張謹楓 江雪純 史競羽

（1.南京中醫(yī)藥大學太倉附屬醫(yī)院，太倉市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 太倉 215400；2.南京同仁堂藥業(yè)有限公司，江蘇 南京 211500）

指導：金妙文

狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）最常見和嚴重的臨床表現(xiàn)，也是SLE患者死亡的主要原因之一。SLE患者腎活檢腎受累幾乎為100%，其中45%～85%有腎損害的臨床表現(xiàn)[1]，臨床多表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，嚴重者可出現(xiàn)腎功能衰竭。西醫(yī)多采用激素、免疫抑制劑等治療，存在價格昂貴、副作用較多、療效不確切等問題。金妙文教授為全國名老中醫(yī)，從事臨床、教學、科研工作50余年，臨床注重辨證與辨病相結合，扶正祛邪，標本兼顧，療效確切。筆者有幸跟師學習，伺診其旁，獲益頗多，現(xiàn)將金師辨治狼瘡性腎炎之經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 陰虛為本，毒熱為標 《景岳全書》言：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領?！北静《嘁悦娌考t斑、發(fā)熱、關節(jié)疼痛、腰酸乏力及尿檢異常等為主要臨床表現(xiàn)，好發(fā)于中年女性。金師結合病癥特點，認為本病以陰虛為本，其夙根在于肝腎陰虛，陰虛日久，化熱生風，病邪久羈，變瘀化毒入絡，日久可致氣陰兩虛，后期脾腎兩虛。乙癸同源，居于下焦，腎為水宅，易患濕濁，肝為木臟，易生風邪，且藏血主疏泄，易絡塞生瘀。濕毒久戀，見病勢纏綿、腰酸困重、神疲納呆、水腫腹脹等；熱毒壅滯，則面多紅赤、小便色紅、關節(jié)紅腫、瘡瘍腫痛等；瘀毒內(nèi)蘊，則色斑晦暗、夜間痛甚、舌質紫暗；風毒瘀熱痼結，則熱勢囂張，或見神昏、心悸氣喘、尿沫增多等。

1.2 內(nèi)外合邪，腎絡瘀損 金師臨床發(fā)現(xiàn)狼瘡性腎炎是內(nèi)外合邪致病的結果，多因外邪誘發(fā)或加重，或因飲食失調(diào)，藥食不當，或勞倦內(nèi)傷，復感外邪而發(fā)病。外邪循經(jīng)傳變，邪氣漸進，久病入絡，久病及腎，或直入少陰，戕害于腎，絡損血瘀，精微外溢。病邪久羈，毒損腎絡是病變的最終階段。

2 常見治法

2.1 益氣養(yǎng)陰 《素問·至真要大論》言：“氣血正平，長有天命”，金師臨床辨治多重視調(diào)理氣血（陰），但鑒于臨床氣血陰陽之偏頗又各有側重與不同，或益氣為主，或滋陰為上，或兩者兼顧。氣為血之帥，善調(diào)血者治其氣，《壽世保命》言：“人之一身，調(diào)氣為上”，補氣常用生黃芪、黨參、炒白術、紅景天等；補陰血常選用地黃、麥冬、首烏、白芍、枸杞子、女貞子、楮實子等；氣陰雙補選用太子參、淮山藥、制黃精；陰虛熱盛選用鱉甲、地骨皮、黃柏、知母；熱傷血絡而隱血持續(xù)陽性者可加入適量仙鶴草、旱蓮草、茜草根、白茅根、鳳尾草等。

2.2 清利濕熱 濕熱之邪既是病變之因，又是病理產(chǎn)物。濕熱可灼傷腎絡，亦可阻滯腎絡，反之，腎絡瘀滯，水濕不利，又易變生濕熱，相互兼夾，循環(huán)為患，頑固纏綿，如《醫(yī)原》言“凝滯難驅”。針對濕熱之邪，金師強調(diào)要堅持長久戰(zhàn)的策略，不可期冀速戰(zhàn)而絕，且清熱燥濕之品多苦寒，最易傷正，故清熱不可過用寒涼，利濕不可過燥，宜采用平和淡滲之品，以防傷陰化燥，如選用云茯苓、生薏苡仁、瞿麥、車前草、萆薢、玉米須、澤蘭瀉、六一散等。熱勢重者，可選用知母、水牛角、焦山梔、玄參、側柏葉等。

2.3 化瘀解毒 金師兼融中西醫(yī)之長，結合西醫(yī)腎穿病理與中醫(yī)臨床證候特點，認為毒熱損傷腎絡是狼瘡性腎炎的病變機理[2]，治宜化瘀解毒，臨證當鑒別毒邪之類別，有針對性選用藥物：瘀毒選用制大黃、鬼箭羽、赤芍、紫珠草、水蛭、三七粉、人中白等；熱毒選用水牛角、牡丹皮、玄參等；風毒選用僵蠶、蟬蛻、露蜂房、全蝎、蜈蚣等；濕毒選用六月雪、土茯苓、雷公藤、鳳尾草等；通絡解毒可選用忍冬藤、絲瓜絡、路路通等。雷公藤、人中白及鳳尾草屬金師特色用藥。雷公藤具有祛風除濕、活血通絡、消腫止痛、殺蟲解毒之功效。人中白咸涼，歸肺、心、膀胱經(jīng)，取其以濁化濁之用，具有清熱降火、止血化瘀之效，《本草綱目》言：“人中白，降相火，消瘀血，蓋咸能潤下走血故也?！兵P尾草清熱利濕、解毒止痢、涼血止血，《分類草藥性》載其“治一切熱毒”，《泉州本草》言其“治濕熱小便不通，血淋”，凡瘀熱毒邪為患，見小便黃赤或尿檢隱血，或斑疹隱隱者皆可用之。

2.4 兼顧脾胃 脾胃為人體后天之本，氣血生化之源，《內(nèi)經(jīng)》言：“有胃氣則生”，可見脾胃的重要性。本病多病程長久，痼疾難愈，病隨終生，且有多臟器損害，需長期服藥，尤其久服激素類等抗免疫藥物以及使用生物制劑，多致脾胃敗壞，且久服寒涼陰冷之中藥，亦可損傷脾胃，臨床多見納差、惡心嘔吐、腹瀉、痞滿等癥。金師深諳其理，在遣方用藥之時，除強健脾胃，培補后天之外，多佐健脾益氣、消食助運之品，以期扶正強本，且緩解藥物副作用。常選用砂仁、白術、陳皮、谷麥芽、雞內(nèi)金、焦六曲等。且根據(jù)本病多發(fā)于中年女性的特點，以及“見肝之病，當先實脾”的治未病思想，多選用九香蟲、郁金、香櫞皮、佛手片、綠萼梅等行氣解郁、理氣和胃，以增藥效。

3 臨證要點

3.1 扶正與攻邪兼顧 《內(nèi)經(jīng)》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正邪相爭是疾病發(fā)生與否的內(nèi)在機理，是決定疾病發(fā)展轉歸的主要矛盾，病程中要審時度勢，處理好正邪關系。金師認為本病病理因素多與風、濕、熱、毒、瘀相關，邪實多以風動、濕聚、熱亢、毒留、瘀阻為主，往往兼夾為患，相互膠著，初期多見風熱、濕熱，后期多為瘀熱、濁毒。正虛多表現(xiàn)為氣、血、陰、陽之虧損，初期以陰虛為主，后期氣陰兩虛，陰虛及陽。本病往往虛實夾雜，邪氣不去，正氣難復，正氣不足，不耐攻伐，故在治療中當辨別正虛之類別、病邪之性質，同時兼顧正邪雙方，權衡扶正與攻邪之力度，勿犯虛虛實實之戒，做到攻不傷正、補不助邪，如清利濕熱不傷陰，滋陰益氣不助邪，清熱解毒不傷胃，活血不留瘀耗血等。

3.2 辨病與辨證相結合 金師強調(diào)整體觀與辨證論治是中醫(yī)的核心，是臨床取效的關鍵，亦是中醫(yī)治療疾病的特色與優(yōu)勢所在。本病以陰虛為本，熱毒為標，治療多以滋陰清熱、化瘀解毒為法，然臨床表現(xiàn)具有個體化特點，每個人體質各異，病邪性質及部位深淺有別，病情有輕重之分，同一疾病不同的階段表現(xiàn)出不同的特點，且常見病機兼夾，病邪復合為患，不可拘泥于陰虛之念，一味滋陰，罔顧其他，當在復合病機的基礎上，治分主次，兼顧個體化“證候”特點，采用辨病與辨證相結合，在常規(guī)治則基礎上予以個體化論治。如同樣以熱毒為標，有的患者表現(xiàn)為濕熱搏結，有的卻是絡瘀熱盛，臨證當根據(jù)熱邪之性質，采用清熱利濕或化瘀解毒法，即“同病異治”。

3.3 分期治療各有側重 病變初期或病情活動期多以邪實為主，病情后期或緩解期以正虛為主。病情活動期多以熱毒為盛，臨床表現(xiàn)為熱勢高漲、疼痛劇烈等，多因外邪誘發(fā)或加重，治療當以清熱解毒為主，根據(jù)毒邪特點又可分為瘀毒、風毒、濕毒、熱毒等。當毒熱內(nèi)盛，熱毒攻心，熱擾神明，即出現(xiàn)西醫(yī)尿毒癥期表現(xiàn)時，酌情予清心涼營開竅之品。病久正氣耗損，氣陰兩虛，甚則陰損及陽，若久病失治或久服激素等免疫抑制劑，以及久服質陰寒涼之品，多以正虛為主，癥見疲乏無力、腰酸腿軟等，當注重益氣養(yǎng)陰、培補脾腎。

3.4 巧用雷公藤 雷公藤味苦性寒，歸肝腎經(jīng)，具有祛風利濕、活血通絡、消腫止痛及殺蟲解毒之功效。金師認為雷公藤對自身免疫類疾病療效突出[3]，正確運用可截斷病情發(fā)展，對疾病的治療與預后有積極意義。但此藥具有一定的毒性，要把握運用的時機：在肝功能正常的基礎上，狼瘡腎活動期癥見紅斑、水腫、關節(jié)痛、大量蛋白尿或免疫指標明顯異常時，臨床多以炙雷公藤為宜，隨病情變化常用量多在6～10 g，以先煎40 min為宜，配伍生地黃、知母、白芍等減毒增效，并隨癥情的緩解而逐漸撤減。現(xiàn)代藥理學研究表明，雷公藤對多種腎炎模型有預防與保護作用，有促進腎上腺合成皮質激素樣作用[4]，可降低腎病鼠尿總蛋白的排出量，顯著降低大鼠異常的腎組織病理學改變[5]。

4 驗案舉隅

楊某某，女，46歲。2012年1月5日初診。

主訴：面部紅斑伴尿濁9個月?；颊?011年4月被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、肝囊腫、肝血管瘤、子宮多發(fā)肌瘤、左側卵巢囊腫，經(jīng)腎臟穿刺活檢病理類型為：膜性腎?、蚱凇Ｔ美坠僦苿┞?lián)合激素強的松治療，目前已停藥，欲求中醫(yī)治療?？滔拢好娌考t斑，時感發(fā)熱，腰酸，足跟疼痛，停經(jīng)半年，口中黏液多，食納一般，夜寐可，小便色深，大便調(diào)。舌淡紅隱紫、苔薄黃，脈細滑?？购丝贵wANA：陽性（1∶520），尿蛋白（Pro）：++，尿隱血（BLD）：+++，24 h尿蛋白定量（U-TP）：1.0 g，尿酸（UA）：462 μmol/L，肌酐（Cr）：114 μmol/L ，甘油三酯（TG）：4.03 U/L，膽固醇（TC）：7.45 U/L。西醫(yī)診斷：狼瘡性腎炎。中醫(yī)診斷：腎勞；病機：肝腎陰虛，濕熱下注，絡損血瘀。治則：調(diào)補肝腎，清利濕熱，化瘀解毒。予參芪地黃湯合八正散化裁。處方：

熟地黃10 g，制首烏10 g，炒杜仲10 g，川續(xù)斷10 g，楮實子10 g，菟絲子10 g，黃精10 g，夏枯草10 g，焦山梔10 g，地骨皮15 g，六月雪30 g，生黃芪12 g，制大黃4 g，萹蓄10 g，瞿麥10 g，炙雷公藤6 g（先煎），土茯苓30 g，澤蘭10 g，澤瀉15 g，車前草15 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

1月19日二診：面部色斑顏色轉淡，熱勢減，小便急，憋脹感，近2日咳嗽間作，咽喉痰多，下肢時有疼痛，左上肢脹感，食納不佳，夜寐可，二便尚調(diào)，舌質紅、苔薄黃，脈細緊。尿常規(guī)：BLD（++），Pro（+）；Cr：92 μmol/L 。病機：腎虛濕熱，外邪犯表。治則：益腎清利，佐以健脾清肺。仍宗原法，初診方去地骨皮、夏枯草、焦山梔、首烏、楮實子、六月雪，加人中白10 g清下通利，加香砂六君[黨參10 g，砂仁3 g（后下），煨木香6 g，陳皮6 g，炒神曲10 g]以健脾扶正，佐魚腥草30 g、茯苓10 g以清肺化痰，28劑。

服藥后病情穩(wěn)定，在當?shù)乩^以二診方30劑口服。

4月5日三診：面部色斑不顯，食納有增，稍感腰酸，下肢重，夜寐安，二便調(diào)，舌質淡、苔薄白膩，脈細。尿 常 規(guī)：Pro（-），BLD（+）；Cr：88 μmol/L 。病機：濕熱久羈，脾腎兩虛。治則：調(diào)補脾腎，益氣養(yǎng)陰，兼清濕熱。予參芪地黃湯合二至丸、參苓白術散化裁。處方：生熟地黃（各）10 g，炒杜仲10 g，川續(xù)斷10 g，炙女貞子10 g，墨旱蓮15 g，山萸肉10 g，玄參10 g，太子參10 g，炒白術10 g，茯苓15 g，生薏苡仁15 g，生黃芪12 g，制大黃6 g，赤白芍（各）10 g，仙鶴草20 g，大小薊（各）10 g，薺菜花10 g，白茅根15 g，土茯苓30 g，萹蓄10 g，六月雪30 g。28劑。

服藥后病情穩(wěn)定，諸癥改善。

按：患者年四十有余，狼瘡性腎炎診斷明確，當屬中醫(yī)“腎勞”范疇，結合證素特點，病機當屬肝腎陰虛，濕熱毒瘀。《內(nèi)經(jīng)》言“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”，故見足跟痛、腰酸，七七未至而經(jīng)停；陰虛熱郁，見面紅、口黏膩、脈滑；濕熱久羈，毒郁下焦，瘀損腎絡，故精微下泄，癥見尿蛋白、隱血。首診時病程雖1年之久，然癥狀明顯，金師仍以急性期論治，熟地黃、杜仲、首烏、川續(xù)斷、菟絲子滋補肝腎以壯其根；黃精、黃芪補土生金，益氣祛濕；車前草、萹蓄、瞿麥、澤蘭利濕化濁；六月雪、土茯苓、雷公藤化濕毒；制大黃泄?jié)嵘鼋舛?；夏枯草、焦山梔、地骨皮清瘀熱。首診側重濕熱瘀毒之標，多法合用首戰(zhàn)告捷。二診兼有脾虛外感，當健脾扶正，御邪于外，以杜內(nèi)傳。選香砂六君健運中焦，以實肺衛(wèi)，去山梔、地骨皮等寒涼之品，加神曲、黨參、木香助運養(yǎng)正，養(yǎng)精蓄銳，稍佐魚腥草、茯苓化痰止咳，同時乘勝追擊，清利化瘀，以逐窮寇，選人中白，合制大黃通利前后二陰，以期邪有出路。人中白咸涼，歸肺、心、膀胱經(jīng)，取其以濁化濁之用，配伍制大黃，清熱降火，利濕祛濁，化瘀解毒。三診時諸癥皆減，氣陰耗損，當釜底添薪，久久為功。選參芪、二至、參苓白術益氣養(yǎng)陰；蛋白轉陰，隱血仍劇，去雷公藤，加仙鶴草、白茅根、墨旱蓮，《本草備要》言“茅根，甘寒，補中益氣，除伏熱，消瘀血，利小便”，佐薺菜花加強清熱利濕之效[6]。

5 結語

金師治療狼瘡性腎炎在藥物選擇上喜用溫而不燥、滋而不膩及性敦平和之品，且用藥多注重陰陽平衡，寒溫制約以及相互佐制。如用熟地黃、制首烏、女貞子、墨旱蓮滋養(yǎng)腎陰之時，配伍木香、陳皮等醒脾助胃以防滋膩，同時配伍菟絲子、炒杜仲、川續(xù)斷等補益肝腎，又可扶助腎陽，以期“少火生氣”之用；健脾補腎選用氣陰雙補之品，如太子參、淮山藥、制黃精。化濕濁：善于從肺脾腎三臟入手，通利水道，調(diào)節(jié)津液代謝，補土生金，金水相生，善用六月雪、鳳尾草?；瘽穸荆合灿猛淋蜍摺⒗坠??！侗静菡x》載：“土茯苓，利濕去熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒”，土茯苓、六月雪均有清利濕熱濁毒之長，兼能通利血脈[7]，配伍大黃、澤蘭利濕排濁之余，可增強化瘀通絡解毒之功?？v觀治療過程，注重正邪、臟腑之間關系的處理，辨病辨證相結合，標本兼顧，次第分明。