王雪云，周學(xué)健，王方方

(江蘇省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，南京市 210009)

為更好地促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，不斷滿足老百姓日益提高的醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，從變革供給側(cè)的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式入手進(jìn)行了一系列探索與嘗試?，F(xiàn)有的醫(yī)療生產(chǎn)模式是基于行政職務(wù)導(dǎo)向的分包模式和利益結(jié)構(gòu)[1]，存在權(quán)責(zé)界限不清、醫(yī)療服務(wù)效率低和就醫(yī)體驗(yàn)差等問(wèn)題，在錯(cuò)綜復(fù)雜的環(huán)境下，亟需打造新的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式。在此之前，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院進(jìn)行了基于能力導(dǎo)向的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的嘗試，但該項(xiàng)嘗試對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)院核心制度有一定程度的考驗(yàn)。醫(yī)院核心制度與醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展息息相關(guān)，筆者以醫(yī)院核心制度下推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的相關(guān)問(wèn)題為視角進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。

1 相關(guān)概念分析

1.1 醫(yī)院核心制度的內(nèi)涵

醫(yī)院核心制度是指對(duì)提高醫(yī)院生產(chǎn)力與競(jìng)爭(zhēng)力起關(guān)鍵作用的一系列醫(yī)院管理制度安排的總和，具體而言，是醫(yī)院對(duì)醫(yī)療、人事、財(cái)務(wù)、文化等方面科學(xué)管理的核心制度[2]。醫(yī)院各項(xiàng)工作的主要職能與根本目的是治病救人，完備的核心制度體系有助于更好地落實(shí)醫(yī)院的基本職能，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷擴(kuò)大醫(yī)院影響力。醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)或其他業(yè)務(wù)活動(dòng)中必須遵守醫(yī)院核心制度，對(duì)違反核心制度造成的不良后果將承擔(dān)一定責(zé)任，甚至有被訴諸法律的風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)的持續(xù)性發(fā)展中，醫(yī)院核心制度也并非一成不變。為適應(yīng)快速變革的社會(huì)，醫(yī)院需實(shí)事求是，對(duì)現(xiàn)行核心制度進(jìn)行推陳出新，探索出適合當(dāng)前形勢(shì)的各項(xiàng)制度，推進(jìn)醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展[3]。

1.2 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的內(nèi)涵

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制(Attending制)是醫(yī)院內(nèi)部管理制度的一種創(chuàng)新模式，在國(guó)外已得到廣泛應(yīng)用，但國(guó)內(nèi)僅在少數(shù)醫(yī)院有過(guò)嘗試，具有國(guó)際化建院背景的浙大邵逸夫醫(yī)院最早在國(guó)內(nèi)實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制并進(jìn)行成功經(jīng)驗(yàn)分享。所謂主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，普遍定義為由1名Attending(副主任醫(yī)師以上)、1～2名fellow (主治醫(yī)師以上)以及數(shù)名 resident (住院醫(yī)師)組成的醫(yī)療小組，全面負(fù)責(zé)患者從門診到住院、手術(shù)、會(huì)診與隨訪等診療全過(guò)程[4]。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制遵循“以崗設(shè)人，按崗定責(zé)”的原則遴選Attending，Attending具有比傳統(tǒng)管理模式下醫(yī)師更大的權(quán)力，可根據(jù)自己的實(shí)際需要選擇護(hù)理組，甚至跨病區(qū)選擇病床，最大限度地利用醫(yī)療資源。與此相對(duì)應(yīng)的是，科主任權(quán)力被一定程度的弱化，呈現(xiàn)扁平式管理現(xiàn)象[5]。在績(jī)效考核方面，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制改變了傳統(tǒng)的院、科兩級(jí)考核體系，由以科室為單位轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾髟\組為單位，分配至個(gè)人，細(xì)化了考核單位，以此不斷提高主診組醫(yī)師的工作熱情與競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)，提高患者滿意度[6]。

2 醫(yī)院核心制度下推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的問(wèn)題

2.1 醫(yī)療核心制度方面

2018年國(guó)家衛(wèi)健委公布醫(yī)療核心制度要點(diǎn)，在頂層設(shè)計(jì)上規(guī)范了首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度以及會(huì)診制度等18項(xiàng)在內(nèi)的經(jīng)凝練而出的醫(yī)療核心制度。隨后國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要義釋義》，對(duì)醫(yī)療核心制度定義和基本要求進(jìn)行闡述與說(shuō)明，使醫(yī)療核心制度的執(zhí)行層面更加清晰。醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)活動(dòng)即醫(yī)療活動(dòng)，在推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的嘗試中，反響最為激烈的也是醫(yī)療核心制度，尤其是三級(jí)查房制度，甚至有專家直接建議取消三級(jí)查房制度。在三級(jí)查房制度中，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任(主任)醫(yī)師由低到高逐級(jí)請(qǐng)示、逐級(jí)服從，但是由于溝通層級(jí)多，信息易失真，上下級(jí)責(zé)任界定不清，易出現(xiàn)推諉現(xiàn)象。最為重要的是，三級(jí)查房制度將患者首診權(quán)及密切觀察處置權(quán)讓渡給了經(jīng)驗(yàn)不足的住院醫(yī)師，住院醫(yī)師在負(fù)責(zé)首診患者病史采集、體格檢查等工作時(shí)，易存在遺漏重要信息、操作不規(guī)范等問(wèn)題，難以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制改變了傳統(tǒng)的三級(jí)查房制度，要求主診醫(yī)師(副高及以上)必須每天都要查看患者，增加了與患者的接觸頻次，更有利于病情判斷，從而做出最優(yōu)決策。但同時(shí)也意味著主診醫(yī)師將承擔(dān)更多的責(zé)任，可能致安全隱患，而專注本診療組也可能致診療組間協(xié)作力下降[7]。

除了三級(jí)查房制，科主任負(fù)責(zé)制也將受到直接影響?？浦魅呜?fù)責(zé)制是指科主任在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政等管理工作，也在醫(yī)療核心制度的范疇之內(nèi)。自1982年原衛(wèi)生部頒布的《全國(guó)醫(yī)院工作條例》中明確“科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制”以來(lái)，這一制度已有近40年的推行經(jīng)驗(yàn)與歷史。科主任兼具科室業(yè)務(wù)與行政主管權(quán)，而主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制意味著科主任管理權(quán)力的下放，醫(yī)療決策、床位、績(jī)效管理等直接分至主診醫(yī)師，因此遭到科主任的懷疑或反對(duì)，一些醫(yī)院表面上實(shí)行了主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，其實(shí)只是將“主治”換成“主診”，本質(zhì)并無(wú)變化，使得這一制度在部分試行醫(yī)院“形同虛設(shè)”[8]。

2.2 人事核心制度方面

醫(yī)院人事核心制度主要是為綜合管理醫(yī)院中不同類型的人才，最大限度地發(fā)掘他們的各自優(yōu)勢(shì)為醫(yī)院的共同發(fā)展目標(biāo)而奮斗[9]。根據(jù)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制設(shè)計(jì)的崗位結(jié)構(gòu)要求，理想的三級(jí)崗位人員比例模式應(yīng)當(dāng)為1∶1∶2或者1∶2∶4，但目前包括作者所在醫(yī)院在內(nèi)的很多醫(yī)院由于人員梯隊(duì)規(guī)劃不合理，存在人才結(jié)構(gòu)“倒三角”情況，根本達(dá)不到要求。此外人員的外出學(xué)習(xí)、援疆下鄉(xiāng)等任務(wù)派遣也會(huì)加劇主診組人員的不穩(wěn)定性，從而影響主診醫(yī)師負(fù)責(zé)的實(shí)際實(shí)施效果。

薪酬、晉升與學(xué)習(xí)成長(zhǎng)是醫(yī)院核心人事制度的核心，是吸引人才、激發(fā)人才、留住人才的關(guān)鍵[10]。2010年原衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，里面明確提出“深化公立醫(yī)院人事制度改革，完善分配激勵(lì)機(jī)制?！敝髟\醫(yī)師負(fù)責(zé)制作為人事制度改革的利器，有助于培養(yǎng)醫(yī)師的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)與創(chuàng)新能力，為醫(yī)院的精細(xì)化管理提供方向。醫(yī)師薪酬包括基礎(chǔ)工資與績(jī)效工資，基礎(chǔ)工資與職稱、學(xué)歷、工齡有關(guān)，相對(duì)穩(wěn)定；績(jī)效工資以科室獎(jiǎng)金形式進(jìn)行二次分配，與勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度等有關(guān)，相對(duì)靈活，也是關(guān)鍵的激勵(lì)因素。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制要求將科室績(jī)效考核權(quán)限下放至主診醫(yī)師，細(xì)化考核單元，充分調(diào)動(dòng)主診組人員工作積極性。但在實(shí)際工作中，一些試點(diǎn)醫(yī)院或者試點(diǎn)科室很難做到單獨(dú)績(jī)效考核，最終還是“全院一盤棋”，仍存在科主任統(tǒng)一調(diào)配的現(xiàn)象，無(wú)法保證主診醫(yī)師的自主調(diào)配權(quán)[11]。

2.3 文化核心制度方面

醫(yī)院文化核心制度是醫(yī)院核心制度建設(shè)的重要組成部分，在快速發(fā)展的多元化社會(huì)具有現(xiàn)實(shí)意義。廣義上的醫(yī)院文化涵蓋全院醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造的物質(zhì)與精神成果的總和，狹義上的醫(yī)院文化特指精神文化或者觀念文化。醫(yī)院文化建設(shè)制度屬非正式制度的范疇，正式制度的主要作用是約束組織內(nèi)成員的行為，而非正式制度是對(duì)正式制度的一種補(bǔ)充與延伸，側(cè)重于人的“自覺(jué)遵從”，并不依賴于權(quán)威機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制力[12]。比如歷經(jīng)千百年，“救死扶傷”的傳統(tǒng)職業(yè)精神至今仍煥發(fā)巨大生命力，這種價(jià)值觀決定著醫(yī)務(wù)人員的制度取向，可有效降低醫(yī)院的管理成本。

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的實(shí)際執(zhí)行主體為醫(yī)師，醫(yī)師對(duì)于這一制度的態(tài)度或觀念甚至可以對(duì)推行效果產(chǎn)生決定性的作用。醫(yī)師遵從則可降低醫(yī)院管理成本，反之則會(huì)增加醫(yī)院管理成本。2021年初，國(guó)家衛(wèi)健委“全國(guó)改善醫(yī)療服務(wù)評(píng)估”醫(yī)護(hù)綜合問(wèn)卷中專門設(shè)置“您認(rèn)為主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是否優(yōu)于三級(jí)查房制”問(wèn)題選項(xiàng)，從國(guó)家層面全面關(guān)注醫(yī)務(wù)人員對(duì)于主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的態(tài)度傾向，為下一步計(jì)劃提供參考依據(jù)。

3 相關(guān)建議

3.1 堅(jiān)持科主任領(lǐng)導(dǎo)權(quán)與主診醫(yī)師職務(wù)權(quán)并重

任何制度的建立都需要結(jié)合實(shí)際情況，因地制宜才能事半功倍。結(jié)合中國(guó)獨(dú)特的醫(yī)療土壤狀況，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制可以在強(qiáng)調(diào)科主任的基礎(chǔ)領(lǐng)導(dǎo)地位下進(jìn)行。從醫(yī)院頂層設(shè)計(jì)上促進(jìn)科主任與Attending權(quán)力合理分配，科主任不必事必躬親，應(yīng)將更多的精力放在學(xué)科建設(shè)等全局性事務(wù)與科室長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃上。醫(yī)院制定Attending的遴選標(biāo)準(zhǔn)，但具體主診組的劃分仍由科主任掌握，Attending的權(quán)限不應(yīng)凌駕于科主任之上?？浦魅渭仁强剖业男姓I(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)科室的總協(xié)調(diào)工作；也是主診醫(yī)師，具體落實(shí)本主診組內(nèi)診療工作。每一個(gè)主診組都是一個(gè)醫(yī)療責(zé)任中心，實(shí)現(xiàn)責(zé)權(quán)利的統(tǒng)一，相較以往具有更大的自主性，可以在職務(wù)范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)院內(nèi)一切醫(yī)療資源。醫(yī)院通過(guò)能力評(píng)估授予每個(gè)Attending一定的職務(wù)權(quán)，并形成“職務(wù)行使列表”，超出授權(quán)范圍的即可申請(qǐng)調(diào)動(dòng)院內(nèi)外資源協(xié)助處理[13]。

在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制中，主診組承擔(dān)門診到住院患者的全程診療工作、申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外會(huì)診以及多學(xué)科診療工作、疑難危重患者搶救與匯報(bào)工作等?；颊咦≡浩陂g的醫(yī)療問(wèn)題由主診醫(yī)師及主治醫(yī)師查房決定，科主任每周進(jìn)行一次大查房，疑難病例由團(tuán)隊(duì)提出建議，以此補(bǔ)充原有的三級(jí)查房制度的不足。床位收歸醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配，具體由醫(yī)務(wù)處與護(hù)理部共同負(fù)責(zé)日常管理，根據(jù)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)發(fā)展要求進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。逐步由原來(lái)的“院、科”兩級(jí)負(fù)責(zé)制過(guò)渡為“院、科、組”三級(jí)管理體系。

3.2 完善配套人事薪酬制度創(chuàng)新

建立健全人事核心管理制度，尤其是薪酬制度創(chuàng)新。合理配置人力資源，形成優(yōu)勝劣汰的良性用人機(jī)制[14]。對(duì)于人員結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象，一方面加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，拓寬人才來(lái)源、優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，不斷提高人才整體質(zhì)量；另一方面通過(guò)推行競(jìng)爭(zhēng)上崗機(jī)制，激發(fā)人才潛力，為選拔真正適合的主診醫(yī)師提供依據(jù)。在選拔主診醫(yī)師過(guò)程中，對(duì)于高年資醫(yī)師較多的科室，采取公開競(jìng)聘的方法；而對(duì)于高年資醫(yī)師較少的科室，采取“低職高聘”方法。設(shè)立資深A(yù)ttending “傳幫帶”，大膽任用操作能力與學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)的青年人才。

在薪酬制度創(chuàng)新方面，將績(jī)效考核與更加細(xì)化的主診組工作掛鉤，考慮引進(jìn)醫(yī)師費(fèi)制度 ( Physician Fee，PF ) 。該制度由美國(guó)醫(yī)生收費(fèi)體系衍生，經(jīng)我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院發(fā)展已成為一項(xiàng)重要的績(jī)效分配制度[15]。PF醫(yī)師費(fèi)制度強(qiáng)調(diào)以醫(yī)師貢獻(xiàn)為導(dǎo)向，通過(guò)比較醫(yī)師為提供醫(yī)療服務(wù)所付出的各類資源要素成本來(lái)計(jì)算相對(duì)價(jià)值比率RBRVS ( resource-based relative value scale )[16]，并結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出效率、質(zhì)量與安全、科間協(xié)作等進(jìn)行綜合評(píng)估，通過(guò)科學(xué)的測(cè)算體系形成合理的績(jī)效分配機(jī)制，不僅僅以主診組為單位進(jìn)行整體核算，而是具體到每一個(gè)崗位員工。同時(shí)，根據(jù)年度考核結(jié)果對(duì)主診組及成員進(jìn)行一定程度的獎(jiǎng)懲，考核高于平均值的在薪酬獎(jiǎng)勵(lì)、評(píng)優(yōu)評(píng)聘、床位分配等方面傾斜，考核低于平均值的予以通報(bào)批評(píng)、降薪或降職等懲罰措施。通過(guò)人事制度的完善不斷激發(fā)員工的潛力，保持主診組的旺盛活力。

3.3 創(chuàng)造良好的文化環(huán)境引領(lǐng)觀念轉(zhuǎn)變

我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，行業(yè)的特殊屬性與價(jià)值取向決定醫(yī)院不能以追逐利益為最大目的。在推行績(jī)效考核制度創(chuàng)新的同時(shí)，應(yīng)注意從意識(shí)形態(tài)的高度重視醫(yī)院文化建設(shè)，營(yíng)造既莊重又積極的文化氛圍，提高醫(yī)院對(duì)新事物的包容度，引領(lǐng)醫(yī)師拓展思維模式，接受并支持主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的推行。

首先，醫(yī)院管理者應(yīng)把促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的共同價(jià)值觀植入每一位員工內(nèi)心，通過(guò)人文關(guān)懷創(chuàng)造家庭式溫暖，引發(fā)員工強(qiáng)烈的歸屬感與認(rèn)同感，使員工自覺(jué)為醫(yī)院特定的共同目標(biāo)奮斗[17]。其次，醫(yī)院在推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制之前應(yīng)做好實(shí)地調(diào)研，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)于制度推行的基本態(tài)度，尤其是負(fù)面態(tài)度，有針對(duì)性地開展一系列專題配套活動(dòng)，以最直觀的形式向醫(yī)務(wù)人員普及新制度的優(yōu)勢(shì)，比如文化刊物、多媒體資料等。最后，管理者需要建立完善的信息傳遞機(jī)制，加強(qiáng)高層領(lǐng)導(dǎo)與中層領(lǐng)導(dǎo)以及主診醫(yī)師的相互溝通。定期進(jìn)行信息公開，就主診組的醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)比如DRG指標(biāo)等上會(huì)分析，增強(qiáng)員工自我管理與綜合能力提高意識(shí)。

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的推行勢(shì)必將對(duì)醫(yī)院核心制度產(chǎn)生一定程度的影響，醫(yī)院不能拒絕執(zhí)行現(xiàn)有的核心制度，但可以在此基礎(chǔ)上擴(kuò)展思路，在推行新制度的同時(shí)，不斷規(guī)避原有制度的不足，改進(jìn)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的具體實(shí)施方法，使之更適應(yīng)我國(guó)國(guó)情與本院特點(diǎn)。在醫(yī)院具體制度推行過(guò)程中，牽涉到的部門除了臨床科室，還包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、人事、財(cái)務(wù)、黨辦、宣傳等核心職能部門，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)工作計(jì)劃制定與部門間協(xié)調(diào)工作；護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理垂直管理落實(shí)；人事處與財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)制定人事標(biāo)準(zhǔn)與績(jī)效考核方案；黨辦與宣傳處負(fù)責(zé)文化宣傳輔助工作。因此，要求領(lǐng)導(dǎo)層必須有足夠的的決心與能力開啟工作，職能科室與臨床科室有足夠的執(zhí)行力持續(xù)推進(jìn)工作，這對(duì)于整個(gè)醫(yī)院來(lái)說(shuō)都是一個(gè)巨大的考驗(yàn)。只有厘清權(quán)責(zé)利關(guān)系，打開視野，克服困難，才能讓這項(xiàng)新制度的實(shí)施真正發(fā)揮提高工作效率與效益、促進(jìn)醫(yī)院持久發(fā)展的作用。