熊光武

(北京大學(xué)國際醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 102206)

【編者按】近年來,雖然子宮頸癌的發(fā)病率呈上升并明顯呈年輕化趨勢,但隨著篩查的普及和診斷技術(shù)的進(jìn)步,子宮頸癌早期診斷的比例大幅提高并得以及時(shí)手術(shù)治療。但對于年輕的早期子宮頸癌患者,傳統(tǒng)的手術(shù)方式,在腫瘤治療的同時(shí)患者也喪失了生育能力。因此,在制定治療方案時(shí),保證腫瘤治療效果并保留其生育功能,不僅具有學(xué)術(shù)價(jià)值,更具有社會(huì)意義。保留生育功能的手術(shù)治療近年來逐漸受到婦科腫瘤學(xué)界的重視,如何在不降低患者生存率且不增加腫瘤復(fù)發(fā)率的情況下保留生育能力引起的討論和爭議日益增多。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組副組長、北京大學(xué)國際醫(yī)院婦產(chǎn)科熊光武教授多年來一直關(guān)注這個(gè)問題的國際最新動(dòng)態(tài),也是國內(nèi)最早的對年輕的早期子宮頸癌患者進(jìn)行保留生育功能手術(shù)(FSS)的專家之一,因此本刊邀請他就此手術(shù)的五個(gè)方面問題進(jìn)行闡述,包括術(shù)前評估、術(shù)式選擇和新輔助化療(NACT)、淋巴結(jié)病理學(xué)評估、與妊娠相關(guān)問題的處理、并發(fā)癥預(yù)防和處理等,我刊在2021 年4～8 月連續(xù)刊登,并將于2021 年8 月刊登山東大學(xué)齊魯醫(yī)院張師前教授和四川省腫瘤醫(yī)院張國楠教授對此系列文章的專家點(diǎn)評,歡迎各位同道參與討論。

早期宮頸癌年輕患者保留生育功能手術(shù)(fertility-sparing surgery,FSS)是一種可遇而不可求的相對少見的手術(shù),需要醫(yī)者具有全面的腫瘤學(xué)和生育力保護(hù)相關(guān)知識(shí)、手術(shù)操作技能以及圍手術(shù)期和孕期管控等能力或條件,包括詳細(xì)的術(shù)前評估、周密的手術(shù)計(jì)劃和術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中病理學(xué)評估和應(yīng)變處理、術(shù)后恢復(fù)方案、孕期監(jiān)測和分娩期處置能力等,必要時(shí)還需要輔助生殖技術(shù)介入。推薦建立一個(gè)由婦科腫瘤醫(yī)生牽頭,影像學(xué)、臨床病理學(xué)、產(chǎn)科學(xué)和生殖醫(yī)學(xué)專家組成的多學(xué)科密切合作的婦科腫瘤生殖醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì),共同參與患者從腫瘤治療直至完成生育的全程管理,以期達(dá)到既能治愈腫瘤,又可實(shí)現(xiàn)生育愿望的目的。其中,FSS 手術(shù)過程中與術(shù)后妊娠相關(guān)問題的處置決定了術(shù)后妊娠的成敗、妊娠過程的復(fù)雜性和妊娠結(jié)局的優(yōu)劣。筆者擬就FSS 術(shù)中妊娠相關(guān)問題闡述個(gè)人觀點(diǎn),權(quán)作拋磚引玉,不當(dāng)之處敬請討論匡正。

1 宮頸環(huán)扎術(shù)

FSS 術(shù)中是否同時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)一直存在爭議,主要取決于患者術(shù)前是否存在宮頸機(jī)能不全,以及FSS 術(shù)后殘留宮頸的長度。早期宮頸癌患者中,FSS 術(shù)前是否存在宮頸機(jī)能不全通常不得而知;而且由于局部腫瘤的存在,根本無法也不能夠通過宮頸管探查來測量評估宮頸機(jī)能狀態(tài);患者不會(huì)也不可能主動(dòng)提供曾經(jīng)有無在沒有宮縮和感染征象條件下宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張而發(fā)生中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)的病史,往往需要醫(yī)生主動(dòng)地或有意識(shí)地去追問或發(fā)現(xiàn)。當(dāng)然,在FSS 手術(shù)切除宮頸腫瘤后,可以探查宮頸管,測量和評估宮頸機(jī)能狀況,并結(jié)合殘留宮頸組織長度確定是否同時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)。對于術(shù)前影像學(xué)評估中即已發(fā)現(xiàn)殘留宮頸組織較短,或者存在宮頸機(jī)能不全病史者,可事先做好環(huán)扎準(zhǔn)備;對于術(shù)后殘留宮頸管長度＞1.5 cm 者,若無宮頸機(jī)能不全,其術(shù)后發(fā)生宮頸機(jī)能不全的幾率也相對較低,FSS 術(shù)中宮頸環(huán)扎術(shù)并非必要,可于術(shù)后妊娠期間密切監(jiān)測宮頸管長度變化,必要時(shí)盡早行經(jīng)腹或腹腔鏡途徑宮頸環(huán)扎術(shù)。

Kyrgiou 等[1]系統(tǒng)復(fù)習(xí)關(guān)于宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)患者錐切深度與產(chǎn)科結(jié)局的相關(guān)性的文章,共納入71 項(xiàng)研究6 338 982例患者,其中65 082 例行宮頸錐切或消融術(shù),6 292 563 例未治療。結(jié)果顯示,宮頸錐切或消融術(shù)后總早產(chǎn)(＜37 周)(10.7% vs.5.4%,RR=1.78,95%CI:1.60～1.98)、嚴(yán)重早產(chǎn)(＜32～34周)(3.5% vs.1.4%,RR=2.40,95%CI:1.92～2.99)和極端早產(chǎn)(＜28～30 周)(1.0% vs.0.3%,RR=2.54,95%CI:1.77～3.63)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。宮頸組織切除或消融越多的治療方法妊娠結(jié)局越差。早產(chǎn)RR值冷刀錐切為2.70(95%CI:2.14～3.40),激光錐切為2.11(95%CI:1.26～3.54),未具體說明的切除術(shù)為2.02(95%CI:1.60～2.55),轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)切為1.56(95%CI:1.36～1.79),未具體說明的消融術(shù)為1.46(95%CI:1.27～1.66)。與未治療組比較,多次治療者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更高(13.2%vs.4.1%,RR=3.78,95%CI:2.65～5.39),且隨著錐切深度的增加而增加,錐切深度≤10～12 mm 者早產(chǎn)率為7.1% vs.3.4% (RR=1.54,95%CI:1.09～2.18),錐切深度≥10～12 mm 者為9.8%vs.3.4%(RR=1.93,95%CI:1.62～2.31),錐切深度≥15～17 mm 者為10.1% vs.3.4% (RR=2.77,95%CI:1.95～3.93),錐切深度≥20 mm 者為10.2% vs.3.4% (RR=4.91,95%CI:2.06～11.68)。CIN 未治療者和治療前妊娠者的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群(5.9% vs.5.6%,RR=1.24,95%CI:1.14～1.35)。宮頸錐切術(shù)后自發(fā)性早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、低出生體重、新生兒入住ICU 和圍產(chǎn)兒死亡等發(fā)生率均顯著升高。作者認(rèn)為,CIN 患者本就有較高的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),宮頸錐切和消融術(shù)進(jìn)一步增加了這種風(fēng)險(xiǎn),早產(chǎn)發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨著錐切深度的增加而增加,錐切高于消融術(shù)。也就是說,即便是宮頸組織破壞較少的錐切或消融術(shù)都可能有一定的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),這種風(fēng)險(xiǎn)與宮頸組織破壞程度成正相關(guān),與殘留宮頸長度成負(fù)相關(guān)關(guān)系。

那么,宮頸錐切術(shù)后是否需要行宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)呢? Cho 等[2]的研究包括1075 例宮頸錐切術(shù)后成功妊娠者,其中116 例曾行宮頸環(huán)扎術(shù),其早產(chǎn)率顯著高于未宮頸環(huán)扎者(10.56% vs.4.27%,P＜0.01);多因素分析顯示,錐切術(shù)后行宮頸環(huán)扎術(shù)者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高(OR=2.6,95%CI:1.4～4.9)。作者認(rèn)為,宮頸環(huán)扎術(shù)與錐切術(shù)后妊娠者早產(chǎn)和足月前胎膜早破(preterm premature rupture of membranes,pPROM) 風(fēng)險(xiǎn)增加關(guān)系密切。相反,Kindinger 等[3]分析2004～2014 年CIN 患者宮頸錐切術(shù)后因孕期超聲監(jiān)測提示宮頸長度＜25 mm 而行宮頸環(huán)扎術(shù)的早產(chǎn)率與宮頸環(huán)扎材料的關(guān)系。725例孕婦中,70 例(9.7%)早產(chǎn),98 例(13.5%)行宮頸環(huán)扎術(shù);宮頸環(huán)扎術(shù)者中24 例(24.5%)發(fā)生早產(chǎn);單股縫線環(huán)扎者的早產(chǎn)率(9/60,15%)顯著低于編織縫線(15/38,40%) (RR=0.7,95%CI:0.54～0.94,P=0.008)。作者認(rèn)為,宮頸環(huán)扎術(shù)可降低錐切術(shù)后早產(chǎn)率,單股縫線環(huán)扎顯著優(yōu)于編織縫線。Sakai 等[4]檢測16 508 例孕20～24 周宮頸＜25 mm 擬行宮頸環(huán)扎術(shù)者宮頸黏液IL-8 水平,＜360 ng/ml 為正常。結(jié)果顯示,宮頸環(huán)扎術(shù)并未降低總的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),其中宮頸黏液IL-8 正常者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(＜37 孕周,33% vs.54.5%,P=0.01;＜34 孕周,4% vs.13.6%,P=0.03),宮頸黏液IL-8 升高者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(78% vs.54.1%,P=0.03)。我們推測其可能原因包括:①錐切術(shù)后宮頸環(huán)扎術(shù)大多是經(jīng)陰道途徑;②宮頸環(huán)扎術(shù)前或術(shù)后陰道或?qū)m頸局部炎癥或感染未能得到控制;③宮頸環(huán)扎術(shù)的創(chuàng)傷或縫線作為異物局部存留和暴露等誘發(fā)的炎癥反應(yīng)或感染,繼發(fā)絨毛膜羊膜炎;④宮頸環(huán)扎不當(dāng),包括途徑不當(dāng)、時(shí)機(jī)太晚、位置偏低、松緊度不夠等;⑤宮頸錐切術(shù)切除組織過多致殘留宮頸機(jī)能不全等。因此,錐切術(shù)后宮頸長度＜25 mm 者中,宮頸或陰道局部炎癥或感染尚未控制者推薦經(jīng)腹或腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù),術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)局部感染控制和促進(jìn)炎癥消散治療;宮頸局部炎癥或感染控制良好、IL-8 水平正常者,經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)也不失為一種選擇,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療,防止繼發(fā)感染;同時(shí)還需隨訪觀察環(huán)扎材料有無暴露、侵蝕和感染等,尤其是編織縫線或編織環(huán)扎帶;發(fā)生感染或暴露侵蝕者,應(yīng)盡早手術(shù)取出和清創(chuàng),術(shù)后強(qiáng)力抗感染治療。

除宮頸錐切術(shù)外,大錐切和單純宮頸切除術(shù)(simple trachelectomy,ST)等非根治性FSS 術(shù)后患者,因其具有良好的妊娠結(jié)局,似乎并不需要常規(guī)行宮頸環(huán)扎術(shù)。Plante 等[5]回顧性分析2007 年5月～2016 年7 月35 例ⅠA1 期伴淋巴血管間隙浸潤(lymphovascular space invasion,LVSI)陽性～ⅠB1期接受ST 聯(lián)合腹腔鏡前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)活檢和系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)(pelvic lymph node dissection,PLND)的早期宮頸癌年輕患者的數(shù)據(jù)。中位隨訪24(1～100)個(gè)月,1 例局部復(fù)發(fā)者放化療后行盆腔廓清,48 個(gè)月無復(fù)發(fā)生存率96.7%,25 例妊娠中5 例(20%)早期流產(chǎn),2 例分別于34.4 和35 孕周時(shí)早產(chǎn),其余18 例(72%)均于孕36 周后分娩。作者認(rèn)為,小病灶宮頸癌采用ST及系統(tǒng)性PLND 是安全的,其產(chǎn)科結(jié)局更佳。Shim等[6]系統(tǒng)回顧關(guān)于ⅠA1 期伴LVSI 陽性宮頸癌患者宮頸錐切或ST 術(shù)后腫瘤學(xué)結(jié)局的文獻(xiàn),5 篇文獻(xiàn)納入分析。中位隨訪43 個(gè)月,無復(fù)發(fā),術(shù)后妊娠率為73%(35/48),活產(chǎn)率64% (32/50),早產(chǎn)率10%(5/48),中孕期流產(chǎn)率6% (3/48)。結(jié)果表明,ⅠA1期伴LVSI 陽性的宮頸癌患者可選擇ST 或?qū)m頸錐切術(shù),腫瘤學(xué)和妊娠結(jié)局良好。Plante 等[7]分析2007 年5 月～2020 年1 月50 例ⅠA1 期伴LVSI陽性～ⅠB1 期腫瘤病灶＜2 cm 的低危早期宮頸癌采用宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrocautery excision,LEEP)、宮頸錐切術(shù)/活檢術(shù)、ST 聯(lián)合腹腔鏡SLN 活檢術(shù)±系統(tǒng)性PLND 治療后腫瘤學(xué)和妊娠結(jié)局,術(shù)前均增強(qiáng)MRI 評估,病灶大小依據(jù)手術(shù)標(biāo)本、MRI和臨床檢查確定。46 例(92%)FSS 成功;中位隨訪76(1～140)個(gè)月,1 例局部復(fù)發(fā)放化療后復(fù)發(fā)者行盆腔廓清后再次進(jìn)展死亡;5 年總生存率和無進(jìn)展生存率分別為97.9% 和97.6%;40 例術(shù)后妊娠者中5 例(12.5%)早期流產(chǎn),1 例(2.5%)中孕期流產(chǎn),3 例晚期早產(chǎn),其余30 例(75%)孕36 周后分娩,1 例妊娠中。作者認(rèn)為,采用ST/宮頸錐切等非根治性FSS 聯(lián)合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估治療腫瘤直徑＜2 cm 的低危早期宮頸癌,不僅腫瘤學(xué)結(jié)局安全,產(chǎn)科結(jié)局也與普通人群相當(dāng)。Theofanakis 等[8]分析2014～2018 年ST 或?qū)m頸錐切術(shù)等非根治性FSS 聯(lián)合系統(tǒng)性PLND 治療早期宮頸癌的腫瘤學(xué)和妊娠結(jié)局,結(jié)果顯示,腫瘤直徑≤2 cm、LVSI 陰性、無宮旁浸潤的宮頸癌患者采用非根治性FSS 治療,可顯著提高妊娠率和改善患者生活質(zhì)量。

由此可見,對于腫瘤直徑＜2 cm 的低危早期宮頸癌,采用術(shù)前增強(qiáng)MRI 評估和腹腔鏡PLND 評估聯(lián)合宮頸錐切術(shù)或ST 等非根治性FSS 治療,不僅腫瘤學(xué)結(jié)局良好,術(shù)后妊娠率(73%)、活產(chǎn)率(64%～80%)和足月產(chǎn)率(72%～75%) 更高,早產(chǎn)率(7.5%～10%)和中孕期流產(chǎn)率(2.5%～8%)更低,產(chǎn)科結(jié)局非常良好,接近正常人群。因此,非根治性FSS 術(shù)中術(shù)后宮頸環(huán)扎術(shù)并非必要,除非術(shù)后妊娠期監(jiān)測存在宮頸機(jī)能不全。

選擇經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)(vaginal radical trachelectomy,VRT)、開腹廣泛宮頸切除術(shù)(abdominal radical trachelectomy,ART)或腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)(laparoscopic radical trachelectomy,LRT)者,宮頸和宮旁組織切除更多,更廣泛,僅靠殘留的少部分宮頸上段或子宮峽部組織難以維持宮頸機(jī)能,上行感染和宮頸機(jī)能不全發(fā)生幾率較高,因而FSS 術(shù)中宮頸環(huán)扎顯得非常必要。部分患者殘留宮頸長度＞1.5 cm,也無明確的宮頸機(jī)能不全,應(yīng)慎重選擇術(shù)中宮頸環(huán)扎術(shù),避免環(huán)扎線或環(huán)扎帶存留所致異物反應(yīng)或感染等誘發(fā)的pPROM、中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)。

Kim 等[9]在 VRT 術(shù)中保留宮頸峽部下方10 mm宮頸組織并采用尼龍縫線行宮頸環(huán)扎術(shù),9 例成功妊娠,其中4 例妊娠至孕晚期;另4 例環(huán)扎松弛,出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全,在沒有宮縮和感染征象下發(fā)生pPROM,1 例孕19 周時(shí)行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)失敗。作者認(rèn)為,廣泛宮頸切除術(shù)(radical trachelectomy,RT)中同時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)對于預(yù)防宮頸擴(kuò)張及pPROM 的發(fā)生具有重要作用;對于宮頸環(huán)扎失敗者,推薦在孕前或妊娠后更早時(shí)期進(jìn)行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)。Chernyshova 等[10]于2009～2019 年對68 例早期宮頸癌患者實(shí)施ART 或LRT,術(shù)中采用超彈性編織TiNi 網(wǎng)片行宮頸峽部環(huán)扎術(shù),無術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。平均隨訪69 個(gè)月,均未發(fā)生宮頸管狹窄或網(wǎng)片斷裂,5 年總生存率為100%,無復(fù)發(fā)生存率為97%。自然妊娠19 例(28%),其中13 例早期流產(chǎn),6 例(31.6%)足月分娩。作者認(rèn)為,這種模擬宮頸的FSS 技術(shù)是可行和有效的,達(dá)成了良好的腫瘤治療效果和生育結(jié)局。Li 等[11]報(bào)道2004～2018 年360 例ⅠA1～ⅠB1 期宮頸癌ART 術(shù)后妊娠結(jié)局。20 例ART 術(shù)中宮頸環(huán)扎者中12 例足月分娩,5 例未宮頸環(huán)扎者中3 例中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)。作者認(rèn)為,宮頸環(huán)扎術(shù)可有效預(yù)防中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)。

此外,宮頸環(huán)扎最佳位置是宮頸內(nèi)口水平,推薦于宮頸內(nèi)口或稍上方水平將環(huán)扎帶/線貼近宮頸筋膜環(huán)內(nèi)側(cè)自前向后穿過宮頸兩側(cè),在子宮峽部后方打結(jié),可避免損傷子宮動(dòng)脈上行支及其內(nèi)側(cè)分支,并有助于必要時(shí)經(jīng)陰道后穹隆拆除。宮頸環(huán)扎應(yīng)松緊適度,避免無效的抑或有害的松弛環(huán)扎,而環(huán)扎過緊可能造成宮頸管狹窄,以6.0～6.5 號(hào)擴(kuò)宮棒能通過宮頸管為度,可將相應(yīng)擴(kuò)宮棒置于宮頸管內(nèi),拉緊打結(jié)環(huán)扎帶/線后再取出擴(kuò)宮棒。剪除多余環(huán)扎線時(shí)應(yīng)保留2 cm 斷端,以防線結(jié)滑脫;多股編織環(huán)扎帶質(zhì)地較硬,應(yīng)將2～3 cm 斷端縫合貼附于環(huán)扎帶,保持表面平滑,避免“支棱著”的斷端頂壓或刺破鄰近腸管。環(huán)扎帶/線最好能夠包埋或置于腹膜外,可避免盆腹腔內(nèi)炎癥物質(zhì)或病原體局部長期存留。

Ishioka 等[12]對6 例重復(fù)宮頸錐切和5 例VRT術(shù)中宮頸環(huán)扎困難、術(shù)后宮頸機(jī)能不全的患者實(shí)施開腹Teflon 線宮頸環(huán)扎術(shù),無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2年內(nèi)7 例妊娠,孕期良好,5 例擇期剖宮產(chǎn),2 例妊娠中。作者認(rèn)為,大錐切或RT 術(shù)后宮頸機(jī)能不全者行開腹宮頸環(huán)扎術(shù)是安全、有效的選擇。Tamada等[13]報(bào)道1 例34 歲孕婦,7 年前因ⅠB1 期宮頸癌行ART,早孕期宮頸管長度16.7 mm,于孕12 周行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù),術(shù)后注射鹽酸利托君保胎治療,孕36 周選擇性剖宮產(chǎn)分娩一健康新生兒。Shinkai等[14]回顧性分析21 例VRT 術(shù)后28 次妊娠經(jīng)過,其中6 例孕期行VRT。28 次妊娠均行剖宮產(chǎn),中位妊娠時(shí)間34 周,急診剖宮產(chǎn)7 例(25%),中位新生兒出生體重2156 g;4 例VRT 術(shù)中宮頸環(huán)扎術(shù)困難,中孕期突發(fā)pPROM,緊急經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù),術(shù)后嚴(yán)密管控宮縮和預(yù)防宮腔感染,3 例繼續(xù)妊娠至34～35周擇期剖宮產(chǎn),1 例24 周流產(chǎn)。作者認(rèn)為,VRT 術(shù)后妊娠者產(chǎn)科結(jié)局非常良好?？梢?經(jīng)陰道FSS 術(shù)中宮頸環(huán)扎困難并宮頸機(jī)能不全者,術(shù)中或術(shù)后孕前預(yù)防性經(jīng)腹或腹腔鏡途徑宮頸環(huán)扎術(shù)療效可靠;RT 術(shù)中宮頸環(huán)扎困難或未行宮頸環(huán)扎術(shù),孕期監(jiān)測預(yù)計(jì)宮頸機(jī)能不全幾率較高者,及早行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)效果良好;RT 術(shù)后出現(xiàn)pPROM 等中孕晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)征象時(shí),緊急經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)困難且成功率極低,緊急經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)效果較好,但有較高的失敗風(fēng)險(xiǎn)[9,14],合并感染者失敗風(fēng)險(xiǎn)可能更高。此外,既往宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生感染,環(huán)扎材料暴露或侵蝕,或因中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)而取出環(huán)扎帶/線者,推薦非孕期再次預(yù)防性經(jīng)腹或腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)。

綜上,宮頸環(huán)扎術(shù)對于選擇宮頸錐切術(shù)和ST 等非根治性FSS 或殘留宮頸長度＞1.5 cm 者并非必要;殘留宮頸長度較短或有宮頸機(jī)能不全者應(yīng)在FSS 術(shù)中同時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù);經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)困難或失敗者,推薦經(jīng)腹或腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù);孕期監(jiān)測宮頸長度縮短,中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高者,應(yīng)盡早行經(jīng)腹或腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù);發(fā)生pPROM 者,緊急經(jīng)腹或腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)較經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)成功率更高,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)感染和宮縮監(jiān)控。

2 子宮動(dòng)脈保護(hù)

正常情況下,子宮的血液供應(yīng)主要來自雙側(cè)子宮動(dòng)脈,部分來自卵巢動(dòng)脈。子宮動(dòng)脈主干自髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出后,向下向內(nèi)側(cè)走行跨過輸尿管后至宮頸側(cè)方,在子宮峽部水平分為上行支和下行支,分別沿子宮體部和宮頸兩側(cè)上行或下行,最終與卵巢動(dòng)脈和陰道動(dòng)脈分支吻合交通。RT 術(shù)后,雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支與陰道動(dòng)脈分支的吻合交通被切斷,來自雙側(cè)子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈的血液供應(yīng)確保子宮和卵巢的血供充足,血液流出則靠雙側(cè)卵巢靜脈。假如雙側(cè)子宮動(dòng)脈切斷或其他原因斷流,子宮和卵巢的血供則依靠雙側(cè)卵巢動(dòng)脈,是否充足與子宮動(dòng)脈上行支與卵巢動(dòng)脈分支間的吻合交通狀態(tài)和側(cè)支循環(huán)建立關(guān)系密切:絕大多數(shù)患者吻合交通狀態(tài)良好,側(cè)支循環(huán)建立迅速,卵巢和子宮血供受影響較小,持續(xù)時(shí)間短暫;相反,極少數(shù)患者可能出現(xiàn)卵巢和(或)子宮較長時(shí)間或永久性缺血,從而影響其功能。因此,FSS 術(shù)中盡可能保護(hù)好子宮動(dòng)脈已成為共識(shí)。Abu-Rustum 等[15]報(bào)道2001 年11 月～2006 年3 月40 例宮頸癌患者接受RT 聯(lián)合PLND,其中5 例為ART,2例因腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散失敗,其余3 例手術(shù)成功,術(shù)后月經(jīng)正常,子宮血供來自子宮-卵巢血管。作者認(rèn)為,ART 術(shù)中即使結(jié)扎雙側(cè)子宮血管,仍能保留患者月經(jīng)和生育功能。Escobar 等[16]在20 例早期宮頸癌年輕患者行 ART 或 LRT 術(shù)中采用吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)實(shí)時(shí)熒光血管造影技術(shù)評價(jià)子宮血流灌注狀況,保留、未保留子宮動(dòng)脈各10例。結(jié)果顯示,2 組平均熒光強(qiáng)度分別為162.5(137～188)和160.5(135～186)(P=0.22);20 例均在術(shù)后8 周內(nèi)恢復(fù)月經(jīng);2 組分別有4 例和3 例成功妊娠。作者認(rèn)為,ART 或LRT 術(shù)中無須保留子宮動(dòng)脈以維持子宮血供。相反,Kim 等[17]系統(tǒng)復(fù)習(xí)關(guān)于保留子宮動(dòng)脈的RRT 或LRT 文獻(xiàn)16 篇,154例保留子宮動(dòng)脈,40 例切斷子宮動(dòng)脈。平均隨訪42個(gè)月和26 個(gè)月,2 組術(shù)后復(fù)發(fā)率均為2.6%;子宮動(dòng)脈保留組41 例(26.6%)、未保留組2 例(5%)成功妊娠。在未嘗試妊娠或未妊娠者中,子宮動(dòng)脈保留組15 例(13.3%)、未保留組6 例(15.8%)術(shù)后月經(jīng)正常。作者認(rèn)為,保留子宮動(dòng)脈有助于維持子宮正常血液供應(yīng),具有良好的腫瘤學(xué)和妊娠結(jié)局,為許多進(jìn)行微創(chuàng)RT 的婦科醫(yī)生所采用。未保留子宮動(dòng)脈者術(shù)后妊娠率很低。

此外,宮頸環(huán)扎術(shù)有時(shí)可能會(huì)將一側(cè)或雙側(cè)子宮血管阻斷,多見于孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù),可能原因是為了避免難以處置的宮旁血管損傷出血而選擇經(jīng)宮旁無血管區(qū)縫扎。宮頸環(huán)扎術(shù)阻斷子宮血管后,子宮體部血流一開始是依靠雙側(cè)卵巢血管和(或)對側(cè)未阻斷的子宮血管供應(yīng),可能存在血流不足的問題,但隨著子宮血管阻斷處側(cè)方側(cè)支循環(huán)逐步建立,子宮血流可能逐漸恢復(fù)。Nemescu 等[18]報(bào)道1 例孕12 周行改良腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)(環(huán)扎帶置于子宮血管外側(cè)),孕32 周發(fā)生胎兒發(fā)育遲緩者的孕期子宮血管變化。三維超聲多普勒重建顯示:中孕期雙側(cè)子宮動(dòng)脈均位于環(huán)扎帶內(nèi)側(cè);此后則有豐富的側(cè)支循環(huán)建立,子宮動(dòng)脈血流波動(dòng)性和低流速也支持這樣的適應(yīng)性改變;整個(gè)孕期,子宮動(dòng)脈的外觀各不相同,隨著子宮動(dòng)脈長度增加,其形態(tài)和彎曲度發(fā)生改變。此外,孕期宮頸長度從20 mm 逐漸增加到30 mm。作者推測這是一種妊娠晚期的力學(xué)塑型。對于宮頸短或機(jī)能不全者,改良腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)和力學(xué)效應(yīng)以及對胎兒生長發(fā)育的影響還需更多的研究。

綜上,FSS 術(shù)中應(yīng)盡可能保護(hù)好子宮動(dòng)脈以維持子宮體部正常血液供應(yīng);術(shù)中切斷或結(jié)扎子宮動(dòng)脈者應(yīng)根據(jù)斷流后子宮體部血液供應(yīng)狀態(tài)確定是否重建子宮動(dòng)脈血供,以避免子宮體部血流不足而影響妊娠期胎兒生長發(fā)育;無法重建子宮動(dòng)脈血供者只能期待側(cè)支循環(huán)盡早建立。

3 與術(shù)后不孕相關(guān)疾病的處理

FSS 手術(shù)的首要步驟是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估,無論是開腹還是腹腔鏡SLN 活檢術(shù)或系統(tǒng)性PLND,術(shù)中都應(yīng)全面探查盆腹腔,在獲取SLN 或者全部盆腔淋巴結(jié)送冰凍或石蠟病理檢查的同時(shí),應(yīng)積極去除同時(shí)存在的婦科疾病和糾正解剖異常,解除或降低這些合并存在的疾病對術(shù)后妊娠可能的影響;還應(yīng)積極采取措施預(yù)防這些疾病的術(shù)后復(fù)發(fā)或進(jìn)展,以及術(shù)后盆腹腔粘連形成等。這些常見的疾病包括子宮內(nèi)膜異位癥,子宮腺肌瘤,較大的或影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤,子宮黏膜下肌瘤,子宮內(nèi)膜息肉,子宮中隔或其他畸形,卵巢良性腫瘤,輸卵管迂曲、粘連、梗阻、積水、副傘、泡狀附件,卵巢冠囊腫,盆腔炎性疾病和粘連等。合并多囊卵巢綜合征的患者推薦術(shù)后排卵監(jiān)測和促排卵治療即可獲得良好的妊娠機(jī)會(huì),不推薦術(shù)中卵巢部分切除或打孔術(shù),避免造成卵巢的不可逆損傷或功能衰退等。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢和(或)輸卵管、子宮內(nèi)膜以及盆腹腔其他臟器的惡性或低度惡性腫瘤,由于術(shù)前評估基本能夠排除晚期腫瘤和其他播散性疾病,這些術(shù)中發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤絕大多數(shù)為早期,可考慮按相應(yīng)腫瘤的診治指南要求,行保留生育功能的全面確定分期手術(shù);對于其中不適合保留生育功能者,應(yīng)取消或放棄FSS,必要時(shí)行腫瘤分期或減滅術(shù)。

需要注意的是,在宮頸腫瘤切除前應(yīng)禁止經(jīng)宮頸的所有手術(shù)或操作,以免造成宮頸腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,包括舉宮、宮腔搔刮取內(nèi)膜、宮腔鏡檢查或手術(shù)、輸卵管通液、輸卵管梗阻疏通等,但可在宮頸腫瘤切除之后完成其中必要的手術(shù)或操作,必要時(shí)可選擇術(shù)后宮腔內(nèi)人工授精(IUI)和體外受精胚胎移植(IVFET)等助孕治療。

4 小結(jié)

FSS 術(shù)中與術(shù)后妊娠相關(guān)問題的處理需要借助病理學(xué)、影像學(xué)、產(chǎn)科學(xué)和生殖醫(yī)學(xué)專家們的幫助和指導(dǎo),多學(xué)科密切協(xié)作和精細(xì)處置,有助于提升術(shù)后妊娠幾率,達(dá)成良好的妊娠結(jié)局。