舒建中 夏 林 曾定倫

重慶市中醫(yī)院腦病科，重慶 400021

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指發(fā)生于卒中后，表現(xiàn)除卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀，其常發(fā)生在卒中急性期、中期、恢復(fù)期，且各期發(fā)病率相當(dāng)約33%[1]。目前卒中發(fā)病率已超過冠心病成為我國第一大疾病[2]，其中缺血性腦卒中約占腦卒中類型的70%，卒中后情感障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一，而卒中后抑郁是卒中后情感障礙最常見類型[3]。中醫(yī)暫無缺血性腦卒中后抑郁之病名，但可歸屬于“中風(fēng)”和“郁證”范疇。本文以“腦”的生理特點，論述缺血性腦卒中后抑郁的中醫(yī)病因病機(jī)，以及提出此病的治法方宜。

1 中醫(yī)“腦”的生理特點

1.1 腦為元神之府，主神明 腦為元神之府，主神明，為精神活動中心。腦為元神之府，主神明的理論基礎(chǔ)源于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)各代醫(yī)家的不斷補(bǔ)充逐漸完善，于清代已日趨成熟。早在《素問·脈要精微論》就有“頭者，精明之府”[4]記載，清代中西醫(yī)匯通大家張錫純注解曰：“夫精明即神明也。頭即腦之外廓，腦即頭之中心點也。國家之貨財藏于府，茲則名之為府者，確定其為神明所藏也。…于以知脈要精微論所言者神明之體(人身神明詮)”[5]。頭即腦之外廓，腦藏于頭顱之中，神明之所藏在腦，腦為神明之本體之所在?！督饏T玉函經(jīng)·證治總例》中記載有“頭者，身之元首，人神之所注，氣血精明，三百六十五絡(luò)，皆歸于頭”[6]，頭為人體之元首，神明之居處，氣血津液，經(jīng)脈皆匯聚于頭，此進(jìn)一步闡釋了“頭為精明之府”的基理?！侗静菥V目·辛夷》明確提出“腦為元神之府”[7]，此為腦主神明的高度概括。清代王清任在《醫(yī)林改錯·腦髓說》中提出“靈機(jī)記性，不在心在腦一段…靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓?！盵8]由此形成了“靈機(jī)記性不在心而在腦”之說，并闡釋了腦髓由氣血精液所化生，以及林佩琴《類證治裁·健忘》曰：“腦為元神之府，精髓之海，實記憶所憑也[9]?！睆堝a純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書中論及腦主神明頗多，并指出人之神明在于腦，是生命、精神、感覺運(yùn)動等活動的中心，心為神明活動的感應(yīng)之官，其中就有“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也；識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也(人身神明詮)”“人之全體運(yùn)動皆腦髓神經(jīng)司之(論腦貧血痿廢治法)”[5]。

1.2 腦為髓海，腎主腦髓 腦為髓海，精髓之所聚也，精髓充于腦，則腦之神明有所主也，《靈樞·海論》曰：“腦為髓之?！盵10]以及《素問·五藏生成》曰：“諸髓者，皆屬于腦”[4]。腎主精，精生髓，腎主腦髓，腎精充則腦髓足，腎精與腦髓互相充養(yǎng)，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生”[10]，《醫(yī)學(xué)入門·天地人物氣候相應(yīng)圖》曰：“腦者髓之海，諸髓者皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之”[11]，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·腦氣筋辨》曰：“腦為髓海，…乃聚髓處，非生髓之處。究其本源，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，…緣督脈上升而貫注于腦?！盵5]

2 缺血性腦卒中后抑郁與中風(fēng)及郁證的關(guān)系

缺血性腦卒中又稱腦梗死，是腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而急性發(fā)生相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的疾?。恢饕±砩碛赡X血栓形成和腦栓塞，導(dǎo)致腦供血動脈急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，以及血流動力學(xué)機(jī)制導(dǎo)致局部腦組織低灌注，所致腦組織缺血壞死[12]。缺血性腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，歸于“缺血性中風(fēng)”，張錫純謂“腦貧血”“內(nèi)中風(fēng)證之偏虛寒者(肝過盛生風(fēng)，肝虛極亦可生風(fēng))，此即西人所謂腦貧血病也。(加味補(bǔ)血湯)”“腦貧血者，其腦中血液不足(論腦貧血治法)”。曾定倫主任醫(yī)師認(rèn)為缺血性中風(fēng)是由內(nèi)傷積損所致瘀血痹阻腦之血脈，腦中缺血導(dǎo)致腦髓損傷，由此猝然發(fā)生半身不遂，言語不利，口眼歪斜，偏身麻木，眩暈等癥狀。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“腦貧血者，血之注于腦者過少，無以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)，其腦髓神經(jīng)亦恒至失其所司。(論腦貧血痿廢治法)”“血之注于腦者少，無以養(yǎng)其神經(jīng)，于是而耳鳴、頭傾、目眩，其人可忽至昏仆可知。(加味補(bǔ)血湯)”“夫腦不滿者，血少也。因腦不滿而貧血，則耳鳴、頭目傾眩即連帶而來，其劇者能使肢體痿廢不言可知(論腦貧血痿廢治法)”[5]。郁證的主要證候為心情不暢、情緒不寧、興趣降低、精疲力盡、胸脅脹滿等癥狀。腦卒中后抑郁是發(fā)生于中風(fēng)基礎(chǔ)之上的，可在中風(fēng)各個時期發(fā)病，發(fā)病癥狀與郁證相類似。曾定倫主任醫(yī)師認(rèn)為中風(fēng)后出現(xiàn)郁證的病機(jī)可歸納為兩者，其一瘀血阻礙氣機(jī)，氣滯血瘀，肝失調(diào)達(dá)所致；其二腎精不足，乙癸同源，精血同源，水不含木，肝陰血不足，肝失濡養(yǎng)而氣機(jī)不暢所致?？傊X卒中后抑郁是中風(fēng)后出現(xiàn)郁證，是先后為病，當(dāng)屬于中風(fēng)與郁證并病，其同時具有中風(fēng)和郁證的病機(jī)特點，其病機(jī)以中風(fēng)為本，郁證為標(biāo)。

3 缺血性腦卒中后抑郁的中醫(yī)病因病機(jī)

曾定倫主任醫(yī)師根據(jù)腦的生理特點及中風(fēng)后出現(xiàn)郁證的病因病機(jī)關(guān)系歸納指出，缺血性腦卒中后抑郁的中醫(yī)基本病機(jī)具有缺血性中風(fēng)和郁證的特點，即瘀血痹阻，腦髓損傷，髓海不足，神明失司而精神活動失常，病位在腦，與肝腎密切相關(guān)，病性屬虛實夾雜。中風(fēng)后為何會出現(xiàn)郁證呢？腦為氣血所注，經(jīng)脈匯聚之處，《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[[10]。”患者常罹患高血壓、糖尿病等慢性疾病，內(nèi)傷積損，瘀血痹阻，中醫(yī)有“久病必虛”“久病必瘀”之說，《臨證指南醫(yī)案·脅痛》曰：“凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”[13]，瘀血痹阻，腦脈不通，腦中血少，腦髓失濡養(yǎng)，腦髓損傷，而神明失用，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·加味補(bǔ)血湯》曰：“腦貧血者其腦中之血過少，又無以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)。是以究其終極，皆可使神經(jīng)失其所司也[5]?！被颊叨嘤谥欣夏臧l(fā)病，中年之后天癸漸衰，腎氣不足，精氣漸虧，髓海失精氣充養(yǎng)，髓海逐漸空虛，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣[4]。”若腦髓充足，則神明清明，若髓海不足，則腦失濡養(yǎng)，神明失養(yǎng)，精神活動失常。正如《靈樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥[10]?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血治法》曰：“人之腦髓空者，其人亦必頭重目眩，甚或猝然昏厥，知覺運(yùn)動俱廢，因腦髓之質(zhì)原為神經(jīng)之本源也[5]?！本C上所述，缺血性腦卒中后抑郁發(fā)病以髓海不足，神明失司，精神活動失常為本，瘀血痹阻為標(biāo)。

4 臨證經(jīng)驗

根據(jù)上述缺血性腦卒中后抑郁的基本病機(jī)特點，當(dāng)治以活血補(bǔ)腎之法，即活血化瘀、補(bǔ)腎填髓，正如《丹溪心法·中風(fēng)》曰：“半身不遂，…在左屬死血瘀(一作少)血，…左以四物湯加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁[14]?！薄毒霸廊珪し秋L(fēng)》曰：“非風(fēng)一證，實時人所謂中風(fēng)證也?！擞谥心曛?，多有此證，其衰可知。經(jīng)云：人年四十而陰氣自半，正以陰虛為言也。夫人生于陽而根于陰，根本衰則人必病，根本敗則人必危矣。所謂根本者，即真陰也…水虛者，宜左歸飲、左歸丸、六味地黃丸之類主之，庶可以壯水之主[15]。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血治法》曰：“腦貧血治法固當(dāng)滋補(bǔ)其血，尤當(dāng)峻補(bǔ)其胸中宗氣。以助其血上行?！酥X髓空者，…治之者，宜用峻補(bǔ)腎經(jīng)之劑，加鹿角膠以通督脈[5]?！惫史竭x活血化瘀之桃紅四物湯和補(bǔ)腎填精之左歸丸化裁。桃紅四物湯又名加味四物湯，是活血化瘀經(jīng)典方，由四物湯加桃仁、紅花而成，四物湯具有養(yǎng)血活血之功效，加紅花、桃仁加強(qiáng)活血化瘀之力。左歸丸是滋腎育陰代表方，張景岳根據(jù)“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”及“補(bǔ)陰不利水,利水不補(bǔ)陰”等理論思想由六味地黃丸化裁而來，故減去茯苓、澤瀉、牡丹皮“三瀉”，保留熟地、山藥、山茱萸“三補(bǔ)”，加龜板、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、牛膝而成。其中熟地滋腎益精，山藥補(bǔ)脾益腎，加菟絲子、鹿角膠溫腎益精，以意在“陽中求陰”，張錫純謂：“鹿角膠者，因鹿之角原生于頭頂督脈之上，督脈為腦髓之來源，故鹿角膠之性善補(bǔ)腦髓。凡腦中血虛者，其腦髓亦必虛，用之以補(bǔ)腦髓，實可與補(bǔ)血之藥相助為理也(加味補(bǔ)血湯)[5]”。龜板滋腎補(bǔ)陰，山茱萸、枸杞子、牛膝補(bǔ)肝腎，“乙癸同源”，張錫純謂：“萸肉性善補(bǔ)肝，枸杞性善補(bǔ)腎，肝腎充足，元?dú)獗厝粔淹?，元?dú)庹咝刂写髿庵病Ｇ腋文I充足則自脊上達(dá)之督脈必然流通，督脈者又腦髓神經(jīng)之根也(論腦貧血痿廢治法)”[5]。桃紅四物湯與左歸丸合用具有活血不傷血、補(bǔ)血不滯血、補(bǔ)腎益精填髓之效，臨證以虛實之多少而靈活加減運(yùn)用。

5 驗案舉隅

患者陳某，女，56歲，2020年4月9日22:10因“突發(fā)左側(cè)肢體無力2小時”入院，入院2小時前，患者無明顯誘因突發(fā)頭暈，左側(cè)肢體無法活動，吐詞不清，意識不清逐漸加重，出現(xiàn)嗜睡，家屬隨即撥打120送入急診，查頭部CT排除出血后收入腦病科?；颊咂剿匦愿耖_朗，既往有“高血壓病、糖尿病”病史10余年。神經(jīng)系統(tǒng)查體：患者嗜睡，呼之能應(yīng)，混合性失語，雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體未見活動。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分17分。診斷腦梗死急性期，給予靜脈溶栓治療，患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，于2020年4月9日23:20在局麻下行全腦血管造影術(shù)，提示右側(cè)大腦中動脈閉塞，立即行右側(cè)大腦中動脈支架取栓及抽吸取栓術(shù)+右側(cè)大腦中動脈溶栓術(shù)，經(jīng)治療后患者神志清楚，語言流利，左側(cè)肢體肌力3級。入院第7天，患者出現(xiàn)精神欠佳，心情不悅，興趣減退，疲倦乏力，不愿積極配合康復(fù)治療，舌暗淡，苔少，脈細(xì)弦。漢密爾頓抑郁評分量表為16分，提示輕度抑郁(7～17分)，診斷為缺血性腦卒中后抑郁，中醫(yī)治以活血化瘀、填精益髓。方選桃紅四物湯合左歸丸加減：紅花6 g，桃仁12 g，生地20 g，當(dāng)歸12 g，赤芍9 g，川芎9 g，山藥15 g，山茱萸12 g，枸杞子15 g，龜板15 g，川牛膝9 g，菟絲子9 g，鹿角膠30 g，郁金12 g，黃芪30 g。共服用15劑，患者好轉(zhuǎn)出院，癥見精神尚可，言語清晰，左側(cè)肢體肌力4級，抑郁癥狀明顯好轉(zhuǎn)，漢密爾頓抑郁評分量表為8分(輕度抑郁)。

本案屬缺血性腦卒中后抑郁，發(fā)病于卒中后急性期，由瘀血痹阻腦脈，腦中缺血，腦髓損傷，髓海不足，腦神失司，精神失常所致，屬虛實夾雜，實多虛少，故方中熟地易生地，白芍易赤芍，牛膝用川牛膝，增強(qiáng)活血之功，加郁金行氣活血解郁，解血郁，重用黃芪補(bǔ)氣、鹿角膠益髓，正如張錫純言：“因腦部貧血以成內(nèi)中風(fēng)證者，原當(dāng)峻補(bǔ)其胸中大氣，俾大氣充足，自能助血上升，且能斡旋其腦部，使不至耳鳴、頭傾、目眩也。(加味補(bǔ)血湯)”“黃芪以升補(bǔ)胸中大氣，且能助氣上升，上達(dá)腦中，而血液亦即可隨氣上注?！菇悄z者，誠以腦既貧血，其腦髓亦必空虛，鹿角其所熬之膠善補(bǔ)腦髓，腦髓足則腦中貧血之病自易愈也(論腦貧血痿廢治法)”[5]。諸藥合用，以活血化瘀為主，填精益髓，濡養(yǎng)腦髓為輔，使瘀血去，新血生，腦髓充，而神明自安。

6 小結(jié)

卒中后抑郁是卒中后常見并發(fā)癥之一，可不同程度影響患者的康復(fù)，甚至導(dǎo)致自殺，西醫(yī)主要治療方法有心理干預(yù)與抗抑郁藥物治療如舍曲林、文拉法辛、米氮平等，臨床有一定療效[1]。隨著中醫(yī)對卒中后抑郁理論的不斷探討與研究，為中醫(yī)藥治療此病奠定了堅實的基礎(chǔ)，臨床上也取得肯定療效。中醫(yī)認(rèn)為腦為元神之府，主神明，司精神活動，腦為髓海，腎主腦髓。曾定倫主任醫(yī)師提出缺血性腦卒中后抑郁中醫(yī)病機(jī)為瘀血痹阻，腦中血少，腦髓損傷，而髓海不足，腦神失養(yǎng)，神明失司，精神活動失常是其發(fā)病的關(guān)鍵，當(dāng)治以活血補(bǔ)腎之法即活血化瘀，填精益髓，方選桃紅四物湯合左歸丸加減，在臨床運(yùn)用中取得一定療效。