寧 瑩，田 甜，劉翔宇，王靈芝，韓 毅，崔竹梅

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，青島 266003)

卵巢癌(ovarian cancer,OC)發(fā)病率居?jì)D科惡性腫瘤第3位，病死率居第1位[1]。卵巢癌患者中僅5%～10%為遺傳性[2]，更多的卵巢癌患者不具有任何乳腺癌或卵巢癌家族史，且相當(dāng)一部分比例的乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene,BRCA)突變發(fā)生在此類(lèi)患者中。即使是沒(méi)有惡性腫瘤家族史的患者，存在BRCA1突變的情況下，80歲之前罹患乳腺癌或卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)也高達(dá)76%～90%，存在BRCA2突變的情況下，該風(fēng)險(xiǎn)為63%～89%[3]?，F(xiàn)階段BRCA突變與家族性卵巢癌臨床病理特點(diǎn)的研究較深入，而無(wú)高危家族史卵巢癌患者BRCA突變與臨床病理及預(yù)后關(guān)系則較少被關(guān)注。本研究對(duì)無(wú)高危家族史卵巢癌患者BRCA突變情況進(jìn)行檢測(cè)，探索BRCA突變與臨床病理相關(guān)性，并進(jìn)一步分析影響無(wú)高危家族史卵巢癌預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年6月至2019年6月青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的無(wú)高危家族史卵巢癌患者95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)為原發(fā)性卵巢癌患者；直系三代血親內(nèi)無(wú)乳腺癌或卵巢癌病史；患者本人無(wú)乳腺癌病史?；仡櫡治鱿嚓P(guān)臨床數(shù)據(jù)，包括發(fā)病年齡；是否絕經(jīng)、絕經(jīng)年齡；惡性腫瘤家族史；術(shù)前CA125、HE4水平、腹水量；手術(shù)方式、手術(shù)病理分期、分化程度、病理類(lèi)型；化療方案及療程；復(fù)發(fā)及預(yù)后情況。95例患者中5例因年齡較大難以耐受手術(shù)或自身原因進(jìn)行穿刺活檢未行手術(shù)治療，且此5例均為BRCA非突變患者，其余90例均接受了全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。但BRCA非突變組有2例因盆腹腔粘連及高齡等原因未行淋巴結(jié)清掃。通過(guò)隨訪獲取95例患者術(shù)后無(wú)進(jìn)展生存期(progress free survival,PFS)及總生存期(overall survival,OS)，隨訪內(nèi)容包括化療療程、效果、復(fù)發(fā)情況及生存情況。本研究得到青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 BRCA突變檢測(cè) 獲得患者的知情同意后，抽取患者外周靜脈血2mL，置入含EDTA的抗凝管，直接提取DNA或于-80℃超低溫冰箱中保存?zhèn)溆?。采用二代測(cè)序技術(shù)(Next Generation Sequence,NGS)檢測(cè)胚系BRCA突變情況。

2 結(jié) 果

2.1 BRCA突變組與非突變組術(shù)前一般資料 95例無(wú)高危家族史卵巢癌患者中，BRCA突變率11.6%(11/95)，其中BRCA1突變率6.3%(6/95)，BRCA2突變率5.3%(5/95)，BRCA非突變患者84例。BRCA突變組的平均發(fā)病年齡為(56.73±12.21)歲，非突變組(53.29±14.48)歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.453)。BRCA非突變組相較于突變組有更高比例的腫瘤家族史，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.684)。兩組治療前腫瘤標(biāo)記物CA125、HE4水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為1.000、0.742)。但BRCA突變組相較于非突變組治療前大量腹水患者少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)，見(jiàn)表1。

表1 BRCA突變組與非突變組患者的一般資料

2.2 治療資料 BRCA突變組與非突變組的腫瘤分期、腫瘤分級(jí)、腫瘤類(lèi)型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及手術(shù)滿意度均無(wú)顯著差異(P>0.05)。BRCA突變組11例(100.0%)均為漿液性癌，非突變組有60例(71.4%)為漿液性癌，其余24例包括透明細(xì)胞癌、內(nèi)膜樣癌、小細(xì)胞癌、癌肉瘤等。兩組術(shù)后輔助性化療敏感率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)，證明BRCA突變組患者有更高比例對(duì)術(shù)后化療敏感，見(jiàn)表2。

表2 患者BRCA突變組與非突變組治療情況比較

2.3 隨訪及預(yù)后 BRCA突變組隨訪時(shí)間為10～32個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為22個(gè)月，非突變組隨訪時(shí)間為1～32個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為16個(gè)月。隨訪期間，BRCA突變組2例(18.2%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，非突變組45例(53.6%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，BRCA突變組的復(fù)發(fā)率低于非突變組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.051)。BRCA突變組與非突變組的中位PFS為22個(gè)月和18個(gè)月。

利用Kaplan-Meier對(duì)影響無(wú)高危家族史卵巢癌患者PFS的因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示BRCA突變(P=0.022)(圖1A)、發(fā)病年齡(P=0.003)、初治腹水量(P=0.003)、腫瘤分期(P=0.003)、化療敏感性(P<0.001)、手術(shù)滿意度(P=0.001)對(duì)患者PFS影響有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步對(duì)上述6項(xiàng)因素進(jìn)行Cox回歸分析，結(jié)果顯示僅化療敏感性為患者PFS的獨(dú)立影響因素(OR=12.61,95%CI為4.69～33.90,P<0.001)。

利用Kaplan-Meier對(duì)影響無(wú)高危家族史卵巢癌患者OS的因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示BRCA突變對(duì)OS無(wú)顯著影響(P=0.241)(圖1B)，初治腹水量(P=0.003)、腫瘤分期(P=0.042)、手術(shù)滿意度(P<0.001)、化療敏感性(P<0.001)對(duì)OS影響具有顯著性意義(圖2)。進(jìn)一步對(duì)上述4項(xiàng)因素進(jìn)行Cox回歸分析，結(jié)果顯示初治腹水量、手術(shù)滿意度、化療敏感性為患者OS的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表3。而腫瘤分期的影響無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.133)。

圖1 無(wú)高危家族史卵巢癌患者BRCA突變PFS(A)及OS(B)的影響

圖2 無(wú)高危家族史卵巢癌患者臨床病理資料對(duì)總生存期(OS)的影響分析

表3 影響無(wú)高危家族史卵巢癌OS的多因素分析

3 討 論

對(duì)卵巢癌BRCA基因突變的相關(guān)研究成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。由于突變患者常有家族聚集性發(fā)病，既往對(duì)卵巢癌BRCA基因突變的研究常聚焦于家族性卵巢癌患者，但有相當(dāng)比例的BRCA突變患者無(wú)高危家族史。一項(xiàng)澳大利亞卵巢癌隊(duì)列中80.6%患者無(wú)高危家族史，其中BRCA突變陽(yáng)性率為9.9%，占總BRCA突變?nèi)巳?4%[4]。日本的一項(xiàng)研究中，在沒(méi)有癌癥家族史的患者中觀察到7.4%突變率[5]。陶陶等[6]研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)無(wú)高危家族史卵巢癌患者BRCA突變率為12.5%，劉偉玲等[7]對(duì)68例散發(fā)性高級(jí)別漿液性卵巢癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，BRCA基因突變率為22%。本研究中這一突變率為11.6%，與陶陶等的研究接近，略高于國(guó)外的部分研究，這可能是種族的差異性導(dǎo)致，也需更大樣本量進(jìn)行證實(shí)。

在BRCA突變患者臨床特征研究中，本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)高危家族史的BRCA突變卵巢癌患者大多表現(xiàn)為漿液性組織學(xué)亞型及一線鉑類(lèi)化療敏感的特征，這與非選擇性BRCA突變卵巢癌患者特點(diǎn)較為一致[8-16]。Hasmad等[8]發(fā)現(xiàn)，BRCA1或BRCA2中生殖系改變最重要的預(yù)測(cè)因子是家族中乳腺癌或卵巢癌病例數(shù)和漿液性組織學(xué)亞型。而對(duì)于無(wú)高危家族史的卵巢癌患者，漿液性組織學(xué)亞型可能成為BRCA突變最主要的預(yù)測(cè)因素之一。Ellison等[17]發(fā)現(xiàn)，在一線或鉑敏感復(fù)發(fā)患者中，約7%的卵巢癌患者存在BRCA1/2致病性變異。Tan等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與非遺傳性卵巢癌患者相比，BRCA突變卵巢癌患者對(duì)第二和第三個(gè)周期鉑類(lèi)化療的反應(yīng)、更長(zhǎng)的治療自由間隔(TFI)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異。Wu等[12]也觀察到在接受晚期化療的患者中BRCA突變患者比例有增加的趨勢(shì)，并且發(fā)現(xiàn)在BRCA突變?nèi)巳褐?，診斷年齡越小，鉑敏感性越高。本研究中無(wú)高危家族史的BRCA突變卵巢癌患者對(duì)一線鉑類(lèi)化療更敏感，但對(duì)于第二、三周期的化療反應(yīng)尚需更長(zhǎng)期的觀察分析。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)BRCA突變組患者初治前腹水量少的患者比例更高。You等[18]對(duì)非選擇卵巢癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，腹水量與BRCA突變間無(wú)顯著聯(lián)系。Petrillo等[19]在對(duì)273例高級(jí)別晚期漿液性卵巢癌的研究中也未發(fā)現(xiàn)腹水與BRCA突變間的聯(lián)系，與本研究結(jié)論有所不同。究其原因可能是本研究的研究對(duì)象為無(wú)高危家族史卵巢癌患者，不同于以上兩研究，但本研究中BRCA突變的卵巢癌患者樣本量不足也可能是造成差異的原因。因此，對(duì)于腹水量與BRCA突變?cè)跓o(wú)高危家族史卵巢癌中的關(guān)系的研究仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析研究。

既往文獻(xiàn)對(duì)BRCA突變卵巢癌預(yù)后研究存在爭(zhēng)議。文獻(xiàn)表明[20-22]，攜帶BRCA突變的卵巢癌患者接受聯(lián)合治療的效果優(yōu)于非突變患者，且突變對(duì)患者PFS及OS均有益處。也有文獻(xiàn)提出BRCA1突變不是上皮性卵巢癌患者的預(yù)后因子[23]。而在本研究中，BRCA突變組對(duì)化療更為敏感，這可能是由于在對(duì)BRCA突變卵巢癌患者使用鉑類(lèi)等化療藥物治療時(shí)，BRCA基因突變可導(dǎo)致DNA修復(fù)障礙，腫瘤細(xì)胞的DNA修復(fù)能力同樣被減弱[24]，在盡可能對(duì)患者進(jìn)行滿意的減瘤手術(shù)后，對(duì)一線鉑類(lèi)化療更為敏感的患者PFS較長(zhǎng)，但BRCA突變并未表現(xiàn)出對(duì)PFS的獨(dú)立影響性。腫瘤分期對(duì)OS并未表現(xiàn)出顯著影響，造成此結(jié)果的原因可能為本研究對(duì)卵巢癌患者隨訪時(shí)間尚短，不能完全展現(xiàn)出腫瘤分期對(duì)卵巢癌患者遠(yuǎn)期生存的影響。

綜上所述，BRCA基因在無(wú)高危家族史卵巢癌中依然有一定的突變比例，應(yīng)注重對(duì)卵巢癌患者廣泛的BRCA基因篩查。初治時(shí)腹水少、漿液性癌及對(duì)一線鉑類(lèi)化療敏感可能成為無(wú)高危家族史卵巢癌患者BRCA突變的預(yù)測(cè)因素，在無(wú)高危家族史卵巢癌患者中BRCA突變患者有更長(zhǎng)的PFS，但并未發(fā)現(xiàn)其對(duì)OS的顯著影響。對(duì)無(wú)高危家族史卵巢癌BRCA基因突變的研究仍需加大樣本量進(jìn)行全面探索，為診治提供依據(jù)。