柯翠云 陳少環(huán) 李藝珍 林小琴

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

呼吸機(jī)是一種人工代替患兒自主呼吸進(jìn)行機(jī)械通氣的設(shè)備，可達(dá)到控制呼吸、增加肺通氣量、改善呼吸功能、減輕心臟工作負(fù)荷等效果，對(duì)危重癥患兒起到預(yù)防和治療呼吸衰竭的作用，是救治患兒生命的重要醫(yī)療設(shè)備[1-2]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是醫(yī)療機(jī)械通氣后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[3]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為20%～60%，病死率為30%～50%[4]。一旦患兒發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎會(huì)導(dǎo)致脫機(jī)困難，對(duì)患兒呼吸道及氣管造成傷害，肺功能下降，患兒身體會(huì)出現(xiàn)各種連鎖反應(yīng)，對(duì)患兒的生命安全造成極大威脅，是發(fā)生醫(yī)院感染的重要原因[5]。給醫(yī)護(hù)人員的救治帶來(lái)很大的障礙，同時(shí)也會(huì)增加患兒的住院時(shí)間，使患兒家庭承擔(dān)更多的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。國(guó)內(nèi)外很多相關(guān)文獻(xiàn)已證實(shí)，實(shí)施集束化護(hù)理措施可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率，提高患者的生活質(zhì)量。因此，本研究主要探討改良集束化護(hù)理策略預(yù)防兒童重癥肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月醫(yī)院收治的440例重癥肺炎患兒為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組220例。觀察組中男性患兒120例，女性患兒100例；年齡1～14歲，平均年齡為（7.50±5.51）歲；體質(zhì)量為5.74～43.42 kg，平均體質(zhì)量為（24.58±2.23）kg；痰培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性136例，大腸埃希菌 61例，肺炎克雷伯菌19例，鮑氏不動(dòng)桿菌12例，肺炎鏈球菌 44例；支氣管肺炎114例，大葉性肺炎39例，毛細(xì)支氣管炎67例。對(duì)照組患兒中男性患兒141例，女性患兒79例；年齡1～12歲，平均年齡為（6.50±0.51）歲；體質(zhì)量為6.62～40.60 kg，平均體質(zhì)量為（23.61±2.47）kg；痰培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性141例，大腸埃希菌64例，肺炎克雷伯菌20例，鮑氏不動(dòng)桿菌19例，肺炎鏈球菌37例；支氣管肺炎125例，大葉性肺炎47例，毛細(xì)支氣管炎 48例。兩組患兒的性別、年齡、疾病、體質(zhì)量、入院時(shí)痰培養(yǎng)結(jié)果等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在14歲以下。②患兒均被確診為重癥肺炎疾病。③入住重癥監(jiān)護(hù)室在24 h以上，且經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī) 48 h以上。④患兒無(wú)嚴(yán)重心、腦、腎等危重疾病。⑤患兒及患兒家長(zhǎng)自愿參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患嚴(yán)重心、腦、腎等急危重癥者。②患精神類疾病或意識(shí)障礙者。③不配合或拒絕本研究者。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用改良集束化護(hù)理。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 常規(guī)護(hù)理內(nèi)容包括密切關(guān)注患兒的生命體征，保持病房清潔干燥，控制人員的流動(dòng)；嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則進(jìn)行護(hù)理，固定好導(dǎo)管，給予營(yíng)養(yǎng)支持；在患兒機(jī)械通氣期間加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，固定好氣管插管與通氣機(jī)器接口位置，協(xié)助患兒翻身時(shí)注意通氣機(jī)導(dǎo)管位置，避免發(fā)生脫出、位移現(xiàn)象；注意觀察患兒的神情，如有缺氧、煩躁不安、大汗等現(xiàn)象，需立即檢查氣囊是否脫落、漏氣、氣管梗阻等情況[7]；檢測(cè)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)是否正常，定期檢查動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，根據(jù)患兒情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；做好氧氣加溫加濕等護(hù)理工作，將呼吸機(jī)管道內(nèi)積水及時(shí)倒掉，防止倒流，進(jìn)行管路消毒等工作。

1.2.2 改良集束化護(hù)理 ①病房?jī)?nèi)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生管理：嚴(yán)格控制病房?jī)?nèi)的人員流動(dòng)，合理安排家屬探視時(shí)間和人數(shù)，在進(jìn)入病房前做好即將進(jìn)入人員的消毒工作，最好穿戴無(wú)菌鞋套和服裝。每日及時(shí)對(duì)病房進(jìn)行消毒清潔，包括地面、墻面和易忽視的角落，保持病房清潔干燥和適宜的溫度、濕度，防止細(xì)菌滋生。做好患兒的個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理，勤換衣物和床單。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照消毒洗手流程進(jìn)行手部清潔。②正確體位：使用呼吸機(jī)的患兒多采取仰臥位，但長(zhǎng)期仰臥位會(huì)增加細(xì)菌的侵入，易導(dǎo)致誤吸現(xiàn)象的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)給予患兒舒適且有利于患兒治療的體位，如半臥位，以利于食物的消化和吸收，增強(qiáng)機(jī)體免疫力和抵抗力。此外，半臥位還能減少誤吸、反流的發(fā)生概率，有利于氣體通過(guò)增加肺活量，減輕患兒心臟負(fù)荷[8]。③口腔及面部護(hù)理：護(hù)理人員要及時(shí)觀察患兒的生命體征以及通氣時(shí)口鼻的狀態(tài)，及時(shí)幫助患兒排痰、扣背；按時(shí)清理患兒口腔衛(wèi)生，避免分泌物過(guò)多而滋生大量細(xì)菌。選擇大小適宜、松緊合適的面罩，保證患兒呼吸時(shí)的舒適性，保持口鼻、面部衛(wèi)生。④呼吸機(jī)消毒清潔：機(jī)器表面用75%的乙醇擦拭。面罩鼻罩先用75%的乙醇擦拭，后用經(jīng)過(guò)生理鹽水浸泡后的無(wú)菌紗布擦拭。管路先用含氯消毒水浸泡30 min[9]，后用流動(dòng)的清水沖洗干凈。頭帶用清潔劑清洗，晾干備用。確保呼吸機(jī)下次使用時(shí)無(wú)嚴(yán)重刺鼻異味。⑤呼吸機(jī)使用時(shí)間的控制：嚴(yán)格控制患兒持續(xù)使用呼吸機(jī)的時(shí)間，使用時(shí)間越長(zhǎng)，患兒患有肺炎的概率越大，大大增加了患呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率。⑥護(hù)理人員對(duì)患兒進(jìn)行正確的心理疏導(dǎo)，安撫其緊張、焦慮的情緒，減少使用呼吸機(jī)的抗拒心理，以緩解醫(yī)患關(guān)系，使患兒更好的配合呼吸機(jī)治療；醫(yī)護(hù)人員正確指導(dǎo)患兒在使用呼吸機(jī)時(shí)的呼吸方法，盡量用鼻呼吸，以減少胃脹氣的發(fā)生率，并告知患者使用呼吸機(jī)時(shí)的注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察所有患兒機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括鵝口瘡、胃食管反流、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，出現(xiàn)膿性痰。②體溫在38.5 ℃以上或36.5 ℃以下。③白細(xì)胞計(jì)數(shù)在10×109/L以上或4×109/L以下。④X線檢查結(jié)果顯示有新的肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或新的炎性病變。⑤痰培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。符合其中1項(xiàng)則判斷為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 護(hù)理后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間 觀察組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間均顯著短于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間（）

表2 兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間（）

3 討 論

改良集束化護(hù)理策略可顯著改善病房環(huán)境，減少細(xì)菌的滋生，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行護(hù)理，確保呼吸機(jī)使用過(guò)程中保持無(wú)菌狀態(tài)，并給予患兒營(yíng)養(yǎng)支持，利于提高患兒機(jī)體的免疫力[11]。本研究結(jié)果顯示，220例患兒中僅5例（2.27%）發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，說(shuō)明改良集束化護(hù)理策略可有效預(yù)防兒童重癥肺炎機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。長(zhǎng)期的機(jī)械通氣不僅會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，還會(huì)引發(fā)其他并發(fā)癥。改良集束化護(hù)理通過(guò)改變患兒體位，選擇舒適且利于通氣的臥位姿勢(shì)，可保持通氣順暢，同時(shí)使食物利于消化，減少胃食管反流現(xiàn)象，定時(shí)為患兒進(jìn)行口腔清潔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒鵝口瘡發(fā)生率、胃食管反流發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患兒（P＜0.05），說(shuō)明改良集束化護(hù)理策略不僅能降低感染的發(fā)生率，而且可預(yù)防鵝口瘡、胃食管反流的發(fā)生率。改良集束化護(hù)理從患兒的住院壞境、呼吸機(jī)護(hù)理、口腔護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等方面進(jìn)行護(hù)理，利于縮短機(jī)械通氣時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間均短于對(duì)照組患兒，通氣時(shí)間大大縮短，配合對(duì)患兒的心理護(hù)理，提高患兒的治療依從性，保持愉悅的心情，說(shuō)明改良集束化護(hù)理策略可有效縮短兒童重癥肺炎機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。

綜上所述，改良集束化護(hù)理策略可顯著降低重癥肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患兒的并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU治療時(shí)間。