周晴，魏紹斌

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川成都610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川成都610072）

崩漏對應(yīng)的西醫(yī)病名是排卵障礙性異常子宮出血，指女子在非正常行經(jīng)期間，陰道突然大量出血，或下血淋漓不盡。出血量大者稱“崩中”，出血量少、淋漓不斷者稱“漏下”。崩漏是月經(jīng)經(jīng)量、行經(jīng)時間及周期嚴重紊亂的婦科疾病。診治崩漏需要與婦科血證相鑒別，即應(yīng)排除生殖器器質(zhì)性病變而引起的出血。

中醫(yī)認為崩漏的病因病機可概括為三個方面：虛、熱、瘀。從氣血方面論，虛主要為氣虛與血虛，從臟腑論則有腎虛和脾虛，熱即虛熱與實熱，瘀即瘀血。氣虛、脾虛，則不能統(tǒng)帥血液；腎虛，則虛火內(nèi)生；火熱則迫血妄行；瘀血則阻滯經(jīng)脈，上述病機共同導致崩漏的發(fā)生。陰火，是補土派代表醫(yī)家李東垣提出的一個體現(xiàn)其脾胃學說特點的重要概念，后人對其理解爭議頗多，代表性的觀點有：陰火為氣虛發(fā)熱［1］、陰火為相火妄動［2］、陰火為下焦?jié)駶醿?nèi)郁之火［3］，或三者兼有之［4］，現(xiàn)代研究則認為陰火實質(zhì)是人體異常的能量轉(zhuǎn)化的病理產(chǎn)物，當人體的生理代謝失去正常調(diào)控時，能量轉(zhuǎn)化失常，一部分異常熱能即隨之產(chǎn)生，這種異常熱能便為陰火［5］。雖然從古至今，不同的醫(yī)家們對陰火的認識不全相同，但將之運用于臨床，指導多種內(nèi)傷雜病、疑難雜癥的診治，皆獲良效。李東垣在其著作《蘭室秘藏·婦人門》中對崩漏的辨治進行了獨到的闡述，其認為崩漏的發(fā)生與陰火密切相關(guān)。故本文從陰火理論的角度出發(fā)，探討陰火與崩漏發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，以期為臨床上中醫(yī)治療崩漏提供新思路。

1 陰火理論闡釋

1.1 病因上：陰火為內(nèi)傷之虛火李東垣在《脾胃論》開篇就引用《黃帝內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)篇》原文“病生陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”來論述“陰火”的形成：“夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火。火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也?！保?］3《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確指出“陰病”是指因飲食勞倦、喜怒失節(jié)導致的內(nèi)傷疾病，“陰”即為內(nèi)傷之意?！霸獨庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷”［6］2，李東垣基于此論述陰火的形成，認為飲食勞倦損傷脾胃、情志失節(jié)損傷元氣為其病因。陰火從病因上而言，是脾胃損傷之后而產(chǎn)生的內(nèi)傷虛火。

1.2 病機上：陰火為過亢之心火筆者從李東垣的原文出發(fā)，認為陰火為從病機方面論為脾胃虛弱而導致的過亢心火?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗分姓撌鲫幓鸬脑娜缦拢骸凹绕⑽笟馑?，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡(luò)之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不能兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！保?］35首先可以明確心火即是陰火，這里的心火指的獨盛過亢且病性為虛的心火，源于“脾胃氣虛，元氣不足”。生理上的心火指心之陽氣，主鼓動血行。心之虛火亢盛，一是因于心陰不足，陽氣相對偏亢；二是因于腎水不能上濟心火，心火獨亢于上。李東垣所論述的陰火的產(chǎn)生原因?qū)俸笳撸涸獨飧谀I，來源于先天，為生命活動的原動力，后天必須依靠脾胃的充養(yǎng)，若元氣不足，則不能充養(yǎng)腎陰，不能鼓動腎陽，不能蒸騰腎水使之上濟于心，故心火獨盛成為“陰火”，這也映襯了后文的“起于下焦”。再論“脾胃氣虛，則下流于腎”：脾主升清，水谷清氣之類精微物質(zhì)正常情況下應(yīng)上呈輸布于心肺、頭面部，若脾氣虛則下陷，下流于腎的也理應(yīng)為精華之物［7］，但結(jié)合《內(nèi)外傷辨惑論》中云“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖”［8］，下流者實為脾虛所生濕邪，濕邪閉塞腎氣，進一步阻礙心腎水火相交，導致陰虛心火旺?；馂橥林?，母病及子，故陰火乘脾土，發(fā)生“熱中”的病癥?？傊顤|垣先生論陰火的產(chǎn)生，一為脾胃內(nèi)傷致元氣不足，進一步導致腎水不足，心腎不交，心火過亢；二為脾胃內(nèi)傷，濕邪下注，阻礙心腎相交，心火過亢。簡言之，“陰火”病因為脾胃內(nèi)傷，病理為心腎不交，實質(zhì)為過亢的心火。

2 基于陰火理論解釋崩漏病機

《萬氏女科》中云“婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能收斂其血所致”［9］。《蘭室秘藏》云“婦人血崩，是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也”［10］。由此可見，崩漏重要的病理機制為虛與熱，而陰火指的是脾胃虛弱，元氣不足導致心腎不交進而產(chǎn)生的過亢的心火，崩漏與“陰火”的病因和病理實質(zhì)不謀而合。婦女以血為用，心主血脈，脾主生化氣血，肝主藏血，腎主藏精，肝腎同源，胞宮位于下焦，婦女之經(jīng)血又為心脾所統(tǒng)攝、肝腎所固藏，崩漏之病必然與心、肝、脾、腎、下焦等關(guān)系最為密切。從陰火理論解釋崩漏病機可知：①脾胃運化水谷，為后天之精，腎主生殖，為先天之精，肝腎同源，精血互滋，先天之精為后天之精提供物質(zhì)基礎(chǔ)，后天之精不斷供養(yǎng)先天之精，兩者相輔相成、相互為用，先后天相互資生，人體之精則綿綿不斷。脾胃虛弱，肝腎失司，血失統(tǒng)攝，沖任失調(diào)，必然導致崩漏的發(fā)生。臨床上多可以見經(jīng)血點滴不盡，色淡質(zhì)薄，體虛畏寒，面色蒼白或虛浮，納少脘悶，便溏，苔薄白、舌體胖大，脈細弱無力等脾胃氣虛之象。②脾虛生濕，濕性重濁，易生垢膩；濕性粘滯，濕氣易與穢濁之物膠著難解；濕性趨下，污穢之物流于下焦。濕阻氣機，濕邪導致氣機不通，阻礙上焦性質(zhì)屬陽的心火與下焦性質(zhì)屬陰的腎水相交相濟，上下失于交通，陰陽失于調(diào)和，水火失于共濟，心腎失交?；鹦匝咨?，陰火常乘脾土，下焦胞絡(luò)內(nèi)寄相火，若濕與相火相結(jié)則繼發(fā)濕熱，濕熱之邪蘊蒸血液，日久成瘀，瘀血阻礙血液正常運行，迫血妄行可導致崩漏；心火行于血分，熱勢蒸騰，灼傷血脈，胞宮胞脈藏泄失常，必導致離經(jīng)之血，亦可引發(fā)崩漏。陰火乘脾，脾胃復(fù)傷。臨床上多可見經(jīng)血量少或淋瀝不斷、色鮮紅，伴有頭暈心煩，五心煩熱，失眠盜汗，腰酸，舌質(zhì)紅、苔少或苔剝黃膩，脈細數(shù)無力等陰虛火旺之癥。如此反復(fù)，則崩漏病程必久、纏綿難愈。

3 基于陰火理論治療崩漏要點

3.1 補脾胃脾胃內(nèi)傷、中焦斡旋失度為產(chǎn)生陰火進而導致崩漏的根本病因，故治療當以補脾胃為第一要務(wù)，而且脾胃既健之后，元氣自然即得到間接的修復(fù)。同時崩漏整體上屬于氣血不斷損耗的疾病過程，病理性質(zhì)大多屬虛證，所以李東垣先生認為論治陰火所致的疾病時尤其應(yīng)重視“補、散、清”三法中的補法。脾胃功能的正常運轉(zhuǎn)，賴于脾氣的健運，故補脾胃，重在補脾氣。黃芪甘溫，補脾氣、升陽舉陷，尤善治脾虛中氣下陷而導致的諸癥，臨床上許多醫(yī)家在論治脾虛型崩漏時常以補中益氣湯為基礎(chǔ)方加減，重用生黃芪，有時量可多達50 g［11］，屢獲顯效；白術(shù)補氣健脾，被前人譽為“補氣健脾第一要藥”，故常用此二藥。甘能補，甘味入脾，故補脾又常選甘平、甘溫之品。

3.2 升血氣脾主升，若脾虛則易導致氣血下陷，水不上承，陰陽失交，是陰火的重要病機之一。氣血下陷，沖任失于固攝，帶脈失去約束，經(jīng)血失于制約，故發(fā)崩漏，且下陷的氣血易致崩漏纏綿難愈、頻頻復(fù)發(fā)。治療當升舉氣血，氣為血之帥，氣能行血，當氣機恢復(fù)，則血隨氣升，常用藥如荊芥、防風、柴胡、升麻等清輕升散、升發(fā)陽氣之藥，即“風藥”，正如《脾胃論·脾胃盛衰論》中云“瀉陰火以諸風藥升發(fā)陽氣”［6］12，且“風能勝濕”“火郁發(fā)之”，能進一步祛除濕熱之邪。

3.3 交通心腎心火過亢，腎水不足，水不濟火，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，心火獨盛于血脈之中，陰火內(nèi)炎，日漸灼傷沖任脈絡(luò)，血脈既損，沖任失守，熱迫血行溢出脈外而為離經(jīng)之血，發(fā)生崩中或漏下。心統(tǒng)諸經(jīng)之血，腎藏一身之精，心腎損傷，血失統(tǒng)攝，精失閉藏，堤防不固，經(jīng)血失其常度。濕濁流注下焦，郁而生熱，蒸騰腎水，腎陰虧虛，氣火失調(diào)［12］，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“壯水之主，以制陽光”，如前文所述，欲熄陰火，不能忽略心腎不交這一核心病機。故治療時可用熟地黃、阿膠等壯腎水，用生地黃、黃連等入心經(jīng)滋陰清熱，以達到瀉南補北、交通心腎、陰陽平衡的目的［13］。

4 病案舉隅

患者，女，45歲，已婚，孕3產(chǎn)1，2020年2月26日初診，主訴：月經(jīng)淋漓不盡5+月，陰道不規(guī)則出血20 d。患者5+月來每次月經(jīng)持續(xù)半月余方盡，經(jīng)色鮮紅，夾大量小血塊，刻下癥見：疲倦乏力，頭暈心煩，五心煩熱，失眠盜汗，口干口苦，腰酸，納欠佳，食后易腹脹，大便稀溏，舌黯紅、邊有瘀點，苔薄黃微膩，脈細數(shù)。中醫(yī)診為崩漏，證屬脾胃虛弱、腎陰虛血熱證，治以補脾胃、滋腎陰、止血養(yǎng)血，藥味如下：生地黃15 g，熟地黃15 g，白芍15 g，山藥15 g，黃芪20 g，續(xù)斷15 g，黃芩15 g，黃柏15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，烏賊骨15 g，側(cè)柏葉20 g，蒲黃30 g（包煎），薏苡仁10 g，生甘草6 g。6劑，水煎服，3日2劑，每日3次，每次100 ml。

患者2020年3月10日復(fù)診，訴服中藥6 d后陰道停止出血，現(xiàn)為血止第7天，感疲乏無力，偶有頭暈、心悸，食后仍易腹脹，大便時不成形，納一般，眠淺多夢，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細。治以補血調(diào)經(jīng)，健脾養(yǎng)心為主，藥味如下：當歸15 g，白芍15 g，生地黃15 g，黃芪20 g，桑葚15 g，酸棗仁15 g，仙鶴草15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，阿膠15 g（烊化），山藥20 g，薏苡仁15 g，生甘草6 g。6劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。3個月后電話隨訪患者，訴月經(jīng)經(jīng)期已恢復(fù)正常，未再發(fā)病。

按語：患者初次就診時，陰道不規(guī)則出血20 d，為崩漏發(fā)作時，急則指其標，治療原則當以塞流為主，結(jié)合患者血色鮮紅，疲倦乏力，頭暈心煩，五心煩熱，失眠盜汗，大便稀溏，以及舌脈，辨證為脾胃虛弱、腎陰虛血熱證。血熱瘀結(jié)，久戀胞宮，血海失于封藏，故崩漏不止，治以補脾胃、滋腎陰、止血養(yǎng)血，方中烏賊骨、側(cè)柏葉、蒲黃涼血收斂止血，生地黃、黃芩、黃柏清熱涼血，白芍、熟地黃養(yǎng)血斂陰，黃芪、山藥、續(xù)斷補脾腎、填精血，女貞子、墨旱蓮補肝腎、滋陰血，薏苡仁除濕健脾，甘草調(diào)和諸藥，諸藥共用，起塞流之效。復(fù)診時患者血已止，緩則治其本，治療原則當以澄源、復(fù)舊為主，崩漏日久，因失血而血虛，治應(yīng)補血調(diào)經(jīng)而善后，重在補血、固脾腎。方中當歸、白芍活血調(diào)經(jīng)，阿膠、桑葚補血養(yǎng)血，黃芪、山藥益氣健脾，酸棗仁養(yǎng)血安神，女貞子，墨旱蓮、生地黃補肝腎、滋陰血，薏苡仁除濕，仙鶴草、甘草補虛和中。塞流、澄源、復(fù)舊三法并用，標本兼治，崩漏乃治。

5 小結(jié)

陰火理論是非常龐雜的理論，李東垣對其的論述散在《脾胃論》和《內(nèi)外傷辨惑論》等多本著作中，歷時久遠，多有歧義。本文僅僅選用部分原文來闡釋陰火理論，難免存在狹隘不全之處，故本文僅為拋磚引玉，以期為中醫(yī)治療崩漏提供新思路。