劉鴿　賴(lài)峻松　李敏　謝紅梅

【摘要】 目的：比較右美托咪定神經(jīng)周?chē)⑸浜挽o脈注射在超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果。方法：選取本院麻醉科2020年3月-2021年3月的90例開(kāi)顱手術(shù)患者。根據(jù)右美托咪定不同給藥方式將患者分為A組和B組，各45例。A組予以右美托咪定神經(jīng)周?chē)⑸洌珺組予以右美托咪定靜脈注射，兩組均行超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻。比較兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（動(dòng)脈壓、心率）、術(shù)后疼痛程度（VAS評(píng)分）、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（FC、E、NE）、炎癥因子水平（IL-6、TNF-α）以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：B組插管后、切皮時(shí)、鋸顱骨時(shí)、術(shù)畢時(shí)的動(dòng)脈壓、心率均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2、6、12、24、48 h，B組的VAS評(píng)分均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，B組的FC、E、NE水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，B組的IL-6、TNF-α水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯中，右美托咪定神經(jīng)周?chē)⑸涞膽?yīng)用效果優(yōu)于靜脈注射，可穩(wěn)定患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且能減輕術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，有效性與安全性均較高，值得推行。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 神經(jīng)周?chē)⑸?靜脈注射 超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯

[Abstract] Objective： To compare the effects of Dexmedetomidine peri-nerve injection and intravenous injection in ultrasound-guided scalp nerve block. Method： A total of 90 patients underwent craniotomy in the department of anesthesiology of our hospital from March 2020 to March 2021 were selected. According to different administration methods of Dexmedetomidine， the patients were divided into group A and group B， 45 cases in each group. Dexmedetomidine peri-nerve injection was given to group A， and intravenous injection of Dexmedetomidine was given to group B. Both groups received ultrasound-guided scalp nerve block combined with general anesthesia. Hemodynamic indexes （arterial pressure， heart rate）， postoperative pain （VAS score）， stress response indexes （FC， E， NE）， inflammatory factors （IL-6， TNF-α） and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： The arterial pressure and heart rate of group B were better than those of group A after intubation， skin cutting， skull sawing and finish operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. VAS score of group B were lower than group A at 2， 6， 12， 24 and 48 h after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. After operation， the levels of FC， E and NE in group B were lower than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. After operation， the levels of IL-6 and TNF-α in group B were lower than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In the ultrasound-guided scalp nerve block， the application effect of Dexmedetomidine peri-nerve injection is better than intravenous injection. It can stabilize the intraoperative hemodynamic indexes of patients， reduce postoperative pain， stress response and inflammatory response， and does not increase the incidence of adverse reactions. It has high efficacy and safety， and is worthy of implementation.

[Key words] Dexmedetomidine Peri-nerve injection Intravenous injection Ultrasound-guided scalp nerve block

First-author’s address： The 900th Hospital of Joint Logistic Support Force of the People’s Liberation Army， Fuzhou 350001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.029

開(kāi)顱手術(shù)是治療腦腫瘤的主要手段，可有效清除腦腫瘤與壞死腦組織，療效確切[1]。但開(kāi)顱手術(shù)會(huì)對(duì)神經(jīng)與血管造成一定的損傷，且術(shù)中上頭架、切皮等操作的疼痛強(qiáng)烈，可導(dǎo)致腦部血流動(dòng)力學(xué)變化與強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響腦細(xì)胞功能恢復(fù)，導(dǎo)致預(yù)后變差[2]。所以，開(kāi)顱手術(shù)對(duì)麻醉用藥的要求非常高，既要保證手術(shù)順利完成，又要達(dá)到良好的腦保護(hù)作用，以減輕腦損傷，降低炎癥反應(yīng)，促使患者術(shù)后腦細(xì)胞功能盡快恢復(fù)[3]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可維持生命體征穩(wěn)定、減輕應(yīng)激反應(yīng)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，在開(kāi)顱手術(shù)麻醉中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[4]。但有報(bào)道指出，該藥不同給藥方式下的麻醉效果存在一定的差異性[5]?；诖耍瑸榱诉M(jìn)一步分析右美托咪定神經(jīng)周?chē)⑸浜挽o脈注射在開(kāi)顱手術(shù)超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用情況，本研究就90例患者的病歷進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院麻醉科2020年3月-2021年

3月的90例開(kāi)顱手術(shù)患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷完整;②經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查等證實(shí)，符合腦腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn);③擇期行開(kāi)顱手術(shù)，符合手術(shù)指征，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心肺功能障礙;②精神病;③對(duì)麻醉藥物過(guò)敏;④孕產(chǎn)婦;⑤術(shù)中失血性休克，術(shù)后24 h內(nèi)死亡;⑥其他惡性腫瘤;⑦血液病;⑧凝血功能異常;⑨嚴(yán)重感染;⑩近一個(gè)月服用止痛藥。根據(jù)右美托咪定不同給藥方式將患者分為A組和B組，各45例?；颊邔?duì)研究知情且同意，研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 入室后監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通道。A組予以1 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液[生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL︰200 μg（按右美托咪定計(jì)）]進(jìn)行神經(jīng)周?chē)⑸?B組予以1 μg/kg右美托咪定進(jìn)行靜脈注射。兩組均在超聲引導(dǎo)下行頭皮神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，運(yùn)用AI-5200S彩色多普勒超聲診斷儀（高頻探頭）進(jìn)行超聲引導(dǎo)，采取平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ńo藥，分別阻滯雙側(cè)眶上、耳顳、枕小及枕大神經(jīng)?？羯仙窠?jīng)：超聲探頭放于眉弓，明確眶上切跡部位，于其邊緣慢慢注入0.5%注射用鹽酸羅哌卡因[生產(chǎn)廠家：成都天臺(tái)山制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052666，規(guī)格：75 mg（以鹽酸羅哌卡因計(jì)）]2 mL，使藥物順眉弓皮質(zhì)擴(kuò)散，均勻分布于眶上切跡。耳顳神經(jīng)：找到顳淺動(dòng)脈、耳顳神經(jīng)，于耳顳神經(jīng)邊緣注入0.5%羅哌卡因2 mL。枕小及枕大神經(jīng)：明確枕大神經(jīng)，于其邊緣注入0.5%羅哌卡因4 mL，之后于枕大神經(jīng)外側(cè)1 cm部位找到枕小神經(jīng)，于其邊緣注入0.5%羅哌卡因2 mL。頭皮神經(jīng)阻滯完成后行全麻：靜注0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL︰2 mg）、1.5～2.0 mg/kg

丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL︰0.1 g）、0.1～1.0 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg（以舒芬太尼計(jì)）]、0.2 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨[生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg（按C53H72N2O12計(jì)）]進(jìn)行麻醉誘導(dǎo);置入喉罩，行機(jī)械通氣;術(shù)中持續(xù)泵注4～8 mg/（kg·h）丙泊酚，間斷靜注5～10 μg舒芬太尼、7 mg順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉維持，縫合硬膜時(shí)靜注4 mg注射用鹽酸托烷司瓊[生產(chǎn)廠家：海南靈康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060288，規(guī)格：2 mg（按C17H20N2O2計(jì)）]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括動(dòng)脈壓、心率，分別于麻醉誘導(dǎo)前、插管后、切皮時(shí)、鋸顱骨時(shí)、術(shù)畢時(shí)進(jìn)行記錄。（2）比較兩組術(shù)后疼痛程度，運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），分別于術(shù)后2、6、12、24、48 h進(jìn)行評(píng)估，滿分10分，評(píng)分越低越好[6]。（3）比較兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)，包括血清皮質(zhì)醇（FC）、血漿腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE），分別于術(shù)前、術(shù)后1 d采血，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)[7]。（4）比較兩組手術(shù)前后炎癥因子水平，包括白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），分別于術(shù)前、術(shù)后1 d采血，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)[8]。（5）觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、心律失常，計(jì)算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組男23例，女22例;年齡20～73歲，平均（45.39±6.55）歲;體質(zhì)指數(shù)18～26 kg/m2，平均（22.64±2.31）kg/m2;疾病類(lèi)型：腦膜瘤28例，膠質(zhì)瘤17例;麻醉誘導(dǎo)前VAS評(píng)分（0.56±0.24）分。B組男24例，女21例;年齡20～73歲，平均（45.42±6.53）歲;體質(zhì)指數(shù)18～26 kg/m2，平均（22.66±2.30）kg/m2;疾病類(lèi)型：腦膜瘤29例，膠質(zhì)瘤16例;麻醉誘導(dǎo)前VAS評(píng)分（0.58±0.23）分。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 B組插管后、切皮時(shí)、鋸顱骨時(shí)、術(shù)畢時(shí)的動(dòng)脈壓、心率均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 術(shù)后2、6、12、24、48 h，B組的VAS評(píng)分均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組FC、E、NE水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，B組的FC、E、NE水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組的IL-6、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，B組的IL-6、TNF-α水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.123，P=0.725），見(jiàn)表5。

3 討論

臨床實(shí)踐表明，安全、有效的麻醉方法能夠保證手術(shù)的順利進(jìn)行，且能維持患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)。全麻是開(kāi)顱手術(shù)的常用麻醉方法，可獲得良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松效果，但患者術(shù)中易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，且其麻醉藥用量較大，不易排出，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，術(shù)后恢復(fù)慢，難以滿足手術(shù)需求，導(dǎo)致其應(yīng)用受限[9]。頭皮神經(jīng)阻滯是一種新的麻醉方法，可使麻醉藥在神經(jīng)組織中快速發(fā)揮作用，對(duì)機(jī)體的影響小，且能維持患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[10-11]。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作，可保證定位的準(zhǔn)確性，且麻醉平面容易掌控，大大降低了機(jī)體的損傷程度，也提高了麻醉的成功率與安全性[12]。從解剖學(xué)領(lǐng)域分析，對(duì)開(kāi)顱手術(shù)相關(guān)的感覺(jué)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，可有效抑制手術(shù)操作所致疼痛的傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛效果確切[13]。但值得一提的是，開(kāi)顱手術(shù)引起的機(jī)械損傷會(huì)加重腦組織損傷，尤其對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者而言，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常高，患者不僅要面臨手術(shù)本身的刺激，麻醉、插管、切皮、鋸顱骨等操作均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)較明顯的應(yīng)激反應(yīng)，還會(huì)刺激炎性細(xì)胞因子的釋放，繼而形成炎癥性損傷[14-15]。所以，探討一種有效的麻醉輔助用藥，以減輕患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)非常有必要。

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，也是一種常用的超前鎮(zhèn)痛藥物，可減輕交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激，維持血壓、心率的穩(wěn)定，且其對(duì)心血管功能有一定的保護(hù)作用，可減輕腦損傷程度[16-17]。該藥對(duì)中樞系統(tǒng)也有明顯的抑制作用，可通過(guò)加強(qiáng)細(xì)胞膜超極化，阻礙疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，繼而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[18]。該藥一般采取靜脈注射的方式給藥，負(fù)荷劑量1 μg/kg的起效時(shí)間較慢，為10～15 min，且存在劑量依賴(lài)性，可能導(dǎo)致患者術(shù)中心率下降，其原因可能和藥物作用于心血管中樞、降低交感神經(jīng)張力、提高迷走神經(jīng)張力有關(guān)[19-20]。右美托咪定采取神經(jīng)周?chē)⑸浣o藥，可使藥物直接作用于相應(yīng)的神經(jīng)，能夠明顯提高局部鎮(zhèn)痛效果，縮短藥物起效時(shí)間，且可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)，增強(qiáng)腦保護(hù)作用，對(duì)提高整體麻醉效果有顯著作用。本研究結(jié)果顯示，B組插管后、切皮時(shí)、鋸顱骨時(shí)、術(shù)畢時(shí)的動(dòng)脈壓、心率均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示B組患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，說(shuō)明神經(jīng)周?chē)⑸溆颐劳羞涠▽?duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有明顯作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、6、12、24、48 h，B組的VAS評(píng)分均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示B組患者術(shù)后的疼痛更輕微，說(shuō)明神經(jīng)周?chē)⑸浣o藥能夠在一定程度上提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減輕患者疼痛。術(shù)后，B組的FC、E、NE、IL-6、TNF-α水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示B組患者的應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)均較輕微，說(shuō)明右美托咪定采取神經(jīng)周?chē)⑸涞姆绞浇o藥可減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，分析原因，與患者的鎮(zhèn)痛效果好、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定有直接關(guān)系，也和神經(jīng)周?chē)⑸浣o藥具有一定的腦保護(hù)作用有關(guān)。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示右美托咪定兩種給藥方式的安全性相當(dāng)。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下頭皮神經(jīng)阻滯中，右美托咪定神經(jīng)周?chē)⑸涞膽?yīng)用效果優(yōu)于靜脈注射，可穩(wěn)定患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且能減輕術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，有效性與安全性均較高，值得推行。

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（收稿日期：2021-05-26） （本文編輯：姬思雨）