林黃果 高宇浩 王犀子 蔡 彥

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120；3.廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥防治傳染病重點研究室，廣東 廣州 510120；4.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405）

吳有性（1582—1652），字又可，明末清初傳染病學家，其代表著作《溫疫論》[1]是中醫(yī)傳染病學歷史上最具劃時代意義的著作，后世贊譽：“古無溫疫專書，自有性書出，始有發(fā)明”（《清史稿·吳有性傳》）。我國雖然很早就有關(guān)于瘟疫的記載，如《素問》“民病瘟疫早發(fā)，咽嗌乃干，四肢滿，肢節(jié)皆痛”、“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，《傷寒論》及后世隋、唐、宋、元諸醫(yī)家的著作中，對于這種易流行、有傳染、起病急、病勢兇的瘟疫證治皆有大量記述。但真正通過大量臨床實踐的探索總結(jié)，對瘟疫發(fā)病證治進行專題研究，并有所突破和創(chuàng)新，逐漸形成相對獨立、較為完整的瘟疫學說還是以吳又可《溫疫論》作為起點。

《溫疫論》對“溫病”“瘟疫”的證因脈治作了全面的闡述，是中醫(yī)瘟疫學的奠基之作，后世中醫(yī)傳染病學專家多在《溫疫論》的基礎上進行豐富和發(fā)展，形成了別具特色的中醫(yī)傳染病學。時至今日，《溫疫論》的治疫思想對于現(xiàn)代中醫(yī)傳染病學的研究和臨床診治仍然具有重要的指導意義，現(xiàn)探析如下。

1 瘟疫的發(fā)病

1.1 戾氣侵襲，有甚他氣 《溫疫論》首創(chuàng)戾氣學說，認為瘟疫的發(fā)生乃感天地之戾氣，“溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種戾氣所感”，首次提出了瘟疫的發(fā)病是由于感染了一種特殊的致病物質(zhì)，其傳染性極強，而且致病力亦非普通六淫邪氣所比，起病急驟，傳變迅速，變化無常，部分病情發(fā)展險惡。吳氏強調(diào)“疫氣者亦雜氣中之一，但有甚于他氣，故為病頗重”，瘟疫致病嚴重程度絕不能與常見的“六淫”感邪相提并論。從《溫疫論》中可以看出，治療要重視戾氣的特點：其一，“因其毒甚，傳變亦速，用藥不得不緊”，治療上要盡快逐邪外出，截斷疫氣的侵襲，因此用藥應相對峻猛，如用承氣湯之類；其二，“夫疫乃熱病也”，應重視疫毒的存在，切不可如治療六淫之邪那般單用祛風、化濕法，要注重清解戾氣；其三，戾氣經(jīng)過治療后可出現(xiàn)病情反復，但不會持久，即“如爐中伏火，撥開雖焰，不久自息”。

1.2 正氣存內(nèi)，邪亦可干 《素問》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！比梭w正氣充足可抵御外邪，阻礙疾病的發(fā)生，若正氣虛弱，邪氣入里，則發(fā)為疾患。吳氏認為戾氣侵襲時，雖正氣存內(nèi)，但邪亦可干，“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病”，癘氣致病“則又不拘于此”，疫邪致病力特強，既往無論是否強壯，均有發(fā)病的可能，表明正氣抵御疫邪的作用具有一定的局限性[2]。臨床發(fā)現(xiàn)，年齡、體質(zhì)因素或可影響疾病潛伏時長，卻無法阻止疾病的發(fā)生發(fā)展。但吳氏并未否定正氣之作用，一方面提出“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”，在疫病流行之際，有人發(fā)病，有人不發(fā)病，正是取決于體質(zhì)和正氣，強調(diào)溫疫病發(fā)病的前提是正氣不足；另一方面言及“正氣稍衰者，觸之即病”，正氣的強弱與瘟疫的發(fā)展息息相關(guān)，正氣虛弱或年老體弱者更易被戾氣侵襲，其發(fā)病更為迅猛，預后相對較差。由此得出：正氣并不能完全遏制瘟疫的發(fā)生，瘟疫致病首要因素為戾氣，攻邪應居主導位置；同時，正氣仍然在瘟疫的發(fā)生發(fā)展過程中起著極其重要的作用，因此，扶助正氣仍然是我們治療的重點，但要注意扶正而不留邪。此外，《溫疫論》有言“蓋溫疫之來，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未發(fā)者，不知不覺”，瘟疫發(fā)病尚與伏邪有關(guān)，癘氣侵襲人體后一般會潛伏一段時間才逐漸發(fā)病，其發(fā)病情況與普通外感疾病并不相同，西醫(yī)稱之為潛伏期。

2 瘟疫的傳變——邪伏膜原，其變有九

明清之前，受仲景《傷寒論》之影響，外感多從六經(jīng)辨證，而瘟疫由于其病因并非六淫邪氣，注定其傳變與尋常不同。吳又可針對戾氣的特殊性提出邪伏膜原的說法。最早提及膜原學說的仍是《素問》，其言“寒氣客于腸胃之間，膜原之下”，《溫疫論》對此進行了發(fā)揮：“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡……是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”，認為戾氣侵襲，首先伏于膜原之中。隨著疫毒日盛，如人體正氣旺盛，正邪交爭在膜原之中，繼而邪從外而解。若正氣虛弱，邪盛則可能出現(xiàn)內(nèi)陷。吳氏創(chuàng)立“表里九傳”辨證，將疫邪離開膜原后的傳變分為“但表不里、但里不表、表而再表、里而再里、表里分傳、表勝于里、里勝于表、先表后里、先里后表”等九種方式[3]，并進一步指出戾氣從外而解的表現(xiàn)為出現(xiàn)斑消或者汗解，即所謂“三斑四汗”（斑疹、紫云斑、桃花斑；自汗、盜汗、狂汗、戰(zhàn)汗），與病邪停留的部位相關(guān)，若戾氣留于氣分則見汗證，若留于血分則見斑證。

根據(jù)“膜原九變”理論，瘟疫發(fā)病特點為初期疫毒外侵，伏于膜原，其后發(fā)于特定臟腑。以肺之瘟疫為例，主要是疫毒夾雜寒濕之邪從口鼻而入，伏于膜原，繼而發(fā)動，侵犯肺氣，正邪交爭而出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，隨后戾氣入里，導致肺失宣肅，氣機升降失司而出現(xiàn)咳嗽咯痰氣促。肺與大腸相表里，大腸傳導失控而出現(xiàn)腹瀉，其后日久化熱，血停成瘀，濕熱、瘀血、毒邪進一步加重肺之氣機紊亂，形成惡性循環(huán)。中期疫毒熾盛，可轉(zhuǎn)化為表里俱熱之實熱證，甚至更進一步入營入血，氣血兩燔。如若正氣虛衰，可出現(xiàn)陽氣暴脫、亡陰亡陽，或疫毒迅速內(nèi)陷，引起內(nèi)閉外脫等危急癥候。溫病后期，疫毒耗氣傷陰，邪衰正亦虛，故出現(xiàn)氣陰兩傷或肺脾氣虛。

3 瘟疫的治療

3.1 開達膜原 《溫疫論》言：“溫疫初起，先憎寒而后發(fā)熱，日后但熱而無憎寒也”，認為戾氣伏于膜原之中，初發(fā)之時，正邪交爭相持，氣機失衡，肺氣上逆，氣血津液輸布紊亂，故而出現(xiàn)發(fā)熱、頭身痛、咳嗽咯痰、脈數(shù)等癥狀。但膜原處于半表半里，張再良[4]認為，此時若用汗法，邪深藏不得出，若用下法則有引表邪內(nèi)陷之嫌，正如《溫疫論》所言：“此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣……又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣?！贬槍@個難題，吳又可開創(chuàng)治療膜原戾氣之先河，立達原飲（檳榔、厚樸、草果仁、知母、芍藥、黃芩、甘草）一方“直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也”，為開達膜原之法打下基礎。但在瘟疫診治之時，又需深明吳又可創(chuàng)立本方之用意，化達原飲于方中，不必拘泥于方藥的加減。

對于達原飲的描述，《溫疫論》言“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；濃樸破戾氣所結(jié)；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞”，可以看出此三味在治療方中不可或缺，為開達膜原之要藥，但知母、芍藥、黃芩、甘草這四味，“不過調(diào)和之劑，如渴與飲，非拔病之藥”，可隨證加減，后世俞根初便以此化裁柴胡達原飲宣透膜原。因此，患者出現(xiàn)脅痛、口苦，考慮邪熱溢于少陽，可加柴胡疏肝解郁，解表退熱，并疏解少陽半表半里之邪；出現(xiàn)頭痛身重、寐差，考慮邪游于陽明，可加葛根解肌發(fā)表、解熱生津；出現(xiàn)納差、舌有齒印、便溏，考慮邪毒傷于太陰，可加蒼術(shù)、茯苓、白術(shù)健脾化濕，再加焦三仙健運脾胃。對于瘟疫初起，正邪交爭之時，可細細斟酌，辨明邪之所湊，然后擬定處方，可求達原飲之意，但不需拘泥于原方。

3.2 逐邪為要 戾氣不同于六淫邪氣，其發(fā)病來勢迅猛，傳變無常，稍一遲緩便可能病情直轉(zhuǎn)而下，邪勝正敗。因此，吳氏強調(diào)“祛邪為第一要義”，并且提出“大凡客邪貴乎早治，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病患不致危殆”，認為要在疾病初起就要盡早逐邪外出，若是正邪交爭日久，氣血津液大量耗傷，則病情危重。戾氣從口鼻侵襲而入，開始伏于膜原，此時可依上遵達原飲治療，但此后“伏邪動作……或從外解，或從內(nèi)陷”，快速傳變，達原飲已不適合。針對戾氣外解，吳氏提出“疫邪為病，有從戰(zhàn)汗而解者，有從自汗、盜汗、狂汗而解者”的“汗法”；針對戾氣內(nèi)陷，吳又可善用“有里證急，雖有斑，非下不愈者”的“下法”；若戾氣停留于胸膈，“宜瓜蒂散吐之”的“吐法”。三法相互配合以收逐邪外出之功，正如吳氏所言：“用汗、吐、下三法以決之?！?/p>

吳氏尤其善用下法[5]，觀《溫疫論》上卷，有將近一半內(nèi)容都是談及“下法”以及下后情況，如：“初則晝夜發(fā)熱，日晡益甚，即投承氣，晝?nèi)諢釡p，至夜獨熱者，瘀血未行也，宜桃仁承氣湯”，正是吳氏“下法”之精髓，常用承氣類方、三消飲等通下逐邪之方，慎用破氣苦寒之品。吳氏還提出了“勿拘結(jié)糞”的方針：“其人平素大便不實，雖胃家熱甚，但蒸作極臭，狀如黏膠，至死不結(jié)”，瘟疫患者大便往往失常，因此驅(qū)邪要“勿拘結(jié)糞”。為了讓時醫(yī)盡快攻下逐邪，吳氏強調(diào)“溫疫可下者，約三十余證，不必悉具”。

在疫病的治療中，最好的治療方法是使病邪有路可出。蔡春茜等[6]認為“攻下宜早、攻下宜盡”、“善用大黃”，才能使病邪得以祛除。由此可見，“汗法”“下法”是臨證之時確切有效的逐邪大法，瘟疫邪氣傳變迅猛，對于在重癥早、中期的病人，若本氣尚存，要注意及時攻下，選用承氣湯等湯方，排毒外出，以免進而傳變內(nèi)陷。對于急危重者要注重“數(shù)日之法，一日行之”，緊隨病情變化而及時更換方藥，必要時內(nèi)服外治同時并用。筆者臨證之時發(fā)現(xiàn)，部分瘟疫患者年齡偏大，正氣虛衰，因此使用下法要注意中病即止，如《溫疫論》所言：“凡年高之人，最忌剝削，設投承氣，以一當十”，小心斟酌劑量，祛邪外出的同時而不傷正氣。

3.3 后期調(diào)護 戾氣侵襲，正邪交爭之后，耗氣傷津，會對人體造成一定的損害，此時一定要注意后期調(diào)護，否則一劑不慎，前功盡棄。吳又可強調(diào)后期宜注重顧護人體正氣，尤其應注意調(diào)養(yǎng)脾胃，創(chuàng)立了承氣養(yǎng)榮湯、柴胡清燥湯等攻補兼施之方[7]。《溫疫論》言：“大病之后，蓋客邪新去，胃口方開，幾微之氣，所以多與、早與、遲與皆不可也?！焙笃谡{(diào)護應重視健脾養(yǎng)胃，所謂“有胃氣則生”，不可妄投寒涼之品以免損傷胃氣。對于瘟疫恢復期，由于前期疫毒侵襲及使用抗病毒、抗細菌等寒涼西藥，損傷肺脾元氣，此時正氣已虧，疫邪已衰，當此邪衰正虛之時，重點在于“脾胃”二字，只有調(diào)補肺脾之虛，化生正氣以和邪，才可邪去而正不傷，否則一味攻邪，邪去而正氣大敗，非善治。養(yǎng)正之方很多，諸如四君、異功、生脈、六君、理中、建中、附子劑等方，亦應根據(jù)病情酌情選擇，但《溫疫論》也提醒“臆度其虛，輒用補劑，法所大忌。凡用補劑，本日不見佳處，即非應補”，“暴解之后，余焰尚在，陰血未復，大忌參、芪、白術(shù)，得之反助其壅郁，余邪留伏……日后必變生異證”，運用補法一定要慎重，切忌妄投補劑，閉門留寇。

吳氏針對瘟疫后期調(diào)護，十分推崇“調(diào)理之劑，投之不當，莫如靜養(yǎng)節(jié)飲食為第一”，認為用藥不當反而會導致疾病反復，推薦通過靜養(yǎng)飲食來調(diào)節(jié)脾胃功能，在《溫疫論》下卷中特立“論食”“論飲”兩節(jié)來詳細述說。在“論食”中提及進食需循序漸進，“先與米飲一小杯”，再“漸進稀粥”，之后“當與粥飲迎之”，并且列舉醫(yī)案，分別提及“調(diào)理兩月平復”“食粥半月”，認為飲食調(diào)節(jié)不可求一日遂成，要慢慢調(diào)護。在“論飲”中則提及后期熱盛傷津，可以使用“梨汁、藕汁、蔗漿、西瓜皆可備不時之需”。

4 結(jié)語

吳又可對瘟疫的發(fā)病、病機及治法方藥等提出不少獨特的學術(shù)見解，對后世治療瘟疫（中醫(yī)熱病或急性傳染?。┤杂休^好的指導意義。首次指出溫疫的致病因子是“異氣”，又稱“疫氣”“癘氣”“戾氣”等，其傳染性極強，是對溫疫病因的創(chuàng)見。病機方面提出戾氣侵襲，首先伏于膜原之中；將疫邪離開膜原后的傳變分為九種方式，創(chuàng)立“表里九傳”辨證。治療上創(chuàng)立達原飲，開創(chuàng)治療膜原戾氣之先河，并注重疫病的后期調(diào)護。