楊 雪 盛梅笑

（1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇南京 210016；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

尿道綜合征是指反復(fù)發(fā)作的尿頻、尿急，或伴排尿困難、小腹酸脹不適等癥狀，而無膀胱、尿道器質(zhì)性病變及明顯菌尿的一組非特異性癥候群[1]，最常見于中老年婦女[2]，因此又稱女性尿道綜合征（female urethral syndrome，F(xiàn)US）。FUS的發(fā)生與尿道口解剖異常、膀胱尿道肌肉痙攣、女性雌激素水平下降、焦慮性精神狀態(tài)、尿路局部過敏、尿路動(dòng)力學(xué)功能異常、機(jī)械因素等有關(guān)[3-5]，西醫(yī)治療多針對(duì)其癥狀或誘因采用抗生素、M受體拮抗劑、抗焦慮藥、鈣通道阻滯劑以及催眠療法等，但療效欠佳，病情纏綿，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)以辨證論治為核心，在治療FUS方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文結(jié)合臨床體會(huì)，總結(jié)了以調(diào)攝五臟為主辨治FUS的思路，供同道參考。

1 病名沿革

尿道綜合征可歸屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇?！傲堋敝∶?，最早見于《素問·六元正紀(jì)大論》，稱本病為“淋”“淋閟”，并有“其病中熱脹，面目浮腫，善眠，鼽衄嚏欠嘔，小便黃赤，甚則淋”的癥狀描述。張仲景在《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》中稱本病為“淋秘”，指出其癥狀表現(xiàn)為“小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”。后世醫(yī)家稱本病為“淋瀝”，《赤水玄珠》卷十五：“淋淋瀝瀝，點(diǎn)滴而出，或澀而疼，一日數(shù)十次或百次，俗名淋病者是也。”華佗《中藏經(jīng)》將淋分為“冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)”八種，開創(chuàng)了淋證分型的先河?！肚Ы鹨健は柿荛]方》《外臺(tái)秘要·五淋方三首》將本病歸納為“石、氣、膏、勞、熱”五淋，《醫(yī)學(xué)心悟》將本病分為“石、膏、氣、血、勞、冷”六淋。近代常將“淋證”分為“熱淋、氣淋、血淋、膏淋、石淋、勞淋”，其中“氣淋”“熱淋”“勞淋”與尿道綜合征癥狀較為相似。

2 病機(jī)責(zé)之臟腑不調(diào)，本虛標(biāo)實(shí)

尿道綜合征總的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病位在腎與膀胱，與肝、心、脾、肺等臟有關(guān)，病因包括外感、內(nèi)傷、情志、飲食、勞倦、房事等，由于腎虛、肝郁、心火、濕熱、瘀熱、寒凝等導(dǎo)致腎與膀胱氣化功能失司?！吨胁亟?jīng)》曰：“諸淋與小便不利者，皆由五臟不通，六腑不和，三焦痞澀，榮衛(wèi)耗失”，說明淋證與全身臟腑失調(diào)相關(guān)。先天稟賦不足，或久病傷腎，或他臟虛損及腎，或過度勞傷，或感受濕熱、寒邪蘊(yùn)結(jié)于下焦，腎與膀胱氣化不利，皆可發(fā)為淋證，正如《諸病源候論》所言：“臟腑不調(diào)，為邪所乘，腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則小便澀”，故腎虛膀胱濕熱是本病病機(jī)關(guān)鍵。濕熱既可外感，又可內(nèi)生：外感濕熱邪氣下注膀胱，或風(fēng)邪襲肺，肺失宣降，水道不通，聚濕生熱；或肝郁氣滯，疏泄失職，三焦不利，郁而生熱；或肝血不足，疏泄失職，內(nèi)生虛熱；或心火亢盛，下移小腸；或脾虛濕盛，濕從熱化。淋證久病不治，或治不從法，氣陰兩虛，血液凝滯，釀生瘀熱，則病情反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。

3 臟腑辨證，調(diào)攝五臟

3.1 培補(bǔ)腎元，化氣通淋 《素問·靈蘭秘典論》云：“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。腎為水臟，生成尿液；膀胱為水腑，貯存尿液，排泄小便。腎氣充足，司凈府開合以控制尿液的排泄，膀胱貯尿排尿有度，助腎蒸騰氣化尿液，共行主水道、司決瀆之功。如先天稟賦不足，或勞傷過度，或多產(chǎn)多育，或久病纏身，克伐腎精，易致膀胱氣化功能失司，《丹溪心法·淋》有云：“諸淋所發(fā)，皆腎虛而膀胱生熱也?！蹦I虛不固者，臨床可見小便頻數(shù)，淋瀝不盡，澀痛不甚，遇勞即發(fā)，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，乏力，舌質(zhì)淡紅，脈象細(xì)弱。若虛體不慎復(fù)感濕熱之邪，客于膀胱，則諸癥加重。如濕熱逗留不去，耗傷腎之氣陰，或使用抗生素戕傷腎中陽氣，則病癥遷延反復(fù)。陰虛者，兼有五心煩熱，失眠多夢(mèng)，潮熱盜汗，咽干顴紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等；陽虛者，兼見畏寒肢冷，面色?白，精神萎靡，腰背冷痛，甚者下肢浮腫，舌苔白，脈虛無力等。臨證當(dāng)治以培補(bǔ)腎元、化氣通淋，方選《金匱翼》無比山藥丸加減。方中生黃芪、黨參、山藥、茯苓益氣健脾；熟地黃、山萸肉滋補(bǔ)腎陰；菟絲子、淫羊藿溫腎助陽；杜仲、續(xù)斷、芡實(shí)、金櫻子補(bǔ)腎攝精；薏苡仁、澤瀉、白扁豆利水滲濕。全方脾腎同補(bǔ)、陰陽互滋，可酌情配伍清利之品，使平補(bǔ)平瀉，補(bǔ)而不滯，瀉而不損，溫而不燥，清利而不涼遏。陰虛者，加知母、黃柏滋陰清熱，加冬葵子、小通草清熱通淋，或加少量肉桂以反佐之；陽虛者，加巴戟天、肉蓯蓉等溫潤之品溫腎固陽，加益智仁、烏藥溫腎化氣、固精縮尿。

3.2 疏肝解郁，行氣通淋 《四圣心源》有言：“水性蟄藏，木性疏泄。乙木生于癸水，相火封藏，癸水溫暖，溫氣左升，則化乙木。生氣暢茂，乙木發(fā)達(dá)，疏泄之令既遂，則水道清通，而相火必秘?！迸右愿螢橄忍欤螢轱L(fēng)木之臟，主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)。腎藏精、肝藏血，生理狀態(tài)下肝腎同源、藏瀉互用、陰陽互滋，且足厥陰肝經(jīng)絡(luò)陰器，循少腹而上行，膀胱連陰器，肝氣條達(dá)，精血充足，助腎之氣化和膀胱排泄尿液。然中年女性胎、孕、產(chǎn)、乳后腎精虧虛，肝不藏血，或水不涵木，肝腎不足，相火無制，或情志不遂，郁怒傷肝，氣郁化火，熱結(jié)膀胱，發(fā)為淋證，即“水欲藏而木泄之，故頻數(shù)而不收，木欲泄而水藏之，故梗澀而不利?！壞静荒苄梗鷼庥挠舳鵀闊?，溲溺所以結(jié)澀”。肝腎虧虛者，臨床多表現(xiàn)為小便澀痛不顯，尿頻數(shù)，淋瀝不盡，兼見頭暈?zāi)垦?、失眠多?mèng)、口苦咽干、潮熱汗出等癥，治以補(bǔ)益肝腎、化氣通淋，方選歸芍地黃湯加減。方中六味地黃丸填精滋補(bǔ)肝腎，輔當(dāng)歸養(yǎng)血活血柔肝，白芍補(bǔ)肝斂陰、平抑肝陽。全方滋陰養(yǎng)血與降火相伍，培本清源，補(bǔ)瀉并施，陰血充足，則相火得制。肝郁氣滯者，多表現(xiàn)為郁怒之后小便澀滯，淋瀝不暢，少腹脹滿疼痛，治以疏肝解郁、行氣通淋，方選沉香散加減。方中沉香、青皮、烏藥、香附疏肝理氣，石韋、滑石、冬葵子、車前子利水通淋。全方疏清相兼，氣血并調(diào)。肝郁化火者，加牡丹皮、梔子、郁金疏肝瀉熱；尿頻尿多者，加益智仁、桑螵蛸益腎縮尿；肝氣犯胃者，加陳皮、枳殼疏肝和胃。

3.3 清心寧神，瀉熱通淋 心主神明，統(tǒng)帥人體生命活動(dòng)及精神意識(shí)。心火亢盛，腎陰不足，心腎失交，致心經(jīng)熱盛，下移小腸，泌別失職，導(dǎo)致“水虛火不實(shí)”之證，即《張氏醫(yī)通》所謂：“水火不交，心腎氣郁，遂使陰陽乖舛，清濁相干，蓄在下焦，故膀胱里急，膏血砂石，從水道出焉”，《丹溪心法》亦有“大凡小腸有氣則小便脹，小腸有血?jiǎng)t小便澀，小腸有熱則小便痛”之說。心腎不交者，臨床多以小便黃赤、尿道灼熱、淋瀝不暢為主要表現(xiàn)，兼心煩不寐、悸瞤不安、眩暈耳鳴、健忘失眠、五心煩熱、咽干口燥、舌紅、脈細(xì)數(shù)等。當(dāng)治以清心寧神、瀉熱通淋，可予《小兒藥證直訣》導(dǎo)赤散加減。方中生地黃涼血滋陰以制心火；木通上清心經(jīng)之火，下導(dǎo)小腸之熱；竹葉清心除煩、淡滲利竅；生甘草清熱解毒。全方甘寒、苦寒同用，滋陰制火而不戀邪、利水通淋而不傷陰、清熱瀉火而不伐胃。臨床應(yīng)用時(shí)木通常以小通草代替。若兼氣陰兩虛、濕熱下注者，可加麥冬、地骨皮、黃芪、人參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，黃芩、車前子清利濕熱，蓮子心清心除煩，合方清心蓮子飲以清心火、益氣陰、止淋濁。

3.4 益氣健脾，升提中氣 脾為太陰濕土，主運(yùn)水谷、化精微，為氣血生化之源。脾氣健運(yùn)，氣機(jī)升降有度，則膀胱氣化功能正常，清濁分化自如，小便通利?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃……脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布”，脾胃與尿液的生成、排泄密切相關(guān)。若素體脾胃虛弱，或饑飽勞役，損傷脾土，中氣虛餒，正氣不足，機(jī)體抗病能力減弱，易招致濕熱之邪的侵犯。若土虛水濕不化，內(nèi)濕外濕同氣相求，濕從熱化，脾虛與濕熱互為因果，邪愈盛，正愈衰，引起淋證遷延或反復(fù)發(fā)作?！鹅`樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變”，《脾胃論》言：“清氣不升，九竅為之不利”，若脾氣虧虛，不能升清，中氣下陷，則膀胱、尿道肌群收縮乏力，《醫(yī)宗必讀》所述“勞淋”中的“脾勞”即是本型。脾虛濕滯者，臨床多表現(xiàn)為尿頻澀滯，余瀝不盡，遇勞即發(fā)，面色萎黃，形體消瘦，少氣懶言，精神倦怠，畏寒肢冷，大便溏薄，舌淡苔白，脈細(xì)無力。當(dāng)治以益氣健脾、升提中氣，以復(fù)膀胱氣化之權(quán)，州都開闔之常，方選補(bǔ)中益氣湯加減。方中黃芪補(bǔ)中氣，固表氣，升陽舉陷；黨參大補(bǔ)元?dú)猓恢烁什菅a(bǔ)脾和中；白術(shù)補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)營血；陳皮理氣健脾使補(bǔ)而不滯；升麻、柴胡升提下陷之中氣。全方補(bǔ)氣與升提并舉，使元?dú)鈨?nèi)充，清陽得升，水道通暢，膀胱氣化開闔有權(quán)，則小便得以自利。氣陰兩虛者，黨參改用太子參兼護(hù)陰液；脾虛濕盛者，加制蒼術(shù)健脾燥濕；肢冷便溏者，加益智仁、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾陽。

3.5 清瀉肺熱，利濕通淋 肺為水之上源，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道。腎氣不足，子盜母氣，肺氣失宣，不制州都，或外邪襲肺，肺失宣肅，水道不利，聚濕生熱，下注膀胱，發(fā)為淋證，如《嬰童百問》所云：“其氣淋者，腎與膀胱受肺之熱氣則脹，氣為熱所乘，故流入膀胱，則氣壅不散，小腹氣滿，水不宣利，故小便澀而成淋也?！狈螣嵯滦姓撸R床多見尿頻難澀，小便黃赤，尿道灼熱，或兼有咽痛，咳嗽，舌邊尖紅，脈浮數(shù)?！恶T氏錦囊秘錄》曰：“然通淋者，更宜清肺，蓋肺為生水之源也”，故治以清瀉肺熱、利濕通淋，方選《證治匯補(bǔ)》清肺飲加減。方中茯苓利水滲濕；黃芩、桑白皮降肺金之火；麥冬滋陰潤肺；山梔、澤瀉、小通草、車前子清膀胱之源。全方清上利下，共奏清源潔流之功。伴口苦、發(fā)熱者，可加柴胡、羌活；伴口渴多飲者，加白茅根、蘆根、魚腥草；伴心煩失眠者，加黃連、百合、燈心草等；伴水腫者，加澤瀉、玉米須等。

4 兼顧病理，清溫并進(jìn)以通淋

4.1 清熱利濕通淋 古往今來，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為淋之發(fā)生，由內(nèi)生或外受邪氣客于機(jī)體，釀生濕熱，蘊(yùn)結(jié)下焦，致腎與膀胱氣化不利。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·淋》中提出：“淋病必由熱甚生濕，濕生則水液渾，凝結(jié)而為淋?！比欢?，臨床診治FUS時(shí)，應(yīng)首辨病性虛實(shí)，分病程久暫，別病機(jī)寒熱，不可妄用清利之品?！皾駸帷倍嘁娪谛掳l(fā)實(shí)證患者，此類病人可少佐苦寒清利之品以清熱利濕，若無“濕熱”而盲目清利，易折傷脾胃，反致病情難愈。濕熱證者應(yīng)辨清主次，濕熱并重者，常見發(fā)熱汗出不解、口渴不欲多飲、脘痞嘔惡、心中煩悶、小便短赤色黃、舌苔黃滑膩、脈濡數(shù)，予《太平惠民和劑局方》八正散加減以清利通淋；熱重于濕者，表現(xiàn)為身熱口渴、面紅目赤、頭身困重、便溏不爽、小便短少、舌紅苔黃膩、脈滑而數(shù)，予八正散加用蒲公英、白花蛇舌草、魚腥草等清熱解毒通淋之品；濕重于熱者，見身熱不甚，渴不欲飲，頭身困重，嘔惡納呆，小便短少黃赤、混濁腥臭，大便溏薄，舌質(zhì)淡紅、苔白膩或白滑而厚，予八正散加用制蒼術(shù)、炒白術(shù)、川樸花、藿香、佩蘭等芳香化濕之品；濕熱傷陰者，可加生地黃、知母養(yǎng)陰清熱。

4.2 清化瘀熱通淋 病延日久，腎精虧乏，濕熱留戀，熱邪蘊(yùn)久傷陰，濕邪不化傷氣（陽），致氣陰兩虛，氣虛則血行無力，陰虛則血液凝澀，形成瘀血，氣血瘀滯，阻于脈絡(luò)，影響膀胱氣化功能。瘀血留于經(jīng)絡(luò)，郁而化熱，致病情反復(fù)，治宜清化瘀熱、行氣通淋，慎用耗氣破血之品，多在清利濕熱基礎(chǔ)上，配伍牡丹皮、川芎、赤芍、虎杖等行氣活血，佐以當(dāng)歸、白芍、知母等滋陰養(yǎng)血，以防攻逐太過，耗傷陰血。

4.3 溫經(jīng)散寒通淋 病久腎陽虧虛，命門火衰，或腎虛風(fēng)寒直中，膀胱不利，水泉不止，即《四圣心源》“下寒則多溲”。此型多稱“冷淋”“寒淋”，表現(xiàn)為先寒戰(zhàn)后尿液頻多，淋瀝不盡，臨床雖少見，但因其寒遏于下，熱壅于上之寒熱錯(cuò)雜的癥狀多樣，病機(jī)復(fù)雜，仍不可忽視。常見胸中煩熱、頻頻欲吐、頭目脹痛、咽干、口唇生瘡等上熱表現(xiàn)，以及下肢寒涼、尿頻尿急、小便清長、大便易溏等下寒表現(xiàn)。治宜溫經(jīng)散寒通淋，予金匱腎氣丸加減。方中干地黃、山萸肉、山藥補(bǔ)腎澀精；桂枝、附子溫腎助陽；茯苓健脾益腎；牡丹皮、澤瀉制相火浮動(dòng)。全方取“少火生氣”之法，以陰中求陽，既能治小便太過，又能利小便之不通。

5 驗(yàn)案舉隅

肖某，女，37歲。2020年1月11日初診。

主訴：尿頻尿急反復(fù)發(fā)作2年，加重2月余?；颊哂?年前生育后出現(xiàn)尿頻尿急尿痛，診斷為泌尿道感染，予口服左氧氟沙星治療后癥狀緩解。后尿頻尿急反復(fù)發(fā)作，每于勞累或情緒波動(dòng)后發(fā)作，間斷服用抗生素?；颊?個(gè)月前與人爭吵后再次出現(xiàn)尿頻尿急，自服抗生素（具體不詳）癥狀略有改善，至江蘇省中醫(yī)院門診查尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、泌尿系彩超均為陰性?？淘\：患者尿頻尿急，小腹墜脹，腰酸乏力，口干口苦，兩脅時(shí)有脹痛，食寐一般，大便溏，舌質(zhì)偏紅、苔薄黃微膩，脈象細(xì)弦。西醫(yī)診斷：尿道綜合征；中醫(yī)診斷：淋證（腎虛濕熱，肝郁乘脾）。治以滋腎清利、疏肝解郁、行氣通淋。予知柏地黃丸、八正散、四逆散化裁。處方：

知母10 g，鹽黃柏6 g，萹蓄15 g，白茅根20 g，柴胡6 g，白芍10 g，枳殼10 g，升麻10 g，茯苓12 g，炒白術(shù)12 g，陳皮10 g，生甘草3 g。7劑。水煎，每日1劑，早晚飯后30 min溫服。

2020年1月18日二診：尿頻、尿急、小腹墜脹等癥狀明顯改善，食欲增，仍感神倦乏力、腰膝酸軟。舌質(zhì)淡紅、苔薄白微膩。初診方加生黃芪15 g、杜仲20 g、山萸肉15 g，14劑。服藥后諸癥好轉(zhuǎn)。

患者守方調(diào)治數(shù)月，諸癥未再發(fā)。

按：本案患者為中年女性，素體稟賦不足，產(chǎn)后天癸損，正虛未復(fù)，起居不慎，復(fù)感濕熱之邪，發(fā)為淋證?；颊咭虿灰?guī)律服用抗生素，致病情遷延反復(fù)，又因2個(gè)月前情志失調(diào)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，腎虛為本，下焦?jié)駸釣闃?biāo)，肝郁氣滯為誘發(fā)因素。腎氣虧虛，濕熱下注，膀胱氣化不利，則見尿頻尿急、小腹墜脹；腎精虧乏，無以濡養(yǎng)腰府筋脈，則見腰酸乏力；暴怒傷肝，肝失條達(dá)，氣阻絡(luò)痹，則見兩脅脹痛；肝郁化火，則見口干、口苦；肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，則見便溏；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，則見舌苔薄黃膩，脈象細(xì)弦。當(dāng)治以滋腎清利、疏肝行氣，予知柏地黃丸、八正散、四逆散化裁。方中知母、黃柏清熱瀉火燥濕，兼滋腎水，共為君藥；萹蓄、白茅根清熱利濕通淋，因勢(shì)利導(dǎo)，使?jié)駸嶂皬男”愠?，為臣藥。柴胡、白芍、枳殼調(diào)和肝脾、透邪解郁，其中白芍性溫，柔肝，制約萹蓄、白茅根等苦寒之性；升麻清熱，配伍柴胡升提中氣；茯苓、炒白術(shù)、陳皮益氣健脾化濕。上七味共為佐藥。生甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥，為使藥。二診時(shí)，患者濕熱之邪漸祛，腎虛為著，遂加生黃芪、杜仲、山萸肉補(bǔ)益腎精。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，肝腎同治，治病從法，故效如桴鼓。

6 結(jié)語

FUS是臨床常見病，病因病機(jī)復(fù)雜，臨床治療時(shí)不應(yīng)拘泥于清熱利濕之法，當(dāng)從臟腑辨治，兼顧病理因素，審證求因，靈活運(yùn)用培補(bǔ)腎元、疏肝解郁、清心寧神、益氣健脾、清瀉肺熱及清熱利濕、清化瘀熱、溫經(jīng)散寒等通淋之法，合方并用，加減化裁，可獲良效。此外，囑咐患者根據(jù)體質(zhì)調(diào)整飲食，調(diào)暢心情，保持外陰清潔，數(shù)法并用，可提高療效及防止復(fù)發(fā)。