宮芳芳，孫喜琢

(深圳市羅湖醫(yī)院集團，廣東省深圳市 518000)

中國目前60歲以上老年人有2.5億，占總?cè)丝?8%，失能失智老人超過4 000萬，其中有1 200萬是完全失能[1],直接影響約1億個家庭。老年人這個“醫(yī)學(xué)易感人群”所面臨的器官老化、身體機能退化、多病共存、心理健康等問題不可忽視。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步與人們?nèi)找嬖鲩L的健康需要的增加，對于生命臨終質(zhì)量的重視度也在逐漸上升，安寧療護一詞也漸漸進入人們的視野。2016 年，中共中央國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確提出全民健康是建設(shè)健康中國的根本目的，要實現(xiàn)從胎兒到生命終點的全程健康服務(wù)和健康保障，全面維護人民健康。要完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強康復(fù)、老年病、長期護理、慢性病管理、安寧療護等醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)。國家衛(wèi)健委于2017年2月9日發(fā)布了《安寧療護中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)》和《安寧療護實踐指南(試行)》，以指導(dǎo)各地加強安寧療護中心的建設(shè)和管理，規(guī)范安寧療護服務(wù)行為。2017年10月，第一批國家安寧療護試點在北京市海淀區(qū)、吉林省長春市、上海市普陀區(qū)、河南省洛陽市、四川省德陽市啟動，旨在探索出一套符合中國國情的安寧療護發(fā)展方案。

1 安寧療護概述

1.1 安寧療護的概念與內(nèi)涵

依據(jù)WHO的定義，所謂安寧療護(Hospice)是指針對治愈性治療無反應(yīng)之末期病患提供積極性及全人化的照顧，以維護病人和家屬最佳的生命品質(zhì)，主要是透過疼痛控制，緩減身體上其他不適的癥狀，同時并處理病患及家屬在心理、社會和心靈上的問題[2]。HOSPICE 由 Hospitality(親切)、Organized Care(團隊照護)、Symptom Control(癥狀控制)、Psychological Support(心理靈性支持)、Individualized(個別化)、Communication(溝通)和Education(教育)的首字母構(gòu)成，為臨終期患者提供身體和心靈的關(guān)懷。

2017年國家衛(wèi)計委發(fā)布《安寧療護實踐指南(試行)》中明確：“安寧療護”是以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護、心理、精神及社會支持等。規(guī)定了疼痛等癥狀控制的診療護理要點、舒適照護要點，以及對患者及家屬的心理支持和人文關(guān)懷等服務(wù)要求。

1.2 安寧療護的起源

安寧療護起源于英國的臨終關(guān)懷(Hospice Care)?！癏ospice”其原意是“驛站”“客?！薄熬葷骸钡龋菫橹惺兰o(jì)基督教信徒朝圣時建立起來的休息或者養(yǎng)病的驛站，這些機構(gòu)大多秉承基督教的博愛精神來照顧患者[3]。國際臨終關(guān)懷學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，現(xiàn)代臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)端于1967 年西西里·桑德斯博士( Dame Cicely Saunders) 在英國倫敦創(chuàng)建的圣克里斯托弗臨終關(guān)懷院( St.Christopher Hospice)[4]。這標(biāo)志著現(xiàn)代臨終關(guān)懷事業(yè)的開始，使無法治愈的臨終患者能夠?qū)崿F(xiàn)安寧有尊嚴(yán)地走向死亡，被譽為“點燃了臨終關(guān)懷運動的燈塔”。桑德斯博士開創(chuàng)性提出了整體疼痛概念，建立了多方位臨終關(guān)懷的療護方法。

1.3 國內(nèi)安寧療護的發(fā)展

中國香港和臺灣地區(qū)在20世紀(jì)80年代初便開始了安寧療護工作(香港稱為“善終服務(wù)”)，中國大陸的安寧療護起步較早，但發(fā)展相對緩慢。1988年7月天津醫(yī)學(xué)成立臨終關(guān)懷中心，同年10月上海南匯成立第一家臨終關(guān)懷中心[5]。1998年，李嘉誠基金會捐資于汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院創(chuàng)建了全國首家寧養(yǎng)院，免費為終末期癌癥患者進行居家臨終關(guān)懷服務(wù)，成功探索了以家居服務(wù)為重點的寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)模式[6]。后續(xù)在全國多個城市逐步開展安寧療護服務(wù)。2017年10月，第一批國家安寧療護試點啟動，經(jīng)過兩年的發(fā)展，各試點均形成了各具特色的安寧療護發(fā)展模式。廣東省深圳市羅湖區(qū)作為醫(yī)療資源整合的代表多次受到高度重視，2017年，羅湖區(qū)也被確定為“廣東省級安寧療護試點單位”，積極探索安寧療護發(fā)展模式。

2 安寧療護“羅湖模式”的探索與實踐

深圳市被選為國家第二批安寧療護試點城市，根據(jù)國家試點工作要求，力爭到2021年年末，深圳市要初步建立安寧療護的工作機制與制度，至少建成1～2個服務(wù)內(nèi)容專業(yè)，形成服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，構(gòu)建服務(wù)模式可持續(xù)、可復(fù)制、可推廣的安寧療護服務(wù)試點機構(gòu)和行政區(qū)。因此，對于深圳市現(xiàn)有的安寧療護服務(wù)體系進行總結(jié)與思考，對于深圳市安寧療護未來的發(fā)展具有重大意義。

2.1 深圳羅湖探索安寧療護發(fā)展的背景

深圳是一個公認(rèn)的年輕城市，城市人口平均年齡不到40歲，14～35歲的城市人口比例超過五成。改革開放40年來，城市經(jīng)濟飛速發(fā)展，老年人口規(guī)模和其所占總?cè)丝诘谋壤苍诓粩嘣鲩L，如在羅湖區(qū)等老城區(qū)，60歲以上老年人口已占區(qū)人口的10%左右，養(yǎng)老問題十分突出，并且隨著初代建深 “拓荒?！钡睦先ズ碗S遷養(yǎng)老大軍的到來，深圳老年人口將呈井噴式、爆發(fā)式增長，對安寧療護的潛在需求巨大。

2.2 深圳羅湖對安寧療護的探索歷程

羅湖區(qū)“安寧療護”工作最早可追溯到2013年，羅湖區(qū)人民醫(yī)院湖景社康中心醫(yī)護人員為一名癌癥患者提供了上門服務(wù)，直至其生命終期；2014年8月,5 400 多平方米的羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院(以下簡稱“老年病醫(yī)院”)揭牌；2015年,羅湖區(qū)啟動“羅湖醫(yī)改”,成立羅湖醫(yī)院集團，老年病醫(yī)院成為羅湖醫(yī)院集團成員單位之一，安寧療護服務(wù)的探索也隨著深入推進；2015年7月,羅湖區(qū)被確定為“全國老齡健康服務(wù)能力建設(shè)項目試點單位”；2017年6月,老年病醫(yī)院被授予“全國敬老文明號”；2017年12月,羅湖區(qū)被確定為“省級安寧療護試點單位”；2018年8月,老年病醫(yī)院的“關(guān)愛病區(qū)”揭牌，并正式投入使用。

一直以來，老年病院不斷探索和拓展服務(wù)內(nèi)容、對象，對于機構(gòu)養(yǎng)老(區(qū)福利中心)老人，老年病醫(yī)院組織醫(yī)護人員為其提供健康教育、健康評估、床邊巡診、自備藥管理和健康體檢等免費的健康管理、疾病診治和綠色轉(zhuǎn)診等一體化的服務(wù)，根據(jù)健康管理需要，可直接轉(zhuǎn)入老年病醫(yī)院接受住院治療，做到“小病不離床，大病不出院”，現(xiàn)已為區(qū)福利中心600余名老人建立健康檔案，并定期開展吞咽功能、壓瘡、跌倒等老年人綜合能力評估,每年開展老年人健康體檢約360人次、自備藥管理約16萬人次。除此,老年病醫(yī)院還面向社會的養(yǎng)老、醫(yī)療機構(gòu)收治多種慢性疾病并存且護理需求較多的老年患者，有效緩解醫(yī)療機構(gòu)尤其是三甲公立醫(yī)院壓床問題，截至目前，老年病醫(yī)院累計提供門診服務(wù)25萬人次、住院服務(wù)約4 400人次。同時，依托集團社康中心累計為9萬名65歲以上老年人建立健康檔案、服務(wù)慢病管理老人2萬人次、開展老年人健康體檢21萬人次、建立家庭病床3 955張。

2.3 深圳羅湖安寧療護的實踐

羅湖區(qū)建立了以羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院為中心，以區(qū)屬社區(qū)健康服務(wù)中心為網(wǎng)絡(luò)，以羅湖區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科、疼痛科為支持，延伸至居家、日照中心及養(yǎng)老機構(gòu)，形成多元化的安寧療護服務(wù)體系。

2.3.1 建立以養(yǎng)老病院為主的服務(wù)中心。2014年羅湖區(qū)人民醫(yī)院接管區(qū)福利中心老年護理院，并正式掛牌羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病?？漆t(yī)院，這也是全國首家以福利院中心養(yǎng)老老人服務(wù)為主的老年病?？漆t(yī)院。院內(nèi)含老年病醫(yī)院、翠嶺社康中心、鶴年居家養(yǎng)老服務(wù)中心、翠嶺日間照料中心，縮短了養(yǎng)老老人的就醫(yī)距離，確保在老人需要的情況下，醫(yī)療、護理及養(yǎng)老服務(wù)之間無縫銜接。醫(yī)院依托醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)模式，設(shè)立“關(guān)愛病區(qū)”“寧養(yǎng)區(qū)”等安寧療護專區(qū)，為患者提供系統(tǒng)性的安寧療護服務(wù)。

2.3.2 形成以家庭為核心的社區(qū)網(wǎng)絡(luò)。羅湖區(qū)依托區(qū)內(nèi)48家社康中心316個家庭醫(yī)生簽服務(wù)團隊，為居民提供家庭醫(yī)生簽約和家庭病床服務(wù)。家庭醫(yī)生團隊通過上門訪視，根據(jù)患者的基本情況制定個性化的護理方案，為居家臨終老人提供醫(yī)療護理服務(wù)、心理護理、營養(yǎng)護理、靈性關(guān)懷以及管道護理、壓瘡護理等專業(yè)護理，解除疼痛護理和不舒適，提高患者的生命質(zhì)量，讓居家老人有尊嚴(yán)地離世。

2.3.3 組建專業(yè)化的服務(wù)隊伍。羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院安寧療護團隊涵蓋醫(yī)生、護士、生活護理員、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、疼痛治療師和藥劑師等跨學(xué)科的綜合服務(wù)團隊。羅湖區(qū)安寧療護服務(wù)團隊不僅多次參加“老年安寧緩和醫(yī)療培訓(xùn)班”“全國安寧療護護理新進展研討會”等國內(nèi)舉辦的培訓(xùn)會議，還曾到日本、澳大利亞等養(yǎng)老發(fā)達國家學(xué)習(xí)、進修，并結(jié)合實際的工作需要本土化，指導(dǎo)實踐。服務(wù)團隊針對安寧療護患者易發(fā)問題，定期與區(qū)人民醫(yī)院營養(yǎng)科、藥學(xué)部合作，開展老年醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、藥理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等多個學(xué)科聯(lián)合查房。

2.3.4 形成“四全照顧”服務(wù)模式。羅湖在安寧療護的具體做法上也形成了自己的特色——關(guān)注患者身、心、社、靈方面的需求，提供“四全照顧”，解決疾病終末期患者身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷的問題，避免無意義的過度醫(yī)療，提升臨終生命質(zhì)量，讓臨終患者安詳?shù)亍⒂凶饑?yán)地走完生命最后的時光。“四全照顧”就是全人、全家、全程、全隊照顧。

全人照顧是從患者的身體、心理、心靈三方面做好服務(wù)，除了照顧這些位于生命末端的患者的身體的癥狀之外，還會照顧到其心理、靈性、家庭等問題。從簡單的治療疾病，轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熣麄€病人，全面了解病人的家庭和社會環(huán)境，根據(jù)病人的個人情況調(diào)整做出適合的治療方案。

全家照顧就是安寧療護團隊，尤其是心理咨詢師，會給患者家屬或照料者給予體力及心理的支持和幫助，減輕照料著的壓力減輕照料者的壓力、家屬的心理負(fù)擔(dān)和親人離世帶來的痛苦。

全程照顧是指從患者接受安寧療護服務(wù)(包括住院和居家照顧)一直到病人逝去，羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院提供整個治療過程的服務(wù)及殯葬事宜、家屬的喪親后的哀傷輔導(dǎo)等家屬、喪親后的哀傷輔導(dǎo)等。

全隊照顧就是醫(yī)生、護士、生活護理員、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、疼痛治療師、藥劑師和宗教人士等，凡是病人所需的人士，協(xié)同組成照料團隊的成員，根據(jù)自己崗位特點和專業(yè)所學(xué)，與家屬深入溝通，為患者提供個性化的服務(wù)。

3 羅湖安寧療護發(fā)展中存在的問題

3.1 安寧療護未覆蓋全人群

由上述分析可知，深圳羅湖的安寧療護的對象為處于生命末期的老年人，未覆蓋到全人群。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2015年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球兒童對安寧療護的需求量為2 100萬，中國是450萬左右，并且隨著艾滋病的泛濫，中國至少有超過4萬名艾滋病兒童[7]。同時，隨著癌癥年輕化趨勢的不斷加重，有研究顯示20～39歲的年輕成年人新增病例和癌癥相關(guān)死亡分別是兒童、青少年的4倍和3倍，2012年，全球20歲到39歲年齡段癌癥新發(fā)病例96.5萬例，癌癥相關(guān)死亡35.8萬例[8]。因此，可以看出，安寧療護的需求量巨大，而國內(nèi)現(xiàn)存的安寧療護服務(wù)不能滿足各人群需求。

3.2 未形成安寧療護醫(yī)保支付方式

深圳市羅湖區(qū)現(xiàn)行的安寧療護服務(wù)，患者仍采用住院醫(yī)保報銷方式，沒有對安寧療護進行醫(yī)保支付方式方面的探索。縱觀全國安寧療護試點城市與地區(qū)的發(fā)展情況，僅有長春市對晚期癌癥患者、終末期腦出血和腦梗死的治療、護理、心理安慰等項目整體打包成單病種付費、四川省德陽市對安寧療護實行按床日付費，上海市擬研究開展按服務(wù)單元付費模式，其他地區(qū)對安寧療護的醫(yī)保付費方式仍處于初步探索階段。

3.3 專業(yè)人員缺乏

盡管羅湖區(qū)建立起了專業(yè)化的服務(wù)團隊，但專業(yè)人才的匱乏仍是一大難題。對于安寧療護服務(wù)來說，需要大量經(jīng)驗豐富的醫(yī)療、護理、心理、康復(fù)等專業(yè)人員，而根據(jù)羅湖區(qū)現(xiàn)有的安寧療護人員配置來看，護理及康復(fù)相關(guān)人員普遍存在學(xué)歷水平低的問題，缺乏相關(guān)專業(yè)知識，在一定程度上限制了羅湖區(qū)的安寧療護發(fā)展。

4 安寧療護“羅湖模式”的展望

4.1 探索建立安寧療護特色服務(wù)體系

羅湖區(qū)要探索開展以區(qū)域醫(yī)療中心為核心，腫瘤科、疼痛科、老年病科等多學(xué)科為支撐，以基層醫(yī)療集團為網(wǎng)絡(luò)，覆蓋全人群的安寧療護服務(wù)體系；同時探索政策支持，孤立社會力量舉辦安寧療護服務(wù)機構(gòu)，形成“一核多元”的安寧療護服務(wù)體系，以滿足不同層次的社會需要。

4.2 提供多樣化服務(wù)內(nèi)容

以提高患者臨終生命質(zhì)量為目標(biāo)，除了為生命終末期或老年患者提供基本生命支持外，還為患者提供家庭病床、姑息治療、止痛/鎮(zhèn)痛治療、香熏療法、醫(yī)療護理、心理慰藉、營養(yǎng)指導(dǎo)、生活照料、家庭關(guān)懷、轉(zhuǎn)診等服務(wù)，并對患者家屬及照料者提供相應(yīng)的心理安撫、哀傷治療等人文關(guān)懷。

4.3 建立安寧療護工作機制

發(fā)揮高層次團隊(深圳稱為“三名工程”)技術(shù)優(yōu)勢，完善區(qū)域醫(yī)療中心與基層醫(yī)療集團、醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)與居家之間科學(xué)合理的雙向轉(zhuǎn)診及會診機制?？蓪矊幆熥o服務(wù)納入社區(qū)健康服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，結(jié)合家庭病床、居家護理等服務(wù)，逐步推進安寧療護服務(wù)作為社區(qū)健康服務(wù)基本項目，統(tǒng)籌納入居民全程健康管理。充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢，以減輕身體、心理方面痛苦為主要目標(biāo)，為終末期患者提供中西醫(yī)相結(jié)合、切實有效的診療、護理服務(wù)。

4.4 探索制度保障

探索建立對安寧療護機構(gòu)或床位的建設(shè)補貼和運營補貼制度、安寧療護患者用藥制度，探索以政府購買服務(wù)形式，為所需患者提供支持。同時，積極吸引社會資本的流入，為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)融入新鮮血液。同時還要探索制定安寧療護的服務(wù)收費項目及標(biāo)準(zhǔn)，推動將安寧療護服務(wù)逐步納入基本醫(yī)療保險、長期護理保險及其他補充醫(yī)療保險范疇，探索醫(yī)療保險付費制度。

4.5 加強專業(yè)化服務(wù)隊伍建設(shè)

建立安寧療護專家組，整合現(xiàn)有專家資源，發(fā)揮專家的指導(dǎo)作用，并促進國內(nèi)外專家團隊的交流與合作。加強人員培訓(xùn)，培養(yǎng)安寧療護師資隊伍，安排安寧療護服務(wù)業(yè)務(wù)骨干參加各類專業(yè)培訓(xùn)，開展針對不同類別服務(wù)人員的安寧療護專項培訓(xùn)。大力吸引相關(guān)人才投入到安寧療護工作中來，補齊人員短板。