎn)運(yùn)方式較傳統(tǒng)的液體保存轉(zhuǎn)運(yùn)方式病毒載量更高。目前對于兩種取樣方式之間病毒載量差異性的研究尚不多，這仍需更多研究來證實(shí)。固體卡的優(yōu)勢還體現(xiàn)在：體積小、轉(zhuǎn)運(yùn)方便、不易污染、簡化了標(biāo)本DNA的提取，適用于大量自取樣本的儲(chǔ)存、運(yùn)輸。這對于提高經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)宮頸癌篩查覆蓋率，有著很大提升空間。

3.2 自取樣HPV分型、定量同步檢測作為HPV陽性女性宮頸癌初篩并分流方案的展望 HPV檢測敏感性高，特異性較低，需對HPV陽性女性進(jìn)行分流、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，篩查出高危人群，實(shí)行宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)的量化管理。我國山西省一項(xiàng)時(shí)間跨度10年的研究[13]發(fā)現(xiàn)，HPV病毒載量影響宮頸癌前病變的進(jìn)展，可作為HPV陽性病例的分流指標(biāo)。孫蓬明等[14]對21-HPV分型、定量檢測的研究發(fā)現(xiàn)，HPV16、31、33、52、58亞型病毒載量與宮頸病變程度呈正相關(guān)，而HPV18、45、56、59亞型則無這種相關(guān)性。這與另兩項(xiàng)研究[15-16]得出的結(jié)論一致：型別接近HPV16的A9組亞型(52、58、31、35)病毒載量與宮頸病變進(jìn)展正相關(guān)，型別接近HPV18的A7組亞型(18、39、45、59)相關(guān)性不明顯。通過HPV陽性亞型的定量檢測可同時(shí)實(shí)現(xiàn)分流處理。本研究中一次自取樣、一次PCR檢測即可實(shí)現(xiàn)HPV同步分型、定量檢測，宮頸癌篩查同時(shí)完成HPV陽性人群的分流篩查，減少HPV陽性女性往返醫(yī)院的次數(shù)，可提高篩查效率。但本研究對象為我省“兩癌”篩查女性，大量農(nóng)村婦女外出務(wù)工，HPV陽性者有80例失訪，失訪率23.88%。

綜上所述，核酸分型定量法檢測自取樣HPV與醫(yī)取樣HPV效果相當(dāng)，可作為宮頸癌初篩方案。