王中魁 綜述 孫惠軍 孟祥朝 審校

(天津市第三中心醫(yī)院普通外科,天津 300170)

臨床上常遇患者長期存在腹股溝區(qū)不適,但查體和輔助檢查為陰性,由于難以明確診斷,只能選擇隨診復(fù)查。隨著腹腔鏡技術(shù)引入疝外科,術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分患者腹股溝區(qū)腹壁存在異常解剖結(jié)構(gòu),如腹膜凹陷過大過深、腹膜囊袋狀改變等,而這些在術(shù)前檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn),進(jìn)一步追問病史才得知術(shù)前就存在該區(qū)域不適。隨著類似病例的積累,無體征的腹股溝區(qū)不適和意外發(fā)現(xiàn)的腹股溝區(qū)腹壁異常解剖改變的關(guān)系受到關(guān)注,新的認(rèn)識(shí)和解讀不斷涌現(xiàn),隱匿性腹股溝疝的病理生理情況被逐漸揭示。本文就隱匿性腹股溝疝的診治進(jìn)展做一綜述。

1 定義

不同學(xué)者和組織對(duì)隱匿性腹股溝疝的理解和定義各不相同。從癥狀和體征的角度,2018 年國際腹股溝疝指南指出,隱匿性腹股溝疝是無癥狀的疝,且通過體格檢查不能發(fā)現(xiàn)陽性體征[1]。從腹膜解剖學(xué)角度,不同學(xué)者的理解莫衷一是。van den Heuvel等[2]將腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)的對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)隱匿疝分為兩種,一種是疝初期,另一種是明顯的隱匿疝,即所謂的真性隱匿性疝。前者表現(xiàn)為腹膜在內(nèi)環(huán)處形成的一個(gè)或多個(gè)散在、小而淺的凸起,作者認(rèn)為這是疝發(fā)生的早期階段;后者指腹壁存在缺損或空隙,由于缺損太小,不能進(jìn)入任何腹腔內(nèi)容物。Bochkarev等[3]將腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)的隱匿性腹股溝疝描述為腹膜在內(nèi)環(huán)處的反折、洞穴、竇道和腹膜尖端向外的帳篷樣凹陷。因?yàn)殡[匿性腹股溝疝的本質(zhì)尚不明確,所以目前還沒有形成一個(gè)統(tǒng)一、確切的定義。

隱匿性腹股溝疝定義困難的原因主要有以下兩點(diǎn)。首先,從癥狀上,與隱匿性腹股溝疝臨床表現(xiàn)相近的疾病較多,如運(yùn)動(dòng)型疝,恥骨聯(lián)合的炎癥,直腸、睪丸和精索疾病引起的疼痛等,有時(shí)會(huì)與隱匿性腹股溝疝共同存在,進(jìn)一步增加了診斷難度。因此,在臨床治療過程中,僅依據(jù)臨床表現(xiàn)來定義隱匿性腹股溝疝不免有些片面。其次,腹外疝的概念指的是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層,經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙,向體表突出,若發(fā)生在腹股溝區(qū)便稱為腹股溝疝[4]。盡管腹股溝區(qū)腹壁可能存在不同程度的缺損,但其內(nèi)是否有腹腔臟器或組織進(jìn)入,不易判斷。隨著病程延長,腹壁缺損可能進(jìn)一步擴(kuò)大,屆時(shí)腹腔臟器或組織連同腹膜(或稱之為疝囊)會(huì)逐漸向體表凸出。當(dāng)腹腔內(nèi)容物和腹膜未達(dá)到外環(huán)或未形成體表包塊時(shí),按目前的觀點(diǎn)可以稱之為隱匿性腹股溝疝,但這之前的病理狀態(tài)呢? 是否可以定義為隱匿性腹股溝疝? 如果可以,界定的節(jié)點(diǎn)應(yīng)該從病變過程的哪一階段開始呢? 尚未查到相關(guān)文獻(xiàn)。

隱匿性腹股溝疝的概念,更多強(qiáng)調(diào)的是“隱匿”二字,即查體和(或)臨床表現(xiàn)陰性,同時(shí)具備疝的特點(diǎn),即腹壁存在一個(gè)缺損和通道,發(fā)生過腹腔內(nèi)容物的進(jìn)出。但當(dāng)這個(gè)通道很小、很短,或者說不能成為有效通道(不能存留任何腹腔內(nèi)容物)時(shí),如腹膜的小凹陷,我們認(rèn)為尚不能稱為隱匿性腹股溝疝或疝初期,首先,因?yàn)樗⑽窗l(fā)生“疝”這個(gè)動(dòng)態(tài)過程。不過,隨著時(shí)間的推移,它可能會(huì)發(fā)展為疝。其次,雖不具備疝的解剖學(xué)改變,但其符合臨床查體陰性的隱匿性特點(diǎn),所以,對(duì)于日后會(huì)發(fā)展成真正的具有腹股溝疝全部臨床表現(xiàn)的這種情況,我們認(rèn)為命名為“腹股溝疝的隱匿階段”似乎更合適一些。

2 診斷

由于隱匿性腹股溝疝的臨床癥狀沒有特異性,查體均為陰性,所以單從癥狀和體格檢查診斷隱匿性腹股溝疝假陰性率偏高,未獲推薦[5]。影像學(xué)檢查方面,超聲雖然有一定價(jià)值,但由于操作者因素,結(jié)果具有主觀波動(dòng)性;CT 診斷隱匿性腹股溝疝的參考價(jià)值不大;MRI 相對(duì)更具診斷價(jià)值,但其價(jià)格和便利性在一定程度上限制了它的應(yīng)用。

2.1 疝造影

疝造影技術(shù)于20 世紀(jì)60 年代開始應(yīng)用,對(duì)隱匿性腹股溝疝的敏感性和特異性均較高,但其為有創(chuàng)性檢查,存在臟器損傷風(fēng)險(xiǎn),血管損傷風(fēng)險(xiǎn)最高達(dá)5%,現(xiàn)已較少應(yīng)用[6,7]。

2.2 超聲

超聲是動(dòng)態(tài)檢查,疝內(nèi)容物為腸管時(shí)表現(xiàn)為蠕動(dòng),為脂肪時(shí)表現(xiàn)為高回聲,當(dāng)診斷困難時(shí),通過讓患者做Valsalva 動(dòng)作,觀察腹壁運(yùn)動(dòng)和腹壁間有無腹腔內(nèi)容物疝出等情況,可以幫助隱匿性腹股溝疝的診斷。Kwee 等[8]的meta 分析中,2 篇文章超聲診斷隱匿性腹股溝疝的敏感性分別為29.4%(95%CI:15.1%～47.5%)、90.9% (95%CI:70.8%～98.9%),特異性分別為90.0%(95%CI:80.5%～95.9%)、90.6% (95%CI:83.0%～95.6%),敏感性的波動(dòng)性較大。Alabraba 等[9]回顧375 例腹股溝區(qū)不適患者的資料,超聲對(duì)隱匿性腹股溝疝的陽性預(yù)測(cè)值(PPV)為70%,陰性預(yù)測(cè)值(NPV)為30%。超聲診斷價(jià)值的波動(dòng)性主要緣于其對(duì)操作者的依賴性,這被許多學(xué)者反復(fù)強(qiáng)調(diào),所以診治隱匿性腹股溝疝過程中應(yīng)充分考慮這一點(diǎn)。

2.3 CT、MRI

不同學(xué)者對(duì)CT 和MRI 診斷隱匿性腹股溝疝的價(jià)值評(píng)價(jià)不盡相同。Miller 等[10]對(duì)36 例腹股溝區(qū)疼痛患者的回顧性分析顯示,CT、MRI 對(duì)隱匿性腹股溝疝的敏感性為54%、91%,特異性為25%、92%,PPV 為86%、95%,NPV 為6%、85%。Miller等[11]回顧322 例腹股溝或盆腔痛患者的CT、MRI資料,對(duì)比手術(shù)結(jié)果,CT、MRI 的準(zhǔn)確率為79%,PPV 為97%,NPV 為30%。Markos等[6]的研究顯示,CT 對(duì)隱匿性腹股溝疝的敏感性和特異性分別為75% 和90%,而且CT 較疝造影并無明顯優(yōu)勢(shì)。Miyaki 等[12]的回顧性分析顯示,仰臥位和俯臥位CT 對(duì)隱匿性腹股溝疝的診斷準(zhǔn)確率分別為77.3%和86.4%,疝類型診斷準(zhǔn)確率分別為27.3% 和36.4%。

3 治療

由于術(shù)前診斷困難,所以關(guān)于治療,討論更多的還是術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)隱匿性腹股溝疝后如何處理:同期手術(shù)還是等待觀察? 回答這個(gè)問題,應(yīng)基于對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等自然病程的認(rèn)識(shí)而定,但學(xué)術(shù)界對(duì)隱匿性腹股溝疝的病理生理過程認(rèn)識(shí)尚不清晰,所以干預(yù)與否及干預(yù)方式如何亦無定論。

3.1 是否需要治療?

3.1.1 支持保守觀察的理由 de Goede 等[13]選擇496 例≥50 歲沒有或僅有輕微癥狀的男性腹股溝疝隨機(jī)分為觀察組(262 例)和手術(shù)組(234 例),隨訪24 個(gè)月;Fitzgibbons 等[14]選擇720 例男性無癥狀腹股溝疝患者,同樣隨機(jī)分為觀察組(364 例)和手術(shù)組(356 例),隨訪2～4.5 年。2 個(gè)研究隨訪期間觀察組中均有部分患者實(shí)施手術(shù),急性疝事件(嵌頓、絞窄等)發(fā)生率分別為2.3% (6/262)和1.8/1000患者年。2 組手術(shù)患者的術(shù)后生活質(zhì)量、無事件生存率和手術(shù)轉(zhuǎn)換率等無明顯差異。2 篇文章的結(jié)論是上述人群可以選擇保守觀察,觀察組手術(shù)時(shí)間推遲至癥狀明顯后依然安全。我們認(rèn)為,無癥狀的腹股溝疝推遲手術(shù)尚且安全,隱匿性腹股溝疝作為可能發(fā)展為腹股溝疝的早期病理改變,選擇保守觀察亦應(yīng)無明顯不妥。

3.1.2 支持手術(shù)的理由

(1)單側(cè)腹股溝疝手術(shù)史和年齡增長是對(duì)側(cè)腹股溝疝發(fā)生的高危因素。Lee 等[15]對(duì)170 492 例行單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的成年男性平均隨訪87 個(gè)月,對(duì)側(cè)腹股溝疝發(fā)生率為10.5%,其中第1、2、3、5 年發(fā)生率依次為2.6%、3%、4.3%、6.7%,平均發(fā)生時(shí)間48 個(gè)月;單側(cè)腹股溝疝病史,年齡＞45 歲,合并肝硬化、嚴(yán)重肝病、前列腺疾病、充血性心力衰竭和惡性腫瘤病史是對(duì)側(cè)腹股溝疝發(fā)生的高危因素。He 等[16]回顧1066 例單側(cè)腹股溝疝的疝修補(bǔ)手術(shù),＞50 歲患者隱匿性腹股溝疝的發(fā)生率明顯高于≤50 歲患者[9.2%(86/934)vs.1.5%(2/132),P＜0.005]。

(2)隱匿性腹股溝疝容易演變?yōu)楦构蓽橡?屆時(shí)將再次面臨手術(shù)。van den Heuvel 等[2]回顧性分析1681 例因單側(cè)腹股溝疝行修補(bǔ)手術(shù)資料,218 例(13%)術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)存在隱匿性腹股溝疝,其中真性隱匿疝129 例(8%),疝初期(腹膜凹陷小而淺,不能容納任何腹腔內(nèi)容物,疝環(huán)直徑≤3 cm,疝囊深度≤2 cm)89 例(5%)。作者對(duì)疝初期患者平均隨訪112 個(gè)月(16～218 個(gè)月),28 例失訪,其余61 例中13 例(21%)出現(xiàn)需要修補(bǔ)的癥狀,平均發(fā)生時(shí)間88 個(gè)月(24～210 個(gè)月)。由于1/5疝初期會(huì)發(fā)生需要手術(shù)的癥狀,作者認(rèn)為疝初期是腹股溝疝的高危因素。Thumbe 等[17]的研究顯示29%(6/21)的真性隱匿性腹股溝疝會(huì)演變?yōu)橛邪Y狀的腹股溝疝(平均隨訪12 個(gè)月),而且隨著時(shí)間的延長,這個(gè)比率將逐漸提高。Fitzgibbons 等[18]對(duì)文獻(xiàn)[14]中未手術(shù)的254 例癥狀輕微的單側(cè)腹股溝疝患者繼續(xù)隨訪,平均隨訪7 年,最終的手術(shù)率為68%,65 歲以上患者較年輕人手術(shù)率明顯增高(79% vs.62%)。

隨著年齡的增長和逐漸加重的不適癥狀,隱匿性腹股溝疝在未來大多難以免于手術(shù),這是否可以作為倡導(dǎo)同期手術(shù)的原因值得思考。另外,如果對(duì)文獻(xiàn)[18]中未手術(shù)的患者繼續(xù)隨訪,比如10 年、15年,或者更長,是否會(huì)有更多患者,甚至全部患者將接受手術(shù)? 假如是的話,可否得出這樣一個(gè)結(jié)論,即隱匿性腹股溝疝,隨著病情進(jìn)展,最終都難以免于手術(shù)。這是一個(gè)值得思考的假設(shè),期待更多學(xué)者的關(guān)注和研究。

(3)減少隱匿性腹股溝疝發(fā)生嵌頓和二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。Griffin 等[19]分析206 例單側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)資料,術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝45 例(22%),并同期修補(bǔ)。作者認(rèn)為高達(dá)22% 的患者可能會(huì)再次面臨手術(shù)和麻醉及隨之而來的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和診療費(fèi)用,如果將術(shù)中發(fā)現(xiàn)的隱匿性腹股溝疝一并修補(bǔ),則可避免上述問題,同時(shí)避免隱匿性腹股溝疝保守觀察期間可能發(fā)生的急性疝事件和相關(guān)并發(fā)癥,這些并發(fā)癥有時(shí)可能是致命的。出于避免二次手術(shù)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的考慮,Imai 等[20]亦贊同腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中一并修補(bǔ)意外發(fā)現(xiàn)的隱匿性腹股溝疝,同時(shí)指出這對(duì)于伴有慢性心臟病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等合并癥的患者尤為重要。我們認(rèn)為,除了考慮上述情況,就醫(yī)的便利性和醫(yī)療資源的可及性也應(yīng)作為參考因素。

(4)隱匿性腹壁疝影響生活質(zhì)量。為了評(píng)估腹壁疝導(dǎo)致的腹壁功能異常是否會(huì)影響患者生活質(zhì)量,Olavarria 等[21]選擇外科門診就診且腹盆腔CT檢查資料完整的246 例成年患者,其中腹壁疝62 例(25.2%),CT 診斷隱匿疝107 例(43.5%),無腹壁疝77 例(31.3%)。完成腹壁對(duì)生活質(zhì)量影響(abdominal wall quality of life,AW-QOL) 的評(píng)價(jià)(1 為最差,100 為最好,7 為最小臨床差異)。腹壁疝AW-QOL 中位數(shù)(四分位間距)為62(55),隱匿疝77(57),無腹壁疝84(46),結(jié)論為隱匿性腹壁疝所造成的腹壁功能異常會(huì)影響患者生活質(zhì)量。

關(guān)于隱匿性腹股溝疝的處理,目前主流觀點(diǎn)是:對(duì)于既定方案是開放的手術(shù)方式,如術(shù)前發(fā)現(xiàn)隱匿疝,建議觀察,不予處理;如為腹腔鏡術(shù)中意外發(fā)現(xiàn),建議同期修補(bǔ)。我們認(rèn)為,如何處理,外科醫(yī)生對(duì)隱匿性腹股溝疝的認(rèn)識(shí)和對(duì)患者整體病情的掌握非常重要,在充分尊重患者意愿的基礎(chǔ)上,由外科醫(yī)生綜合評(píng)估更為合理。

3.2 手術(shù)方式的選擇

隱匿性腹股溝疝多采取腹腔鏡手術(shù),如同腹股溝疝,主要有兩種:全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TEP)和經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)(TAPP)。2 個(gè)手術(shù)方式各有利弊,主流觀點(diǎn)建議選擇TAPP;特殊情況時(shí),可選擇腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)(IPOM),但不能作為首選。

TAPP 與TEP 手術(shù)時(shí)間、總體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后急性和慢性疼痛的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率相似[1]。Kara等[22]對(duì)80 例臨床單側(cè)疝行對(duì)側(cè)超聲檢查,診斷隱匿性疝44 例(55%),對(duì)這44 例行雙側(cè)TEP,從術(shù)后疼痛、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)等方面,認(rèn)為術(shù)中行雙側(cè)TEP是安全的。但對(duì)此也有質(zhì)疑:首先,TEP 時(shí)診斷隱匿性腹股溝疝的假陽性問題,因?yàn)楦鼓び袝r(shí)會(huì)緊貼在腹股溝內(nèi)環(huán)處,TEP 時(shí)容易將其誤認(rèn)為隱匿性腹股溝疝,導(dǎo)致決策錯(cuò)誤;其次,懷疑對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)存在隱匿性腹股溝疝時(shí),TEP 時(shí)需分離對(duì)側(cè)腹膜前間隙方能證實(shí),這無疑會(huì)造成手術(shù)時(shí)間延長和組織創(chuàng)傷增加,如果探查結(jié)果為陰性,由于解剖結(jié)構(gòu)改變,將來該處發(fā)生疝時(shí)手術(shù)難度會(huì)明顯增加[3]。

4 小結(jié)

隱匿性腹股溝疝是一種特殊的臨床情況,目前存在的問題是定義不明確、診斷有困難、治療有爭(zhēng)議。隨著腹腔鏡疝外科的發(fā)展,關(guān)于隱匿性腹股溝疝的報(bào)道明顯增多,文章雖以回顧性分析居多,但前瞻性、小規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也在逐漸增加。希望越來越多的學(xué)者關(guān)注和研究隱匿性腹股溝疝,相信隨著更多資料的積累,對(duì)隱匿性腹股溝疝的理解會(huì)更加全面和深入。