趙思涵 李紅艷 梅顯運(yùn) 陳政

西藏民族大學(xué)高原環(huán)境與疾病相關(guān)機(jī)理研究高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西 咸陽(yáng) 712082

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，鼻衄主要由肺、胃、肝火偏盛，迫血妄行，或脾不統(tǒng)血以致血溢清道、從鼻孔流出而成鼻衄，亦有少數(shù)鼻衄患者是由腎精虧虛或氣虛不攝所致。秉承整體論治的基本理論特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)按照辨證論治對(duì)鼻衄進(jìn)行治療。本文通過(guò)對(duì)中醫(yī)古籍中與鼻衄相關(guān)的記載進(jìn)行整理，分析了鼻衄的中醫(yī)病名源流、病因病機(jī)、辨證論治及方藥治療和預(yù)后情況，為鼻衄的臨床治療提供幫助。

1 鼻衄的源流

鼻衄，即鼻出血。中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)為此病是由肺熱上蒸，逼血逆行，或由燥氣外襲所致[1]。鼻出血是以單側(cè)或雙側(cè)鼻孔出血為主要臨床表現(xiàn)的鼻部疾病及多種全身性疾病的常見(jiàn)癥狀之一，亦是耳鼻喉科常見(jiàn)的急癥之一。鼻出血的影響因素多種多樣，既有包括鼻腔干燥、鼻內(nèi)異物、鼻中隔疾病、鼻外傷、鼻腔炎癥或腫瘤等局部因素，亦有包括肝腎功能損傷、血液系統(tǒng)疾病、心血管疾病以及系統(tǒng)性炎癥性疾病等在內(nèi)的全身性疾病。鼻出血的出血量多少不一，輕者僅表現(xiàn)為涕中帶血，重者一次出血可能會(huì)導(dǎo)致出血性休克，同時(shí)，反復(fù)出現(xiàn)的鼻出血還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[2]表明，鼻出血與患者的性別、年齡等亦有密切關(guān)系，同時(shí)高血壓病史、糖尿病病史及心腦血管疾病病史亦是鼻出血發(fā)生的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。

“衄”作為病名，首見(jiàn)于《靈樞·百病始生》[3]：“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血。”亦有“衄血”“鼽衄”“驚衄”等不同的病名，其中最多見(jiàn)的為“鼽衄”[4]，同時(shí)根據(jù)出血量的多少有不同的稱(chēng)謂，鼻衄量多時(shí)，稱(chēng)為“鼻洪[5]”或“鼻大衄[6]”，量少時(shí)稱(chēng)“衊”[7]。《素問(wèn)懸解》[8]認(rèn)為：“衄，鼻孔流血；蔑，汗孔流血；瞑目，目光昏黯?！北M管《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)衄血有豐富的論述，但“鼻衄”之名，首見(jiàn)于《備急千金要方·七竅病上·鼻病第二》[9]：“治鼻衄方。地黃汁五合，煮取四合，空腹服之，忌酒炙肉，且服粳米飲?！贝宋闹胁粌H指出了鼻衄的病名，同時(shí)也提出鼻衄的治法及禁忌。

后世醫(yī)家根據(jù)鼻衄癥狀、病因病機(jī)的不同，又有不同的名稱(chēng)，《諸病源候論》中有諸如傷寒鼻衄、虛勞鼻衄、溫病鼻衄、熱病鼻衄、時(shí)行鼻衄、鼻大衄、鼻久衄等，《三因極一病證方論》中有五臟衄、折傷衄、酒食衄[10]等。此外又有如紅汗[11]、經(jīng)行衄血[12](亦稱(chēng)“倒經(jīng)”)、腦衄、衊血等。

2 病因病機(jī)

鼻衄的病因病機(jī)比較復(fù)雜，《素問(wèn)·氣交變大論》認(rèn)為鼻衄可由肺熱引起[4]；《靈樞·百病始生》中“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血”認(rèn)為各種損傷鼻部陽(yáng)絡(luò)的原因均可引起鼻部出血；《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》則較早闡述了因熱入陽(yáng)明，導(dǎo)致胃熱從而引發(fā)鼻衄[13]；此外亦有肝陽(yáng)上亢、虛火上炎等導(dǎo)致鼻衄，同時(shí)也有邪熱在表引起鼻衄的描述，也包括其他原因引起的鼻衄。后世醫(yī)家又對(duì)其進(jìn)行了補(bǔ)充和完善，包括肺經(jīng)熱盛、胃熱熾盛、肝火上逆、邪熱在表及脾不統(tǒng)血等方面。其中陰陽(yáng)升降失調(diào)又包括血虛氣逆、陽(yáng)盛陰衰、陰盛格陽(yáng)。

2.1 肺經(jīng)熱 盛外感風(fēng)熱或燥熱之邪，首先犯肺，邪熱循經(jīng)上壅鼻竅，損傷脈絡(luò)則致血液妄行，從鼻外溢，形成鼻衄。最早見(jiàn)于《素問(wèn)·示從容論》及《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》，《傷寒括要》[14]亦有：“衄者，鼻中出血也。肺開(kāi)竅于鼻，血得熱則隨火上逆，故雜癥以衄，為里熱也?！薄锻饪普凇穂15]亦有“鼻中出血，乃肺經(jīng)火旺，迫血妄行，而從鼻竅出。”

2.2 胃熱熾盛 后世醫(yī)家認(rèn)為鼻衄多由于飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，肺胃積熱，火熱上逆，損傷鼻絡(luò)產(chǎn)生。例如《三因極一病證方論》[10]曰：“病者飲酒過(guò)多，及啖炙煿五辛熱食，動(dòng)于血，血隨氣溢，發(fā)為鼻衄?！奔啊毒霸廊珪?shū)》[16]曰：“衄血之由，內(nèi)熱者多在陽(yáng)明經(jīng)。”《壽世保元》[17]中有：“衄血者，鼻中出血也，陽(yáng)熱沸郁，致動(dòng)胃經(jīng)，胃火上烈，則血妄行，故衄也?！?/p>

此外，《類(lèi)經(jīng)》[7]亦有所記載：“卒然多食飲……腸胃運(yùn)化不及……致傷陰陽(yáng)之絡(luò)以動(dòng)其血”以及《素問(wèn)玄機(jī)原病式》[18]中：“衄者，陽(yáng)熱怫郁，干于足陽(yáng)明，而上熱甚，則血妄行為鼻衄也。”

2.3 肝火上逆 此類(lèi)鼻衄多由情志不遂，肝氣郁結(jié)或暴怒傷肝以致肝火上逆、血隨火升，進(jìn)而脈絡(luò)受損、血溢脈外，導(dǎo)致鼻衄?！鹅`素節(jié)注類(lèi)編》[19]有：“脾熱傳所不勝，其肝虛可知，邪熱傷之，氣血沸亂，則為驚為衄?！奔啊额?lèi)經(jīng)》[7]曰：“暴熱內(nèi)逆，則肝肺之氣相搏而血溢口鼻，當(dāng)取天府?！薄动兛菩牡眉穂20]有“有因七情所傷，內(nèi)動(dòng)其血，隨氣上溢而致”?！峨s病廣要》[21]曰：“血性得寒則凝澀，熱則流散。而氣肺之所生也，肺開(kāi)竅于鼻，熱乘于血?jiǎng)t氣亦熱也。血?dú)饩銦?，血隨氣發(fā)，出于鼻為鼻衄?！薄吨T病源候論》[6]亦有：“血得熱則流散妄行，隨氣發(fā)于鼻者，名為鼻衄?！?/p>

2.4 邪熱在表 《傷寒括要》[14]中有：“傷寒失汗致衄，與麻黃湯，六七日不大便，頭痛有熱，與小承氣湯，小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)發(fā)其汗，邪解則血不擁盛而迫上，故傷寒衄為表熱也?！庇帧督饏T懸解》[22]：“陽(yáng)絡(luò)者，陽(yáng)經(jīng)之絡(luò)，即太陽(yáng)、陽(yáng)明之絡(luò)也……太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔。開(kāi)主表中之表，故春夏之衄，屬之太陽(yáng)?！?/p>

2.5 脾不統(tǒng)血 可見(jiàn)于《金匱懸解》[22]：“金性收斂，木性疏泄，衄血之病，木善泄而金不斂也。其原總由于土濕，土濕而陽(yáng)明不降，則辛金上逆而失其收斂，太陰不升，則乙木下陷而行其疏泄……濕氣堙郁，肺金失其降斂之性，是以病衄。”

脾為濕土，脾潤(rùn)則長(zhǎng)養(yǎng)臟腑，脾土以濕化氣，脾虛則生化無(wú)源，無(wú)力統(tǒng)血，則血外溢上竅發(fā)為鼻衄。例如《血證論》[23]：“脾統(tǒng)血，血之運(yùn)行上下，全賴(lài)乎脾。脾陽(yáng)虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈。血虛津少，則肺不得潤(rùn)養(yǎng)。”脾虛無(wú)力生血，血虛津少，無(wú)力滋潤(rùn)肺陰，內(nèi)燥損傷肺絡(luò)，故血外溢為鼻衄。

2.6 肝腎陰虛 房勞過(guò)度或久病傷陰，導(dǎo)致肝腎不足、水不涵木，以致肝不藏血、虛火上炎，血溢鼻竅而成鼻衄：“或房勞傷腎，陰精不足，水中火發(fā)，或惱怒傷肝，肝火易動(dòng)，陰血隧火上升，錯(cuò)經(jīng)妄越，則內(nèi)傷衄血之癥作矣[24]?！薄毒霸廊珪?shū)》[16]亦有：“衄血雖多由火，而惟于陰虛者為尤多，正以勞損傷陰，則水不制火，最能動(dòng)沖任陰分之血?！标庩?yáng)互根互用，相使相守，故有陰虛則陽(yáng)亢，陰虛則血隨陽(yáng)升，上溢清竅。

3 辨證論治

對(duì)于鼻衄的診斷，較早見(jiàn)于《靈樞·百病始生》。后世醫(yī)家對(duì)此論述則比較多，例如《諸病源候論》[6]曰：“衄者，鼻血出也。肺主于氣，而開(kāi)竅于鼻，血隨氣行，所以從鼻出?！薄妒?jì)總錄》[25]則有：“在鼻為衄，在汗孔為衊?！薄额?lèi)證治裁》[26]曰：“血從清道出于鼻，為衄?！薄秱鶗?shū)》[27]有云：“鼻衄者，經(jīng)絡(luò)熱盛，迫血妄行于鼻者，為衄也?！薄恶T氏錦囊秘錄》[28]有：“更有或心或肺或胃，蘊(yùn)熱過(guò)極，迫血妄行，上干清道，而為鼻衄者。”

鼻衄的治療，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中未載具體方藥治法，后世醫(yī)家根據(jù)不同的病因病機(jī)又有不同的治法方藥，具體如下。

3.1 清瀉肺熱 此法可用于治療因外感熱邪導(dǎo)致肺經(jīng)熱盛，或燥邪犯肺，損傷鼻絡(luò)，血液上溢清竅引起的鼻衄。例如《外科大成》[29]曰：“鼻衄者，鼻中出血也，由肺經(jīng)血熱妄行，治宜涼血。然涼血必先清氣，氣清血自歸經(jīng)矣。如枳殼、連翹清之，薄荷、玄參散之，蒲黃、京墨、茅根止之。再如羚羊清肺散、生地麥冬飲、加味生脈散，皆對(duì)癥藥也?！?/p>

3.2 清胃瀉火 適用于因陽(yáng)明熱盛津傷，熱邪循經(jīng)而上溢鼻竅，治療上應(yīng)以平燥熱之氣為主。例如《血證論》[22]曰：“陽(yáng)明主合，秋冬陰氣，本應(yīng)收斂，若有燥火傷其脈絡(luò)，熱氣浮越，失其主闔之令，逼血上行，循經(jīng)脈而出于鼻……治法總以平燥氣為主，瀉心湯加生地、花粉、枳殼、白芍、甘草?；蛴孟堑攸S湯加黃芩、升麻，大解熱毒。鼻衄止后，宜用玉女煎加蒲黃以滋降之，再用甘露飲多服以調(diào)養(yǎng)之，肆飲梨膠、藕汁、萊菔汁、白蜜等，皆與病宜?！庇钟小兜は昼R》[29]曰：“三黃丸，治衄不止，大便急燥者下之?！庇糜隰恢梗?yáng)明過(guò)熱，大便秘結(jié)者。

3.3 清肝瀉火 此治療方法適用于因肝氣郁結(jié)化火，肝火上亢損傷陽(yáng)絡(luò)而致衄。因鼻為肺竅，肝統(tǒng)血，故衄血會(huì)擾動(dòng)肝經(jīng)，引起目黃[13]，治療應(yīng)清肝瀉火，降逆止衄，即：“治宜和肝，而其血犯肺竅出，又宜和肺。今且不問(wèn)春夏，不分秋冬，總以調(diào)治肝肺為主，生地黃湯治之。服后衄止，再服地骨皮散以滋之[22]?！贝朔椒ㄍ瑫r(shí)也適用于因驚嚇傷肝導(dǎo)致出血，例如《集驗(yàn)方》[31]曰：“人有九竅四肢指歧間出血，乃暴驚所為，治之方。取新生犢子未食草者臍屎，日干燒末，水服方寸匕，日四、五頓，差。人云，口鼻出血亦良?！惫手委熝C，在止血的同時(shí)亦要注重調(diào)氣，肝肺同治。

3.4 滋陰降火 用于陰虛火旺導(dǎo)致的鼻衄。多見(jiàn)于肺陰虧虛、肝腎陰虛、陰虛火旺等證型的鼻衄。陰虛者需補(bǔ)陰，火旺者則降火，例如《醫(yī)貫》[32]曰：“凡血證，先分陰陽(yáng)。有陰虛，有陽(yáng)虛。陽(yáng)虛補(bǔ)陽(yáng)，陰虛補(bǔ)陰?！庇钟小毒霸廊珪?shū)》[16]論治：“一、凡諸口鼻見(jiàn)血，多由陽(yáng)盛陰虛；二、火逼血而妄行諸竅也，悉宜以一陰煎加清降等劑為主治。蓋血隨氣上則有升無(wú)降，故惟補(bǔ)陰抑陽(yáng)，則火清氣降而血自靜矣。此治陽(yáng)盛動(dòng)血之大法也?！?/p>

3.5 健脾益氣 此法用于積勞傷脾，久衄不止；或衄久成勞，脾肺虛損；或衄后屢發(fā)。治療上應(yīng)以補(bǔ)肺益氣為主。例如《類(lèi)證治裁》[26]曰：“衄久成勞，照虛損治，病后小勞屢衄，石膏牡蠣湯。衄后屢發(fā)，或洗面即衄，并以茅花煎湯，調(diào)止衄散服……凡久衄須加氣藥，如木香、黑香附之屬。所以引血?dú)w經(jīng)耳。血出口鼻，屬肺脾二經(jīng)。積勞傷脾，補(bǔ)中益氣湯，倍芪、歸。如不應(yīng)，歸脾湯加藕節(jié)、童便?！薄度该苑健穂33]亦有：“若衄血吐血，發(fā)作無(wú)時(shí)，肌肉減少，由氣虛弱，或從高墮下，勞傷所致，其脈虛弱，當(dāng)補(bǔ)陰平陽(yáng)，阿膠散主之?！?/p>

4 預(yù)后

關(guān)于鼻衄的預(yù)后，《素問(wèn)·水熱穴論》[4]認(rèn)為冬天通過(guò)井穴及滎穴的預(yù)防調(diào)護(hù)，至春日則不會(huì)發(fā)生鼻衄，《難經(jīng)·十七難》[34]則認(rèn)為原有吐血疾病，又發(fā)生鼻衄者，應(yīng)為沉細(xì)脈，若脈象浮大而牢則為死證。

后世醫(yī)家亦有所發(fā)展，《馮氏錦囊秘錄》[28]中有云：“然衄后而熱退，精神爽者，是邪從衄解，即大熱而精神亦爽者，是內(nèi)熱亦泄，因邪氣還表，故身大熱，皆愈之兆，俗名紅汗。若在五六日間而衄者，此余熱未清，錯(cuò)經(jīng)妄行所致，可與導(dǎo)血?dú)w經(jīng)，亦必即愈。如衄后而反大熱，煩渴而躁，諸癥并作者，此血損氣傷，邪乘虛而縱橫于中，為邪勝正也，難治。”表示若衄血后身熱退散，則為熱邪通過(guò)血外出而散，為順證；若五六日之間間斷性衄血，且血外溢后，身熱不解，此為逆證?！稖?zé)岱暝础穂35]所云：“溫邪……燔灼于營(yíng)分者，血為熱擾，每每血由肺絡(luò)而溢出為咳血，由吐而出為吐血，上行清道為鼻衄、齒衄……惟血既外奪，則邪熱亦隨血而泄，病勢(shì)宜由此而減，乃為吉象。若血既外奪，而里熱仍盛，昏譫煩躁，仍不輕減，即屬重癥?！睂?duì)此，此書(shū)亦作解釋?zhuān)骸巴破涔?，蓋有二焉：一則伏熱重而蒸郁過(guò)深，絡(luò)血雖溢，而里熱之留伏尚多也，一則營(yíng)陰虛而為燔灼所傷，陰血枯竭，而不能托邪外出也?！盵34]溫邪灼傷營(yíng)分，血上溢清竅發(fā)為鼻衄，若熱邪隨血外溢而消散，此為順證，預(yù)后較好；若熱邪并沒(méi)有隨外溢之血而退卻，為逆證，預(yù)后較差。

5 小結(jié)

鼻衄，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的鼻出血，在治療過(guò)程中不能僅為了止血而止血。其西醫(yī)治療常用的方法包括填塞法、灼燒法、冷凍法、結(jié)扎相關(guān)血管及選擇性血管栓塞，同時(shí)也有通過(guò)全身性治療進(jìn)而治療鼻出血?，F(xiàn)階段隨著內(nèi)鏡的廣泛使用，利用鼻內(nèi)鏡下鼻腔電凝止血治療鼻出血，不僅能夠準(zhǔn)確查找出血點(diǎn)繼而有效止血，同時(shí)也很大程度地減輕了鼻出血患者的痛苦。但由于不同部位的出血原因也不一樣，因此在診治不同原因引起的鼻出血的同時(shí)，應(yīng)積極治療原發(fā)病，也應(yīng)與其他出血類(lèi)疾病相鑒別。治療過(guò)程中不僅可以利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)鏡技術(shù)，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥的整體論治，亦有其獨(dú)特之處。