雷 洋， 唐 云

(1.湖南省中醫(yī)藥研究院文獻(xiàn)信息研究所，長(zhǎng)沙 410006；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病科，長(zhǎng)沙 410007)

脹病指臟器形體體積增大的一類(lèi)疾病的總稱(chēng)，首見(jiàn)于《靈樞·脹論》。文中描述“夫脹者……排藏府而郭胸脅，脹皮膚”，指出脹病表現(xiàn)為臟器形體體積的增大，向外膨脹。心脹屬于脹病的一種，符合脹病的一切特點(diǎn)，同時(shí)又有病位在心的特點(diǎn)?！鹅`樞·脹論》云：“夫心脹者，煩心、短氣、臥不安”，提出心脹可出現(xiàn)心情煩躁不安、氣短、睡臥不安等癥狀?，F(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的心肌病，指各種致病因素所致心臟形體結(jié)構(gòu)的增大，并多伴隨有氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難等心功能不全癥狀的疾病，這與中醫(yī)心脹的臨床表現(xiàn)幾乎一致，故心脹基本相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心肌病，主要與擴(kuò)張型心肌病特點(diǎn)相近。擴(kuò)張型心肌病患病率高，藥物治療難度大，器械治療手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)格，且費(fèi)用高，治療效果不理想，死亡率高，已成為醫(yī)學(xué)的難題[1]，而中醫(yī)治療心脹具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[2]。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中提出“陽(yáng)化氣，陰成形”的理論，陽(yáng)氣可以把機(jī)體有形物質(zhì)化為無(wú)形之氣，這種無(wú)形之氣可以促進(jìn)臟器發(fā)揮正常功能，而陰氣凝斂可使外界物質(zhì)凝聚成機(jī)體自身有形物質(zhì)。人體的一切生命活動(dòng)、新陳代謝，都可以用“陽(yáng)化氣，陰成形”理論來(lái)解釋。如人體陰陽(yáng)不能正常運(yùn)行，“陽(yáng)化氣”不足、“陰成形”太過(guò)就會(huì)導(dǎo)致許多疾病的發(fā)生。筆者認(rèn)為心脹就是由于“陽(yáng)化氣”不足，“陰成形”太過(guò)所致，心陽(yáng)虧虛、化氣不足進(jìn)而導(dǎo)致屬陰的病理產(chǎn)物如痰濁、水濕、血瘀形成過(guò)多。本文將結(jié)合心的生理特性，基于“陽(yáng)化氣、陰成形”理論，探討心脹的基本病因病機(jī)及基本治則。

1 “陽(yáng)化氣、陰成形”是心臟的正常功能表現(xiàn)

陰陽(yáng)是存在于世間萬(wàn)物的一對(duì)矛盾體，只有“陰平陽(yáng)秘”，陰陽(yáng)處于相對(duì)平衡狀態(tài)，世間萬(wàn)物才能正常生存、發(fā)生、發(fā)展。但陰陽(yáng)并不是絕對(duì)平衡，而是相對(duì)的，并以陽(yáng)氣為主導(dǎo)，故有“陽(yáng)主陰從”之說(shuō)，于心亦如此。

心體陰用陽(yáng)，以陽(yáng)氣為主導(dǎo)?！靶闹黧w為靜，本陰也；其用主動(dòng)，則陽(yáng)也”[3],心臟的形體結(jié)構(gòu)主靜，本質(zhì)屬于陰，而其功能主動(dòng)，屬于陽(yáng)氣。心，位于胸中，五行屬火，為五臟中“陽(yáng)中之陽(yáng)”，故為陽(yáng)臟?！端貑?wèn)·五臟生成篇》云：“諸血者，皆屬于心”，指全身血液，皆來(lái)源于心，血屬于陰，故心體為陰。而《素問(wèn)·痿論篇》云：“心主身之血脈”，心氣充沛才能鼓動(dòng)脈道，使脈搏和緩有力；心氣充沛才能溫通經(jīng)脈，才能使血液在全身各處周流不息而不凝滯，這些都是心陽(yáng)化氣的結(jié)果。故心血(體陰)有賴(lài)于心陽(yáng)(體用)的推動(dòng)和溫煦，才能循環(huán)于脈中而周流不息，營(yíng)養(yǎng)全身?！熬鹬?yáng)，日也”[4]。心為君火，心陽(yáng)如同天上的太陽(yáng)一樣。“心為火臟，燭照萬(wàn)物”[5]，心像太陽(yáng)一樣，散發(fā)出的光芒，溫暖世界萬(wàn)物。心不僅本身能溫通全身血脈，興奮精神，可以燭照其他臟腑，其熱還可以下濟(jì)，則能助脾化物，亦可暖腎之寒水。而“天之大寶只此一丸紅日”[6]，指出天地之間只有一個(gè)太陽(yáng)，用數(shù)字“一”強(qiáng)調(diào)了唯一性，可見(jiàn)陽(yáng)氣的絕對(duì)主導(dǎo)地位。如陽(yáng)氣不足或受損，就會(huì)如《素問(wèn)·生氣通天論篇》所云：“失其所，則折壽而不彰”，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣的重要性。

心體陰用陽(yáng)，以陽(yáng)氣為主導(dǎo)，只有心“陽(yáng)化氣”正常，才能“陰成形”正常，故“陽(yáng)化氣、陰成形”是心臟正常的功能表現(xiàn)。

2 “陽(yáng)化氣”不足、“陰成形”太過(guò)是心脹的基本病機(jī)

2.1 “陽(yáng)化氣”不足是心脹發(fā)病的基礎(chǔ)

“心氣不足則胸腹大”[7]，指出心“陽(yáng)化氣”不足、心氣不足時(shí)可出現(xiàn)胸部填膺、腹部脹滿(mǎn)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心肌病的認(rèn)識(shí)一致。心肌病患者后期可出現(xiàn)胸水而致肋間隙增寬，腹水而致腹部膨隆?！瓣?yáng)化氣”不足更多的是指心陽(yáng)不足?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)氣者, 精則養(yǎng)神, 柔則養(yǎng)筋”，指出陽(yáng)氣充足則人體精神飽滿(mǎn)，全身筋脈均能得到濡養(yǎng)，可以正常發(fā)揮作用?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云：“心氣不足, 邪氣入中, 則胸結(jié)而短氣”，指出心“陽(yáng)化氣”不足，心氣虧虛，外邪乘此侵犯人體，直接邪中心包，可以導(dǎo)致胸部滿(mǎn)悶、氣短、氣促等癥狀。如若陽(yáng)氣不足，則可表現(xiàn)為心臟筋脈變長(zhǎng)，松弛不用，這與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)對(duì)心肌病的認(rèn)識(shí)一致。心肌細(xì)胞變大變長(zhǎng)，超過(guò)心肌最適初長(zhǎng)度時(shí)，肌小節(jié)的長(zhǎng)度再延長(zhǎng)亦不能發(fā)揮正常作用。

2.2 “陰成形”太過(guò)是心脹發(fā)病的重要條件

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣(澀)不能流，溫則消而去之”,講述了氣血之間的關(guān)系，如陽(yáng)氣不能失去溫煦功能，則可導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢；陽(yáng)氣充足則氣血運(yùn)行暢通?！鹅`樞·脹論》云：“寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也”，指出“陰成形”太過(guò)，陰氣中寒凝之氣太盛，便會(huì)乘機(jī)侵犯人體，上逆冒犯人體陽(yáng)氣，與陽(yáng)氣相互搏擊，這時(shí)“陽(yáng)化氣”不足時(shí)便會(huì)以失敗告終，寒凝之氣便占主導(dǎo)地位，就會(huì)發(fā)為“脹病”?！靶谋炯冴?yáng)，寒邪來(lái)犯，陰陽(yáng)相戰(zhàn)，故煩滿(mǎn)短氣而臥不安也”[8]，這里講述了“陽(yáng)化氣”不足即心陽(yáng)不足，“陰成形”太過(guò)即寒邪太盛，發(fā)為“心脹”。《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)”，講述了濕氣長(zhǎng)期存在人體，郁而發(fā)熱，變成濕熱，濕熱不除可煎灼津血，筋脈失去潤(rùn)滑、濡養(yǎng)作用，可使筋脈松軟變長(zhǎng)。在“心脹”疾病中，可表現(xiàn)心筋脈松軟變長(zhǎng)、心臟變大，說(shuō)明濕熱在“心脹”疾病發(fā)病過(guò)程中的重要性?！把S氣行，氣行而行，氣止而止，氣濕則滑，氣寒則凝”[9]，指出“陽(yáng)化氣”不足，心陽(yáng)不足，鼓動(dòng)無(wú)力，可導(dǎo)致血行瘀滯，脈道不通?！督饏T要略·水氣病脈證并治》指出：“血不利則為水”，這為血液運(yùn)行障礙可以導(dǎo)致水飲內(nèi)停提供了理論依據(jù)。該理論同樣適合于“心脹”，“心脹”時(shí)心氣心陽(yáng)不足，全身血液瘀滯不通，在腎臟局部亦可以表現(xiàn)為腎臟脈絡(luò)瘀滯，腎絡(luò)脈受損，蒸騰氣化失司，無(wú)法將精華上歸于肺，亦不能使水液下輸膀胱，導(dǎo)致水飲津液停留于體內(nèi)，表現(xiàn)為水腫。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“心腎綜合征”理論一致。心衰時(shí)心臟收縮舒展功能障礙，不能泵出有效的循環(huán)血量，腎臟接受的血供減少，腎臟功能便可下降，可表現(xiàn)為尿少、水腫。水飲又可反過(guò)來(lái)導(dǎo)致血瘀的形成，血瘀和水?？梢曰橐蚬纬蓯盒匝h(huán)。《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積成矣”，指出血瘀脈絡(luò)不暢，津液可以溢出脈絡(luò)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講炎癥細(xì)胞等感染時(shí)血流速度減慢、毛細(xì)血管滲透性高、組織水腫是一致的。上述古文還指出第二層含義，瘀血和水飲膠著在一起，可以導(dǎo)致積聚產(chǎn)生，亦可解釋“心脹”時(shí)心臟擴(kuò)大的原因，心陽(yáng)氣化不足, 瘀血水飲充斥于心臟形體導(dǎo)致心臟結(jié)果發(fā)生改變。寒氣過(guò)盛，濕氣、濕熱、血瘀、水飲均為“陰成形”的具體表現(xiàn)，其中血瘀為“心脹”的中間環(huán)節(jié)。

“陽(yáng)化氣”不足、“陰成形”太過(guò)，是導(dǎo)致“心脹”發(fā)病的病因病機(jī)。綜上所述，本病病位在心包，與心、肺、脾、腎密切相關(guān)。其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心氣、心陽(yáng)不足，標(biāo)實(shí)為水飲、痰濁、寒凝、血瘀。

3 溫陽(yáng)化氣是心脹的基本治則

基于心的生理特性和“陽(yáng)化氣”不足，“陰成形”太過(guò)是心脹的基本病因病機(jī)，筆者認(rèn)為中醫(yī)對(duì)心脹的治療原則為“溫陽(yáng)化氣”，溫陽(yáng)化氣以治本，溫陽(yáng)才能使心發(fā)揮正常功能，“邪弗能容也”；溫陽(yáng)化氣貫穿治療始終，溫陽(yáng)才能使“陰成形”太過(guò)的病理產(chǎn)物如痰濁、水濕、血瘀自行消散；溫陽(yáng)化氣護(hù)陰以固陽(yáng)，在溫陽(yáng)的同時(shí)固護(hù)陰液，才能“陽(yáng)密乃固”。

3.1 溫陽(yáng)化氣以治本

“陽(yáng)化氣”不足，主要指心陽(yáng)氣不足，而心陽(yáng)有賴(lài)于腎陽(yáng)的溫煦，心陽(yáng)又可溫煦脾土，故溫陽(yáng)化氣主要是溫振心陽(yáng)，兼溫補(bǔ)腎陽(yáng)脾陽(yáng)。心肌病早期只有心臟結(jié)構(gòu)的改變而無(wú)癥狀的發(fā)生，此時(shí)中醫(yī)表現(xiàn)為心陽(yáng)氣不足證，衛(wèi)外不固，邪氣侵犯，治法只要補(bǔ)益心氣?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”。心氣充足，六淫邪毒便不能致病于心包絡(luò)，中藥可用生黃芪、人參之類(lèi)，此類(lèi)中藥尚補(bǔ)胸中之氣。心肌病中期可以表現(xiàn)心陽(yáng)不足，證候如氣促、心悸、胸悶痛、畏寒喜暖、四肢逆冷等，此時(shí)治法應(yīng)為溫振心陽(yáng)，中藥可用附子、炙甘草、桂枝，方藥可用桂枝龍骨牡蠣湯等。心肌病中期，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述出現(xiàn)體循環(huán)瘀血如腳腫，亦可表現(xiàn)為心腎陽(yáng)虛的證候，如氣促、心悸、胸悶痛、畏寒喜暖、四肢逆冷、腳腫等。心陽(yáng)依賴(lài)于腎陽(yáng)，心為君火，心陽(yáng)虧虛不足以溫煦腎陽(yáng)，病久及腎導(dǎo)致腎陽(yáng)亦虧虛。腎陽(yáng)又稱(chēng)為“元陽(yáng)”，為人體陽(yáng)氣的根本，腎陽(yáng)虧虛，蒸騰氣化無(wú)權(quán)，導(dǎo)致水氣上逆、停聚胸膈影響心陽(yáng)。此時(shí)應(yīng)溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)，中藥可用附子、肉桂、淫羊藿等，方藥可用真武湯等。心肌病中期，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述出現(xiàn)體循環(huán)瘀血如消化道瘀血癥狀，亦可表現(xiàn)為心脾陽(yáng)虛的證候，如氣促、心悸、胸悶痛、畏寒喜暖、四肢逆冷、腹脹、呃逆等?！捌⒅阅苓\(yùn)行水谷者……得心火以溫之，乃健運(yùn)而不息，是為心火生脾土”[10]，指出心火旺盛則可溫煦脾土，脾氣才能正常運(yùn)化水谷。心陽(yáng)不足、心火不足則脾陽(yáng)虛，脾陽(yáng)虛則脾主升清，胃主降濁則功能失司，不能正常運(yùn)化水谷津液，導(dǎo)致水飲內(nèi)停心下發(fā)為心悸、腹脹等。此時(shí)應(yīng)溫脾化飲，同時(shí)溫振心陽(yáng)，中藥可采用黨參、茯苓、白術(shù)、干姜等，方藥可用苓桂術(shù)甘湯等。

3.2 溫陽(yáng)化氣貫穿治療始終

心脹病機(jī)特點(diǎn)是“陽(yáng)化氣”不足，“陰成形”太過(guò)，屬于本虛標(biāo)實(shí)。如“陽(yáng)化氣”不足為主，則應(yīng)“溫陽(yáng)化氣”以治本。如“陰成形”太過(guò)則祛邪為先，但不可“釜底抽薪”，濫施攻伐，祛邪而傷正，應(yīng)“扶正祛邪”。故無(wú)論心脹處于“陽(yáng)化氣”不足為主階段，還是“陰成形”太過(guò)為主階段，均應(yīng)“溫陽(yáng)化氣”，故“溫陽(yáng)化氣”是治療心脹的關(guān)鍵，應(yīng)貫穿于心脹治療的始終?！皽仃?yáng)化氣”為本，通過(guò)“溫陽(yáng)化氣”使各臟器功能得以正?；謴?fù)，能有條不紊地進(jìn)行各自工作，則不可能出現(xiàn)“陰成形”太過(guò)。但要針對(duì)不同的“陰成形”太過(guò)的病理產(chǎn)物，兼以散寒、活血、化飲、利水。

3.3 溫陽(yáng)化氣的同時(shí)護(hù)陰以固陽(yáng)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“壯火食氣……少火生氣”，指的是溫陽(yáng)之品多性溫?zé)嵘踔链鬅?，性溫?zé)嵘踔链鬅嶂幘奂谝黄鹑菀住皦鸦鹗硽狻保什荒苡镁a(bǔ)陽(yáng)氣之藥，要“少火生氣”。“無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化”[11]，故溫陽(yáng)的時(shí)候不能一味補(bǔ)陽(yáng)，而需在補(bǔ)陽(yáng)的同時(shí)添加滋陰清熱之品如黃柏等，這樣“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”[12]而無(wú)傷陰之弊。

4 典型病案

患者，男，45歲，2017年 4月23初診：主訴胸悶、氣促1年，加重2 d。既往因胸悶、氣促于2016年5月23日入我院，行冠脈造影示冠脈未見(jiàn)異常，24 h動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，頻發(fā)室性早搏(3600次)。心臟彩超示LV 62 mm，LA 36 mm,RA 32 mm,RV 35 mm，IVS 8 mm，LVPW 8 mm，LVEF 32%，提示全心擴(kuò)大以左心為主，二尖瓣、三尖瓣輕-中度反流，左心功能明顯下降,診斷為擴(kuò)張型心肌病。長(zhǎng)期口服培哚普利片、美托洛爾緩釋片、呋塞米、螺內(nèi)酯等但未得到有效控制，現(xiàn)癥見(jiàn)胸悶氣促，活動(dòng)后明顯，怕冷，疲倦乏力，口干，夜間需高枕臥位，納寐差，尿少，雙下肢輕度水腫，舌淡紅，苔白邊有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力。西醫(yī)診斷擴(kuò)張型心肌病，心律失常-頻發(fā)室性早搏，心功能IV級(jí)D。中醫(yī)診斷心脹、心悸，辨證屬心腎陽(yáng)虛、瘀水互阻證，治以溫補(bǔ)心腎、利水消腫。處方：真武湯加減：附片(黑順片)(先煎)10 g ，茯苓30 g，麩炒白術(shù)20 g，白芍30 g，生姜10 g，黃芪30 g，車(chē)前草10 g，五味子5 g，甘草10 g，5劑水煎服。

2017年4月27日二診：服藥后胸悶、氣促好轉(zhuǎn)，腳腫已消失，仍乏力、口干，夜間可平臥，納寐尚可，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)無(wú)力，去車(chē)前草10 g、加黃柏6 g，7劑水煎服。

2017年5月6日三診：服藥后胸悶氣促，乏力好轉(zhuǎn)，口不干，納寐尚可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。去附子10 g、五味子5 g，10劑水煎服。

按：擴(kuò)張型心肌病屬于中醫(yī)學(xué)“心脹”范疇，主要表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心功能不全。本病案患者心腎陽(yáng)虛，“陽(yáng)化氣”不足導(dǎo)致水飲內(nèi)停，當(dāng)治以溫補(bǔ)心腎為主兼利水消腫，方用真武湯加減。真武湯出自張仲景的《傷寒論》，是溫陽(yáng)利水的代表方。本方案在真武湯的基礎(chǔ)上，加黃芪“善補(bǔ)胸中之氣”且可利尿消腫，車(chē)前草利尿消腫，五味子酸斂固澀以固護(hù)陽(yáng)氣，斂火歸元使陽(yáng)氣不外泄。服藥后效果明顯，患者胸悶、氣促明顯好轉(zhuǎn)，夜間可平臥，腳腫已消失。二診時(shí)患者仍乏力口干，苔薄黃，腳腫已消失，考慮利水傷陰明顯，且溫陽(yáng)之品燥熱亦傷陰，但以利水傷陰明顯，故減少車(chē)前草利尿藥品，加黃柏滋陰清熱。三診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不可長(zhǎng)期使用溫陽(yáng)之藥，去附子10 g，亦恐五味子斂邪，去五味子。此時(shí)應(yīng)重視脾胃，改后方功效為益氣健脾，利水滲濕，脾升清，胃降濁，則氣血生化之源充足，心才有所養(yǎng)。