楊朝梅 王 琪

1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

從六經(jīng)著手論治婦人腹痛，為婦科急慢性盆腔痛的辨證治療提供新思路。筆者反復研讀，現(xiàn)將六經(jīng)辨證運用于婦人腹痛之學習心得歸納如下。

1 婦人腹痛的古今定義及范疇

婦女在非行經(jīng)、妊娠及產(chǎn)后期間發(fā)生于小腹或少腹疼痛，甚至痛連腰骶的，稱為婦人腹痛。婦人腹痛有急、緩之分，現(xiàn)代醫(yī)學中的盆腔炎性疾病及其后遺癥與之對應。盆腔炎性疾病是指包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎在內的一組女性上生殖道感染性疾病[1]。若盆腔炎性疾病未得到及時正確的治療，可繼發(fā)盆腔炎性疾病后遺癥，即婦人慢性腹痛。中醫(yī)古籍中并無盆腔炎之名，在“熱入血室”“帶下病”“產(chǎn)后發(fā)熱”“癥瘕”“不孕”等以腹痛為主要表現(xiàn)的病癥中散在記載[2]。

2 傷寒論之六經(jīng)辨證

《傷寒雜病論》創(chuàng)造性地對外感疾病錯綜復雜的證候表現(xiàn)及演變規(guī)律進行了分析歸納，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證的理論體系。六經(jīng)辨證原為外感疾病立法處方的基本法則，但古今很多醫(yī)家認為六經(jīng)是臟腑經(jīng)絡由表及里演變規(guī)律的總結，即六經(jīng)為諸病而設，非為傷寒一病而設，故六經(jīng)辨證同樣適用于婦人腹痛的論治。

3 從六經(jīng)論病因病機

太陽為六經(jīng)之首，能統(tǒng)攝營衛(wèi)，主一身之表，太陽之氣能衛(wèi)外而為固，故太陽又為諸經(jīng)之藩籬。外邪入侵人體時，太陽首當其沖，以致營衛(wèi)不和，發(fā)為各種疾病，其中包括婦人腹痛。再者，太陽經(jīng)證因治法不當，如誤汗、誤下后，導致邪熱內傳入腑時，可見太陽蓄水證和太陽蓄血證。

陽明叫兩陽合明，意為陽明在太陽和少陽之間，以它的陽氣最強，乃多氣多血之經(jīng)，故陽明經(jīng)病多燥熱。陽明病常見于盆腔炎性疾病的急性發(fā)作階段。

少陽為出入之樞機，少陽為膽，同厥陰肝互為表里。若邪入少陽，膽火內郁，影響肝氣疏泄，故見因情志因素發(fā)為婦人腹痛。

太陰病為三陰病的初始階段，太陰為脾，又與陽明胃互為表里，故病入太陰，多表現(xiàn)為脾陽不運，寒濕阻滯所致的婦人腹痛。

少陰腎為一身陰陽之根本，少陰病見陽氣衰微，陰寒內盛，或外感寒邪太盛，直中少陰，導致陽氣被遏，從而出現(xiàn)陰寒內盛或陽熱內郁等所致的急性或慢性婦人腹痛。

厥者，極也，盡也。厥陰有“陰極陽衰”“陰盡陽生”的含義，所以，病至厥陰，可見寒熱錯雜、病情變化多端。足厥陰肝經(jīng)繞陰器，過少腹，布胸脅，所循行的部位與婦科疾病的發(fā)生密切相關，故可從厥陰論治慢性婦人腹痛屬病久而病情復雜者。

4 從六經(jīng)論治方藥

4.1 太陽經(jīng)論治 桂枝湯為《傷寒論》的第一張方，柯韻伯稱其為“群方之冠”。桂枝湯的功效在于調和營衛(wèi)氣血，調和陰陽，故治療范圍較為廣泛。桂枝類方的靈活運用更是拓寬了其臨床運用范圍。譚政[3]通過對桂枝類方治療婦人痛癥的疾病種類統(tǒng)計得出：桂枝類方治療婦人痛癥的疾病主要涉及產(chǎn)后腹痛、婦人腹痛、痛經(jīng)、產(chǎn)后身痛和妊娠腹痛5種，其中，婦人腹痛占比31.7%。

太陽蓄水證為外邪不解，循經(jīng)入里，氣化不利，導致水蓄膀胱而引起的一系列癥候，方用五苓散，以通陽化氣利水，如急慢性腎盂腎炎、間質性膀胱炎等。在婦人腹痛范疇，卵巢囊腫、帶下病以及慢性盆腔炎性疾病辨證屬陽虛氣化不利者，也可用五苓散加減，臨證時根據(jù)濕熱、瘀滯等兼夾，酌情加入清熱利濕、活血行氣之品。

太陽蓄血證：《傷寒論》中提及的蓄血證分為輕證和重證。第106條云：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂……外已解也，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！贝藯l不僅說明了太陽蓄血證的病機為太陽經(jīng)證不解，邪熱內傳入里，與下焦瘀血互結于下焦，也說明了蓄血輕證治當用桃核承氣湯瀉下瘀熱。第124條：“太陽病六七日，表證仍在……以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當湯主之?！北硇氨M而里熱既深為蓄血之重證，此時應當以抵當湯攻之。因此，桃核承氣湯、抵擋湯可用于治療子宮內膜異位癥、急慢性盆腔炎性疾病、盆腔瘀血綜合征等病機屬瘀熱互結于下焦型婦人腹痛，病性屬實者。葉潤英等[4]用桃核承氣湯類加減治療瘀熱互結下焦型婦科下腹痛病，患者常見面色晦暗、下腹脹痛、舌暗紅苔薄白脈沉。故臨床運用時，根據(jù)患者舌脈證臨證加減，方能取效。

4.2 陽明經(jīng)論治 陽明病是疾病過程中邪入陽明，正邪交爭劇烈，邪熱亢盛至極的階段，病性多屬里、熱、實。故陽明病可以見于盆腔炎性疾病的急性發(fā)作階段，臨床可表現(xiàn)為下腹部疼痛拒按、寒戰(zhàn)高熱、帶下量多色黃或赤白如膿血、大便秘結等癥。急則治標，緩則治本，若盆腔炎性疾病見高熱不退，大便不通，舌苔黃，脈滑數(shù)等陽明腑實證時，可先予大承氣湯通腑泄熱。《傷寒論》第237條:“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血……宜抵當湯下之”。此條闡述了素體本有瘀血，加之陽明邪熱內擾，與瘀血相結而成的陽明蓄血的證治。慢性盆腔炎性疾病中屬邪熱與瘀血內結證者，可與抵擋湯治療，以取逐瘀瀉熱之功，奏止痛之效。

4.3 少陽經(jīng)論治 婦人因房勞、多產(chǎn)、調攝失宜等原因導致正氣不足，胞脈空虛，易受邪擾。當邪犯少陽，樞機不利，膽火內郁，又因肝膽互為表里，肝的疏泄功能失常，氣血運行不暢，故可發(fā)為婦人腹痛。小柴胡湯為和解少陽的代表方，其功能特點在于一個“和”字，所謂“隨其所而調之”。所以，本方可用于因陰陽氣血不和所致的急慢性婦人腹痛。在此基礎上化裁而來的柴胡類方，臨床運用更為廣泛。柴胡類方亦為婦人腹痛常用方，盆腔炎性疾病者可予柴胡類方加清熱解毒、活血化瘀藥加減[5]。

4.4 太陰經(jīng)論治 婦人因經(jīng)期、產(chǎn)后攝生不慎，感受寒邪，或者原本脾之陽氣虛弱，不能運化水濕，導致寒濕之邪阻于下焦，則見少腹疼痛，痛勢綿綿，得溫痛減，還可伴見白帶增多、四肢不溫、大便溏等表現(xiàn)?！秱摗返?77條“自利不渴者，屬太陰，……當溫之，宜服四逆輩”。“四逆輩”即為四逆湯、理中湯一類的方劑，有溫中、散寒、養(yǎng)血、補虛、和營止痛之功，故對于病機屬太陰脾土不足，中焦虛寒所致的婦人腹痛，可用理中湯(丸)、四逆湯等加減治療。

4.5 少陰經(jīng)論治 少陰為三陰之樞，如若少陰樞機不利，氣機不暢，陽氣內郁，則有陽郁致厥的表現(xiàn)?！秱摗返?18條論述了四逆散，有調暢氣機、疏利血脈之功，常用于治療少陰陽熱內郁，不能布達四末，四肢厥冷之證。魏紹斌教授常將四逆散用于治療婦科痛癥，針對婦人腹痛伴經(jīng)期乳房脹痛者，常用四逆散合金鈴子散[6]；婦科臨床見盆腔包塊，疼痛性質以刺痛為主時，用四逆散合失笑散加減；盆腔炎性疾病患者小腹疼痛伴白帶量多色黃等濕熱征象時，用四逆散合四妙散；對于盆腔炎性疾病，疼痛綿綿，喜揉喜按并伴見氣血虧虛之象時，用四逆湯合四物湯加減論治。

4.6 厥陰經(jīng)論治 從厥陰論治婦人腹痛，以各種原因導致的慢性腹痛為主。烏梅丸見于《傷寒論》第338條：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，……蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利。”后世據(jù)此將烏梅丸作為治蛔祖方，但僅將本方作為驅蛔專劑，則太過局限?？马嵅谧⑹琛秱摗?38條時提出“看厥陰諸癥，與本方相符，下之利不止，與又主久利句合，則烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣?！惫蕿趺吠杩捎糜诼耘枨谎仔约膊?、帶下病等屬寒熱錯雜證者。

當歸四逆湯為治療血虛寒凝，血行不暢諸證的方劑，有養(yǎng)血通脈、溫經(jīng)散寒之功，見于《傷寒論》第351條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之?！眿D人因各種原因導致血虛經(jīng)脈失養(yǎng)，陰寒內生，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積于胞宮胞脈，則可見以腹痛、手足不溫等為主要表現(xiàn)的帶下過多、癥瘕、不孕等病，治宜養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒。姚氏婦科用當歸四逆湯加減治療閉經(jīng)、癥瘕、輸卵管阻塞、積水等有腹痛而辨證屬血虛寒凝者[7]。

白頭翁湯為治療厥陰熱證的代表方，《傷寒論》第371條：“熱利下重者，白頭翁湯主之?！卑最^翁湯方證的病機是肝經(jīng)濕熱，下迫大腸，故可用于治療下焦少腹的病變，證屬肝經(jīng)濕熱者。凡帶下病、陰癢等屬肝經(jīng)濕熱下注，蘊結胞宮，阻滯氣血所致的少腹疼痛，均可用白頭翁湯加減清熱燥濕、和血止痛。于善堂[8]、王付[9]用白頭翁加減治療急、慢性盆腔炎均取得較好的療效。在臨床運用時，濕熱重者可酌情加入金銀花、蒲公英、紫花地丁、敗醬草等加強清熱利濕之功；腹痛甚者，予川楝子、延胡索活血行氣止痛。

5 桃核承氣湯治療慢性盆腔炎驗案舉隅

患者，女，36歲，已婚。2020年7月26日初診。主訴:下腹脹痛3個月，加重1周?；颊?個月前因下腹脹痛就診于外院，行陰道彩色多普勒超聲檢查，結果示：左側卵巢內囊性回聲，大小約4.2 cm×4.0 cm×2.9 cm，考慮左側卵巢囊腫。此后患者前往藥店自行購買藥物口服(具體不詳)，未見明顯好轉。1周前下腹脹痛加重，白帶量多、色黃及腰部酸脹。LMP：2020年7月18日，既往月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期5～6天，周期28～30天，G1P1。刻下癥見：下腹部脹痛、刺痛交作，帶下量多、色黃，大便秘結難解，舌暗紅、苔黃，舌邊散在瘀斑，脈沉澀。復查B超提示包塊較前增大(5.6 cm×6.0 cm×3.9 cm)。西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥。中醫(yī)診斷：婦人腹痛(瘀熱互結證)。治當清熱利濕，逐瘀止痛。處方：桃仁12 g,大黃10 g,芒硝9 g,桂枝9 g,炙甘草6 g,川楝子15 g,延胡索20 g,柴胡10 g,蒲公英20 g,紫花地丁15 g。共7劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服(芒硝溶于藥汁服用)，囑患者注意避孕。

2020年8月6日復診：服藥后下腹疼痛較前明顯好轉，白帶量較前減少，色淡黃，偶有外陰瘙癢，面色少華，二便調，納眠可，舌淡紅，苔薄黃，脈細澀。處方于初診方去芒硝，減大黃為6 g，加生地15 g，當歸12 g,白芍12 g,川芎10 g。共7劑，每日1劑,水煎分早晚兩次口服，保婦康栓(國藥準字Z46020058)2盒,外用,每次1粒,每天1次。并囑注意避孕。

2020年8月25日三診：訴下腹疼痛已不明顯，白帶量色可，復查B超示左側附件區(qū)包塊較前減小(3.8 cm×3.2 cm×2.3 cm)，囑患者定期復查子宮附件B超。隨訪至2021年1月病情穩(wěn)定，未見復發(fā)。

6 小結

婦人腹痛之病因病機較為復雜，從六經(jīng)論病因病機，以厥陰肝功能失常，太陰脾、少陰腎的虧虛為本，太陽蓄血、陽明胃腸瘀熱互結、少陽膽郁熱為標，其病變復雜，亦可寒熱實夾雜，多經(jīng)同病[10]。從六經(jīng)論治法，需靈活辨證選方加減，為本病的辨證治療提供思路，更以獲得更好的臨床療效。