馬 英

（遼寧省盤錦遼油寶石花醫(yī)院急診科，遼寧 盤錦 124010）

主動(dòng)脈夾層是臨床上比較少見(jiàn)的但病情極為兇險(xiǎn)的一種心血管類病癥，如果不對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的救治，就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)較高的病死率[1]。這種病癥典型的臨床特點(diǎn)是患者會(huì)存在持續(xù)劇烈的撕裂樣疼痛，或患者存在瀕死樣疼痛，易與急性冠狀動(dòng)脈綜合征混淆，所以臨床對(duì)這種病癥進(jìn)行診治的過(guò)程中，應(yīng)予以重視和鑒別[2]。多數(shù)患者在特殊情況下可能會(huì)因?yàn)榇嬖谛碾妶DST段抬高被誤診為急性心肌梗死，臨床醫(yī)師據(jù)此對(duì)患者采取急診溶栓或冠狀動(dòng)脈介入治療等錯(cuò)誤的方法進(jìn)行干預(yù)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)致命性的、不可逆的后果。本文主要以回顧性分析的方法研究10例以心肌梗死為主要臨床表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層患者的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以回顧性分析的方法對(duì)2017年1月至2018年2月醫(yī)院收治的10例疑似急性心肌梗死的主動(dòng)脈夾層患者相關(guān)臨床病歷資料進(jìn)行分析，選擇同期來(lái)我院進(jìn)行檢查的主動(dòng)脈夾層患者30例作為調(diào)查對(duì)象；年齡48～82歲，平均年齡為（68.15±12.05）歲；男性患者20例，女性患者10例。其中累及冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致心肌梗死的患者有2例。所有研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)，本研究符合倫理委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)主動(dòng)脈疾病的診斷和治療指南中的相關(guān)原則。經(jīng)體格檢驗(yàn)、臨床表現(xiàn)檢查、多普勒超聲檢查、主動(dòng)脈CT造影檢查等方法確診。急性主動(dòng)脈夾層定義：在發(fā)病2周內(nèi)的主動(dòng)脈夾層。Stanford A型定義：加層累積患者的生主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓等。Stanford B型定義：累積患者左鎖骨下動(dòng)脈以及較遠(yuǎn)部位的主動(dòng)脈夾層[3]。②所有患者符合歐洲/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在典型的心肌壞死生化標(biāo)志物升高或回落情況，所有患者伴有下列1項(xiàng)表現(xiàn)則為確診：合并心肌缺血癥狀；存在病理性Q波；存在ST段抬高或存在壓低情況；出現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后[4]。

1.3 方法 調(diào)查患者的臨床一般資料、既往病史以及相關(guān)臨床癥狀體征（包括胸部疼痛、背部疼痛、腹部疼痛、暈厥癥狀、休克表現(xiàn)、血壓波動(dòng)表現(xiàn)、主動(dòng)脈雜音表現(xiàn)等），檢查患者的心電圖表現(xiàn)和心臟彩色多普勒超聲，分析患者的CT血管成像（CTA）、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查指標(biāo)[主要包括D-二聚體、肌鈣蛋白I、血常規(guī)和氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）]，還要分析患者的冠狀動(dòng)脈造影檢驗(yàn)和外科手術(shù)治療等。此外，通過(guò)門診和電話隨訪等方式了解患者的相關(guān)病情轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)所有患者累積冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)心肌梗死所占比例；分析患者的主要病情表現(xiàn)，了解患者的性別和年齡情況，統(tǒng)計(jì)并記錄患者的一般資料表現(xiàn)，分析患者的治療和愈后相關(guān)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）] 表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究同期收治主動(dòng)脈夾層患者30例，累及冠狀動(dòng)脈而出現(xiàn)心肌梗死10例，占33.00%，其中1例表現(xiàn)為前壁心肌梗死，占10.00%，2例表現(xiàn)為下壁心肌梗死，占20.00%，7例表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死，占70.00%。經(jīng)調(diào)查顯示，男性發(fā)病率高于女性，其中男性患者7例，女性患者3例；發(fā)病年齡集中在42～78歲，平均發(fā)病年齡為（57.18±12.06）歲；有6例患者存在高血壓病史，占60.00%；9例患者存在不同程度的胸痛癥狀，占90.00%；伴隨背部疼痛患者7例，占70.00%，伴隨暈厥患者3例，占30.00%，伴隨煩躁不安5例，占50.00%，伴隨低血壓6例，占60.00%。所有患者行實(shí)驗(yàn)室心肌酶學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果均顯示陽(yáng)性，D-二聚體水平為（18.92±1.86）μg/mL；3例患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)合并冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的情況，占30.00%；經(jīng)胸心臟超聲和胸部CTA診斷明確其辨識(shí)率為100.00%。本研究中 2例患者以外科手術(shù)方案治療，占20.00%，1例患者術(shù)后24 h內(nèi)死亡，占50.00%，另外1例患者存活，占50.00%。所有患者均隨訪6～12個(gè)月，其中3例存活，占30.00%，7例死亡，占70.00%。

3 討 論

主動(dòng)脈夾層是臨床上較為少見(jiàn)的一種血管危急重癥，很多患者在發(fā)病后，存在撕裂樣的疼痛。近年來(lái)，隨著臨床疾病譜的改變和診斷水平的不斷提升，該病癥的發(fā)病率也表現(xiàn)為逐年上升的趨勢(shì)[5]。該病癥發(fā)病急驟，病情進(jìn)展較快，臨床病死率相對(duì)較高，如果不加以干預(yù)患者會(huì)快速死亡[6]。該病癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，在發(fā)病早期很容易被誤診。對(duì)該病癥患者進(jìn)行早期診斷和治療能幫助患者改善愈后，對(duì)促進(jìn)患者的病癥治療發(fā)揮理想的效果[7]。從臨床角度分析，主動(dòng)脈夾層一般多見(jiàn)于中老年男性群體中，主要發(fā)病年齡段為50～70歲，且男性發(fā)病率是女性的2～3倍。本調(diào)查結(jié)果顯示，男性患者7例，女性患者3例；患者的發(fā)病年齡集中在42～78歲，平均發(fā)病年齡為（57.18±12.06）歲，這與相關(guān)臨床資料起到相互印證的作用。

對(duì)于存在胸部疼痛的患者，如果僅局限于常規(guī)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征的相關(guān)診斷，則很容易導(dǎo)致漏診，一旦延誤對(duì)患者的診斷和治療，就可能會(huì)導(dǎo)致患者失去生命。既往臨床醫(yī)師因缺乏對(duì)于該病癥的認(rèn)識(shí)，故臨床誤診率或漏診率較高[8]。近年來(lái)，臨床醫(yī)師對(duì)于該病癥的認(rèn)識(shí)不斷加深，故臨床誤診率逐漸降低。一般主要通過(guò)Debakey分型方法和Stanford分型方法對(duì)主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行分型，這2種方法相比，后者相對(duì)而言更簡(jiǎn)單和實(shí)用[9]。通過(guò)Stanford分型方法可將主動(dòng)脈夾層患者的病癥分為2個(gè)癥型，病變范圍累積升主動(dòng)脈者為A型，病變僅會(huì)累積左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈者為B型。臨床約存在10%以上的A型患者，這些患者都會(huì)存在急性心肌缺血或急性心肌梗死而導(dǎo)致心電圖改變，患者存在主動(dòng)脈根部夾層血腫向右后側(cè)擴(kuò)展，故右側(cè)冠狀動(dòng)脈易被累及，這往往會(huì)使右側(cè)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口或近端產(chǎn)生壓迫，甚至形成血栓或閉塞的夾層。主動(dòng)脈夾層一般存在后壁心肌梗死或下壁心肌梗死中[10]。本研究中存在2例患者并發(fā)下壁心肌梗死，1例并發(fā)前臂心肌梗死。夾層破入心包會(huì)導(dǎo)致患者迅速出現(xiàn)心包填塞，進(jìn)而會(huì)使得患者出現(xiàn)猝死等相關(guān)表現(xiàn)。

主動(dòng)脈夾層的主要臨床癥狀是存在疼痛癥狀，這種癥狀的發(fā)生率約占90%。本研究中僅存在1例老年患者未主訴胸痛癥狀，可能是因?yàn)樵谌朐簳r(shí)已經(jīng)存在嚴(yán)重的神志缺失，進(jìn)而掩蓋了疼痛。雖然主動(dòng)脈夾層的疼痛易與急性心肌梗死的疼痛癥狀相混淆，但其疼痛存在一定的特點(diǎn)，臨床應(yīng)注意與之進(jìn)行鑒別。主動(dòng)脈夾層患者的疼痛表現(xiàn)為撕裂樣，患者難以忍受，且發(fā)作突然。除此以外，主動(dòng)脈夾層疼痛存在轉(zhuǎn)移痛點(diǎn)的表現(xiàn)。從休克狀況表現(xiàn)來(lái)說(shuō)，主動(dòng)脈夾層在急性期30%以上的患者會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓的狀況，患者會(huì)存在四肢皮膚濕冷、脈搏減弱，進(jìn)而出現(xiàn)休克癥狀。A型主動(dòng)脈夾層患者存在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全表現(xiàn)，并合并潑水樣的雜音，且患者胸骨右側(cè)明顯比左側(cè)清楚。主動(dòng)脈關(guān)閉不全會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)脈壓差明顯增大的表現(xiàn)，患者雙上肢血壓存在不對(duì)稱。

主動(dòng)脈夾層患者還存在D-二聚體異常表現(xiàn)。對(duì)D-二聚體檢驗(yàn)相對(duì)比較簡(jiǎn)單，在各個(gè)醫(yī)院都是一種較為常用的檢驗(yàn)項(xiàng)目。大血管病患者的血漿中D-二聚體的濃度明顯比急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者更高，D-二聚體可以作為診斷主動(dòng)脈夾層疾病早期的分子標(biāo)志物。主動(dòng)脈夾層患者還存在心電圖改變，累積的冠狀動(dòng)脈一般都是患者的右側(cè)冠狀動(dòng)脈，因此下壁心肌梗死需注意排除存在夾層的可能性，特別是對(duì)少數(shù)前壁心肌梗死的患者，需提高警惕。主動(dòng)脈夾層患者冠狀動(dòng)脈造影的特點(diǎn)：一般未顯示冠狀動(dòng)脈開(kāi)口、冠狀動(dòng)脈完全正常、右側(cè)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口閉塞、單純開(kāi)口閉塞的患者經(jīng)過(guò)PCI干預(yù)后存在胸痛無(wú)法緩解的表現(xiàn)。從影像學(xué)角度來(lái)看，通過(guò)CTA能夠清楚的觀察到主動(dòng)脈夾層患者的夾層破口的主要位置和病變范圍，同時(shí)能大概了解患者的血管分支和周圍的解剖關(guān)系，敏感度達(dá)到100%。

綜上所述，主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的心肌梗死相對(duì)少見(jiàn)，但病情表現(xiàn)嚴(yán)重，具有較高的病死率，臨床易被誤診，所以早期需明確相關(guān)診斷，并采取有效的手術(shù)方案進(jìn)行干預(yù)；特別是對(duì)于合并煩躁、背部疼痛和D-二聚體水平異常的患者，需以懷疑的態(tài)度加以診斷，以提升患者的檢出率。