慢性阻塞性肺疾病之六經(jīng)證治規(guī)律探討

周建龍

（德陽市人民醫(yī)院，四川德陽 618000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD，簡稱慢阻肺），是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，病死率較高，并給患者及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。慢阻肺的特征性癥狀是慢性和進行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰。西醫(yī)對慢阻肺的病理變化及病程進展有比較清晰的認(rèn)識，治療以抗生素、解痙藥、激素、祛痰藥為主，但是對部分患者的癥狀控制及生活質(zhì)量的改善仍有不足之處。慢阻肺可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“咳嗽”“痰飲”“喘證”等范疇，病性為本虛標(biāo)實，急性期以痰、瘀、熱等實證為多見，穩(wěn)定期則以肺脾腎虛損為主。臨證應(yīng)以整體恒動觀對慢阻肺的發(fā)生發(fā)展過程有全面認(rèn)識，不能見癥治癥。臟腑形氣相合，急性病往往多在氣病，而未損至形質(zhì)，故調(diào)理五臟氣化則病可愈；慢性病往往日久遷延已損及形質(zhì)，甚者邪氣留伏不去，可通過六經(jīng)整體恒動觀，把握慢性病的六經(jīng)傳變規(guī)律，隨六經(jīng)形證治之，常有良效。筆者試從六經(jīng)整體恒動觀論慢阻肺之證治規(guī)律，以求證于同道。

1 太陰本病

1.1 始在手太陰 慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，病變初期主要累及肺臟，慢性支氣管炎和肺氣腫是其主要的病理基礎(chǔ)。本病特征性的病理變化是在中央氣道，炎性細(xì)胞侵潤表層上皮，黏液分泌腺增大、杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加，黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)則導(dǎo)致慢性咳嗽和多痰?！八^太者，大也。太陰者，陰之盛大也?！睓C體正常的生命活動需要源源不斷地提供足夠的津氣，而人體后天津氣最主要的兩大來源便是肺與脾。肺吸清呼濁，未敢一時停歇，此清氣是天食人之五氣，非為一般天之陽氣，確為有形之氣可查，故屬陰。脾運化水谷，日夜不休，此水谷是地食人之五味，味為陰。由此可知，水谷清氣乃人體需每日攝取的重要之陰物，故謂之太陰也。因此，太陰以肺脾為主要臟腑完成其津氣代謝的功能。由于長期炎性刺激導(dǎo)致肺形質(zhì)發(fā)生改變，肺管縮窄而肺氣不能宣布，致使脾氣上輸于肺之津氣不能更好地宣發(fā)于外而護肌表、潤皮毛，亦不能更好地肅降于下而潤腸道、助下焦。這些留存肺中之津氣“不當(dāng)其位則為邪”，不化精微反生痰濕，留伏肺中。蓋肺為清虛之臟，纖毫不容，一有留邪則必咳唾。然有其形則必有其氣，今肺受病既久而形質(zhì)為損，則肺氣必內(nèi)耗。故慢阻肺的基本病機是肺虛伏痰，其始在手太陰，治療以運太陰、化痰濕為基本方法，方選六君子湯加減。值得注意的是，由于痰邪深伏肺中，若日久夾瘀，痰血膠凝，毒邪內(nèi)蘊，往往又變生肺部癌腫?，F(xiàn)代研究亦表明，慢阻肺是肺癌發(fā)生的重要危險因素，并且影響著肺癌患者的預(yù)后[2]。

1.2 涉及足太陰 脾者，足太陰也。脾主運化而升清，為胃行其津液而至四肢，故謂脾主四肢肌肉也?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸八闹苑A氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”《脾胃論》亦云：“脾虛則肌肉削……脾病則怠惰嗜臥，四肢不收。”肺與脾同屬太陰，脾屬土，肺屬金，土能生金而脾為肺之母。慢阻肺日久，肺之形質(zhì)損而氣漸耗，則肺金必盜其母之氣。故慢阻肺在太陰之時，可有同經(jīng)手足相傳之傳變，其始在手太陰，漸傳足太陰。脾土被盜則運化不及，故慢阻肺往往亦有食欲減退之表現(xiàn)。《證治匯補》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾虛而運化不及，則水谷不化精微而反生痰濕，一方面使得肺中伏痰難以根除，另一方面脾虛不能為胃行其津液，同時精微物質(zhì)生成又稍不足，則四肢不得稟水谷氣，故慢阻肺患者也可出現(xiàn)四肢萎弱不用、肌肉瘦削的表現(xiàn)[3]。治療可以健脾化痰為法，方選理中湯加減。

1.3 多兼在陽明 太陰、陽明相表里。太陰主濕，陽明主燥，二者燥濕相濟，共同維護機體水液平衡。手太陰肺與陽明胃腸一氣相通，以通降為順。足太陰脾布散津氣以潤胃腸，慢阻肺病程中由于太陰肺虛而伏痰，致使肺之宣降失常，陽明胃腸缺少肅降之氣則難以通降，病及足太陰脾則胃腸乏津。故慢阻肺每多兼陽明之病，易發(fā)生腹脹、便秘、大便先干后溏等情況，尤其是當(dāng)外邪初犯，太陰肺氣郁閉的時候，更容易出現(xiàn)排便困難的癥狀。

2 少陰階段

2.1 病至手少陰 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，心血管疾病是慢阻肺最常見和最重要的并發(fā)癥，常見如缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動、高血壓等。而隨著慢阻肺病程的發(fā)展，由于肺循環(huán)的阻力增加，肺動脈壓力增高，進而導(dǎo)致患者的右心室心肌擴大變厚，從而形成慢性肺源性心臟?。ê喎Q肺心?。4]，最終導(dǎo)致右心功能衰竭，甚至出現(xiàn)左心功能衰竭。心力衰竭的主要表現(xiàn)為運動耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）[5]。

少陰之上，熱氣治之。少陰上統(tǒng)心君之火，下轄腎主之水，水火既濟則熱氣化生。手少陰主血，手太陰主氣。大抵飲食水谷入胃，經(jīng)胃氣消磨，形成食糜，順承入小腸。小腸乃清濁分判之地，處三焦油膜之中，得心火之氣化。水谷精微由小腸而入于心血脈之中，脈中水津同下焦氣化上承之腎水，入于心中而奉心化赤，隨出心脈絡(luò)而散布諸臟以榮養(yǎng)之。五臟六腑、四肢百骸、五官九竅得脈絡(luò)中之精微，這其中除了經(jīng)口而來的水谷精微，也包括經(jīng)鼻入肺，再經(jīng)肺之肅降而入于脈中之清氣。形體臟腑官竅清濁更迭之后，濁毒隨回心血脈入肝中，肝木疏泄，降濁毒以為濁氣，再入于心中，心陽溫化而上達于肺，經(jīng)肺之宣發(fā)而呼濁氣于外，同時經(jīng)肺之肅降，吸清氣注于脈中，由此青藍之濁血，化而為紅潤之清血，接次由出心脈絡(luò)散布諸臟。由此可見，太少二陰功能相關(guān)，共同參與氣血的生成輸布。

慢阻肺則由于肺之形質(zhì)受損，痰邪留伏，肺失宣肅，吸不能納清氣內(nèi)入，呼不能排濁氣外出，氣機痞塞于胸中，故慢阻肺亦有氣促、胸悶之表現(xiàn)。再者，濁氣難出而蓄積不消，心陽經(jīng)久難化，致使回心血脈瘀阻，水液停聚，故可見下肢水腫（體循環(huán)淤血）；瘀血水飲蓄積則心陽耗傷，胸陽不振則肺脈瘀滯，故又加重原有之呼吸困難等癥（肺淤血）；回心血脈不暢則肝胃瘀滯，火不暖土，又加重足太陰虛損，進一步表現(xiàn)為心下痞滿、不饑不食之癥。由此可知，慢阻肺發(fā)展到肺心病心衰階段即病傳至手少陰，且以手少陰君火式微為主要病理變化。治療上，以扶助心陽為法，以桂枝甘草湯為基礎(chǔ)方，陽虛甚者加參附之類。肝胃瘀滯合四逆散加減，其中芍藥用赤芍，再加當(dāng)歸、莪術(shù)、雞內(nèi)金等藥；肺脈瘀滯則合血府逐瘀湯；陽虛水液停聚則合真武湯或五苓散等方。其中針對瘀血阻滯之情況，根據(jù)筆者經(jīng)驗，重用當(dāng)歸30 g可速消瘀滯，對太少二陰階段之瘀阻皆有良效，其量可用至50 g左右。

2.2 常損足少陰 現(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)，慢阻肺是骨質(zhì)疏松癥的危險因素之一，而骨質(zhì)疏松是慢阻肺患者的肺外表現(xiàn)之一[6]。骨質(zhì)疏松是一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨強度下降、骨折風(fēng)險性增大為特征的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病。中醫(yī)認(rèn)為，腎屬水，主骨而生髓；肺屬金，金能生水。正常情況下，飲食水谷經(jīng)脾胃運化后產(chǎn)生水谷精微，經(jīng)肺氣之肅降而下行，入下焦之中，蓄膀胱而滋腎水，如此便是后天養(yǎng)先天的過程。慢阻肺患者，由于肺虛伏痰而宣降失職，致使金水不能相生。腎乏精微物質(zhì)之榮養(yǎng)則不能主骨，故可出現(xiàn)肢體無力、疼痛等表現(xiàn)。由此可知，慢阻肺日久，病及少陰，亦可在足少陰，且以腎精虧虛為主要病理變化。治療上，以補肺祛痰、助腎固精為法，方選參芪地黃湯或金水六君煎加減。

3 厥陰階段

3.1 擾神動風(fēng)在厥陰 厥陰統(tǒng)肝與心包兩臟。后世多認(rèn)為《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》難解，為拼湊之文。實際上，結(jié)合溫病學(xué)的相關(guān)理論，便可以很清楚地把握厥陰的實質(zhì)。溫邪致病，最為嚴(yán)重的階段大概有兩種情況：一是逆?zhèn)餍陌?，以神識昏蒙等意識障礙為主要表現(xiàn)；二是邪陷厥陰，這里的厥陰一般是指足厥陰肝，以痙攣、抽搐等動風(fēng)癥狀為主。厥陰之上，風(fēng)氣治之。所謂風(fēng)者，乃流動之氣耳?；钊巳跉庵鲃右?。故《金匱要略》云：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物?！?/p>

慢阻肺的急性加重期往往由感染所致。肺性腦病多發(fā)生于此期，其病理改變?yōu)閲?yán)重缺氧和二氧化碳潴留引起的腦細(xì)胞水腫及顱內(nèi)高壓，從而使腦功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，是引起慢阻肺急性加重期意識障礙最常見的原因。本病早期表現(xiàn)為頭痛、煩躁不安、記憶力和判斷力減退，后期可出現(xiàn)神志恍惚、譫妄，嚴(yán)重者逐漸進入昏睡狀態(tài)、神志模糊乃至昏迷等[7]。蓋心包者，筋膜也，其與腦氣筋同源。人之能任物通于心者，全在心包之傳遞，其外接于天地，內(nèi)傳于心腦，如風(fēng)氣之流行，無處不到。慢阻肺急性加重期，由于外邪侵襲，若邪氣盛實而內(nèi)陷厥陰心包，則可出現(xiàn)譫妄、昏蒙等神志異常。若正氣尚能抗邪，邪正劇爭，引動肝風(fēng)，亦可出現(xiàn)高熱同時伴有寒戰(zhàn)、抽搐等動風(fēng)之癥。

3.2 喘脫危候難兜底 慢阻肺病至厥陰的另一種情況則是喘脫危候，亦即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂呼吸衰竭。慢阻肺是呼吸衰竭的重要原因之一，其呼吸衰竭類型以Ⅱ型呼吸衰竭為主。呼吸困難可表現(xiàn)為呼吸淺速、張口抬肩、鼻翼煽動、端坐呼吸等。嚴(yán)重呼吸衰竭如不及時有效救治，可發(fā)生多器官功能障礙綜合征，甚至死亡[8]。厥陰風(fēng)木主闔，為兜底之闔，是生命運動的最后關(guān)鍵，陰陽機轉(zhuǎn)的重要階段。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭時，肺氣大虧，清氣不入，濁氣不出，腎不納氣，此時陰陽清濁格拒而不能順承轉(zhuǎn)接，如不能及時糾正，可發(fā)生陰陽離絕、元氣脫失的情況，即所謂“肝氣脫，風(fēng)氣泄，命將絕”。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“凡人元氣之脫，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風(fēng)必先動，肝風(fēng)動，即元氣欲脫之兆也。”

病至厥陰，往往病情危重，且病機瞬息萬變。此時以中西醫(yī)結(jié)合治療為主，在西醫(yī)開放氣道、興奮呼吸、祛痰、抗感染等治療的基礎(chǔ)上，若正氣仍能抗邪者，可以祛邪開竅為法，方選蘇合香丸或至寶丹等加減。元氣欲脫者，當(dāng)以固脫之法，方選張氏來復(fù)湯加減，方中山萸肉的用量頗為關(guān)鍵，量少則難挽其危亡。

4 外兼三陽

慢阻肺雖本在太陰，但其急性加重期往往兼有外感。慢阻肺的肺功能分級在輕到中度時，其本虛多未至少陰、厥陰，故感受外邪之時，亦可出現(xiàn)三陽病變。由于衛(wèi)陽之氣本經(jīng)胸，由肺氣宣發(fā)而出表以溫煦周身，今肺虛伏痰，故衛(wèi)陽相對不足于表。六淫邪氣中以風(fēng)寒最易傷陽，故首先犯之。慢阻肺的發(fā)病也呈現(xiàn)明顯的季節(jié)性，往往在秋冬季發(fā)病或病情加重。而太陽主一身之表，風(fēng)寒初犯，在太陽之表，若胃氣充實，則部分慢阻肺患者仍可表現(xiàn)為惡寒、無汗、咳喘等風(fēng)寒表實的麻黃湯證，但由于內(nèi)有伏痰，最終亦多形成外寒內(nèi)飲的小青龍湯證。若胃氣稍有不足者，相當(dāng)一部分病患表現(xiàn)出汗出、惡寒、咳喘的桂枝加厚樸杏子湯證，因其內(nèi)有伏痰，往往多形成苓桂術(shù)甘湯證。但畢竟有太陰本虛的基礎(chǔ)，邪氣雖自表而來，多不流連于表，而漸傳于里，其表邪未盡者，半在表半在里，從而形成了少陽證，故小柴胡湯證亦為多見。邪氣在表，郁閉肌腠而肺失宣降，胃腸不得肅降之氣，故亦可兼陽明之證。此時可開太陽以通陽明，即所謂“提壺揭蓋法”是也。

5 驗案舉隅

劉某某，女，81歲。2019年9月30日初診。

主訴：全身乏力20余日?；颊呒韧新璺尾∈?0余年。2019年2月6日再次于本院呼吸科住院治療，查胸部CT示：雙肺陳舊性肺結(jié)核，左肺毀損，縱隔左移；右肺代償性肺氣腫，右肺病灶范圍及大小均與前片相仿，右肺上葉支氣管稍擴張；雙側(cè)胸膜增厚伴鈣化。給予氨溴索口服液、多索茶堿片等藥物治療后，患者咳嗽咳痰等癥狀緩解，但仍反復(fù)發(fā)作?？淘\：少氣乏力，頭昏，心累、心悸動則尤甚，四肢無力，肩背部強痛，時有發(fā)熱，噴嚏，少許咳嗽，咯白色黏液痰，食納可，心下痞滿，食后尤甚。舌淡紫、苔白膩，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重；中醫(yī)診斷：肺脹?。ㄌ幚锾摲?、少陰瘀滯證）。治以扶太陰、化痰濕、通瘀滯，方選瓜蔞薤白半夏湯合桂枝甘草湯化裁。處方：

瓜蔞殼15 g，瓜蔞仁15 g，法半夏10 g，桂枝15 g，炒枳殼15 g，生白術(shù)30 g，黨參15 g，黃芪30 g，火麻仁20 g，當(dāng)歸30 g，麥冬15 g，粉葛20 g，炙甘草15 g。2劑。2日1劑，水煎，每日3次，每次150 mL，飯后服。

2019年10月17日二診：患者訴服藥后乏力明顯好轉(zhuǎn)，遂自行按原方續(xù)服2劑?，F(xiàn)心下痞滿消失，肩背痛明顯減輕，心累、心悸亦較前減輕，少許咳嗽，咯白色黏痰。舌淡紅、苔白膩、舌下絡(luò)脈瘀曲，脈沉滑略數(shù)。效不更方，仍以瓜蔞薤白半夏湯合桂枝甘草湯化裁，初診方生白術(shù)減量為20 g，炙甘草加量為20 g，并加生地黃20 g，3劑，煎服法同前。

此后病人規(guī)律門診隨診，癥狀逐漸改善，生活質(zhì)量較前提高。

按：患者年老，慢性肺病日久，加之左肺毀損，藥雖能解一時之苦，難復(fù)虧損之形。蓋肺主氣而司呼吸，宗氣居于胸中，人居大氣之中，呼則宣衛(wèi)氣出表、貫宗氣入于心脈，吸則導(dǎo)大氣入胸、降津氣歸腎間。肺為手太陰，心為手少陰。慢性咳嗽日久，損傷肺之形質(zhì)，形以寓氣，形損則氣無所附，肺失宣肅，宗氣內(nèi)虛，心脈瘀滯。久則少陰命火衰微，水飲泛溢，而可出現(xiàn)下肢水腫、喘促難臥之癥。本案老嫗，肺形既損，草木之品何能化為有情血肉？所以能緩其癥者，調(diào)其氣血使之流通耳。方中重用當(dāng)歸，助心脈之行，故淡紫之舌能轉(zhuǎn)為淡紅之象，心下痞滿能消之于無。然雖加參、芪之類，也難固生氣之亡失；雖有地、冬之品，亦難生乏源之精血。故服藥能收一時之效，但需常服，并輔之以吐納導(dǎo)引、康復(fù)鍛煉之法，如此尚可延年。又需慎加調(diào)攝，勿使感受虛邪賊風(fēng)，方能暫緩疾病之進展。