劉 萍，邱朝陽(yáng)，霍 青

(1. 山東省婦幼保健院，濟(jì)南 250014； 2. 濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053； 3. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，濟(jì)南 250011)

眩暈是臨床常見(jiàn)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“高血壓”“椎-基底動(dòng)脈供血不足”等疾病皆可出現(xiàn)眩暈的癥狀。《傷寒雜病論》中首先提出痰飲是眩暈的重要病理因素之一，書(shū)中論述痰飲眩暈共有條文18則，治療方藥11首，散見(jiàn)于書(shū)中諸篇。張仲景根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于眩暈病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，結(jié)合自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并依據(jù)不同病因及臨床癥狀對(duì)各種類(lèi)型痰飲眩暈進(jìn)行辨證施治，用藥精準(zhǔn)。本文通過(guò)梳理《傷寒雜病論》中痰飲眩暈條文，對(duì)其證治、方藥進(jìn)行歸納分析，以期對(duì)其原文加深理解并指導(dǎo)臨床。

1 痰飲眩暈的病因病機(jī)

1.1 飲停上焦

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》第1條：“肺中風(fēng)者，口燥而喘，身運(yùn)而重，冒而腫脹?！蓖飧兄笆紫确阜危问苄皻馐?，氣不行則津液停而為濕為水，邪熱挾水上沖則身體腫脹、頭目眩暈。此種眩暈由外感所致，病位在肺，為外寒內(nèi)飲之證。同時(shí)邪傷皮毛，皮毛閉塞熱不能外達(dá)，邪熱上逆還可兼見(jiàn)口燥而喘癥狀?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第5條：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”此則條文所述眩暈雖亦由飲停上焦引起，病位與第1則條文相同，然病機(jī)、癥狀皆不同。飲停上焦，病在中焦。中焦陽(yáng)虛，痰飲內(nèi)生，寒飲射肺，故頻吐涎沫而不渴。飲停上焦，犯于頭目則頭眩。中焦虛冷，肺氣布散失常，水飲直驅(qū)下焦，下焦失約故可兼見(jiàn)遺尿或小便頻數(shù)等癥狀。

1.2 飲停中焦

《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！钡?1條：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！贝巳齽t條文所描述的病機(jī)基本一致，皆為脾失健運(yùn)、水飲停滯中焦，然澤瀉湯證較苓桂術(shù)甘湯證脾虛不顯，而水飲更為嚴(yán)重，故患者“苦冒?！?。脾胃之陽(yáng)受損，水飲停滯中焦，阻遏氣機(jī)，清陽(yáng)不升，頭目清竅失養(yǎng)則發(fā)為眩暈。飲停胃中，自覺(jué)心下滯滿(mǎn)，陽(yáng)虛寒盛，不鎮(zhèn)陰寒，寒氣上沖胸咽，而非水飲上沖，若水飲上沖則必嘔吐清水?！懊}得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”，脈沉緊亦為里有寒飲之征。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第30條：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之?！贝藙t條文水飲亦在中焦，但伴有水飲上逆，故會(huì)出現(xiàn)嘔吐的癥狀，這是與苓桂術(shù)甘湯證及澤瀉湯證的不同之處。胃停水沖逆于膈則見(jiàn)嘔吐，心下痞滿(mǎn)；心受水凌則見(jiàn)心悸；水飲沖逆則見(jiàn)眩暈。

苓桂術(shù)甘湯證及澤瀉湯證之眩暈為脾虛水停之證，病屬虛實(shí)夾雜，小半夏加茯苓湯證以水飲為主，偏于實(shí)證，然三者皆為寒飲停滯。同時(shí)寒飲停滯中焦、礙及中氣還可出現(xiàn)短氣、身體沉重、背部寒冷等表現(xiàn)，如文中所述“水在脾，少氣身重”及“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大”。

《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》第2條：“風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。”第3條：“陽(yáng)明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也?！边@兩則條文論述了谷疸的發(fā)病機(jī)制，風(fēng)寒相搏意為脾腎俱傷，脾傷則運(yùn)化失常，水濕停滯。脾胃有濕，谷氣不消，食而不化，強(qiáng)食則化熱，濕熱蒸騰則出現(xiàn)頭目眩暈。同時(shí)濕熱蘊(yùn)積于內(nèi)還會(huì)出現(xiàn)心中懊惱、煩躁、惡心、腹微滿(mǎn)、小便不利等黃疸的表現(xiàn)，脈遲亦主里飲。此種眩暈為濕熱所致，進(jìn)食后可加重，有“食即頭?！钡奶攸c(diǎn)，為脾胃運(yùn)化不利，飲食后中焦?jié)駸岣酰蠜_之勢(shì)愈盛而致。第13條進(jìn)一步提出了證治方藥：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃，為谷疸，茵陳嵩湯主之。”

1.3 飲停下焦

《傷寒論》第82條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身目閏動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！崩镉型ｏ?，發(fā)汗而不利水為誤治。發(fā)汗后傷及陽(yáng)氣，腎陽(yáng)虛弱、水氣內(nèi)動(dòng)為陰寒之證。發(fā)熱并不是真武湯主癥，臨床有無(wú)發(fā)熱并不影響真武湯的使用[1]。水氣凌心則致心悸，胃陽(yáng)虛水犯于胃，便會(huì)胃中悸動(dòng)，水飲內(nèi)停，上犯清竅則頭眩。發(fā)汗誤治后水邪乘虛犯于經(jīng)脈，經(jīng)脈動(dòng)悸則會(huì)“身目閏動(dòng)”“振振欲擗地”。真武湯證和苓桂術(shù)甘湯證皆可由發(fā)汗誤治而來(lái)，而苓桂術(shù)甘湯僅出現(xiàn)“身為振振搖”，陰寒癥狀不顯，真武湯陰寒癥狀較重，還可出現(xiàn)振寒的表現(xiàn)[2]。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第36條：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味子甘草湯，治其氣沖?！贝藙t條文為服青龍湯之后的反應(yīng)。服青龍湯之后，胃中水飲已去，胃中熱，故口干、面翕熱如醉狀。然下焦水飲仍在，時(shí)而隨氣從小腹上沖胸咽，時(shí)而下流陰股，故見(jiàn)多唾、小便難、時(shí)復(fù)冒等表現(xiàn)，寸脈沉亦為里有停飲之意。第38條：“服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏，以去其水?！贝藶橹э嫹吒饰逦督翜笾冏C，服藥后沖氣已不顯，口不渴為支飲仍在，支飲上犯則嘔吐、眩暈，故以苓甘五味姜辛夏湯治之。

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第8條：“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起則頭眩，葵子茯苓散主之?！比焉飼r(shí)胎體漸長(zhǎng)阻塞氣機(jī)，氣機(jī)不暢影響胎位附近膀胱的氣化功能，氣滯水停，蓄積于內(nèi)，故身體浮腫、小便不利且動(dòng)則眩暈。

1.4 飲停三焦

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第31條：“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”此則條文明確指出水為癲眩之因。病痰飲者，水流胃腸，不充形體，“素盛今瘦”，故曰瘦人。臍下悸為水走腸間，停滯下焦；吐涎沫為水漬胃腸，水飲上逆；癲眩為水飲上犯清竅，故五苓散證眩暈之病機(jī)為三焦氣化失常、水液留蓄[3]。“怪病當(dāng)問(wèn)水”，水飲停滯體內(nèi)隨三焦上下走竄，停滯部位不同則出現(xiàn)的癥狀不同，故上、中、下三焦均可涉及，癥狀復(fù)雜多變。

1.5 風(fēng)濕外邪

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》第8條：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”風(fēng)濕侵襲，濕邪中阻，水飲上沖，清竅被蒙則頭暈、頭沉。風(fēng)濕病邪流注關(guān)節(jié)則見(jiàn)周身關(guān)節(jié)疼痛；病深日久，肝腎精血虧虛則見(jiàn)身體羸瘦、關(guān)節(jié)腫大；濕邪下注則見(jiàn)膝踝腫大疼痛。外濕侵襲，胃有停水，挾氣上沖則出現(xiàn)頭眩短氣、溫溫欲吐的表現(xiàn)。本病病機(jī)為風(fēng)濕外邪侵襲，以邪實(shí)為主，表濕為重，同時(shí)也蘊(yùn)含著體虛氣弱之根本病機(jī)[4]。

2 痰飲致眩的治法

2.1 宣肺化飲-小青龍湯

張仲景未明確提出肺中風(fēng)之眩暈的治療，然小青龍湯主治“傷寒表不解，心下有水氣”，病機(jī)為外有寒邪閉表，胃脘水飲內(nèi)留，與肺中風(fēng)之眩暈的病機(jī)正中相合，故推測(cè)可用小青龍湯治療。小青龍湯以溫?zé)崴帪橹?，佐以少量甘寒益陰之品，功在溫散寒飲而無(wú)傷陰之弊。方中麻黃、桂枝、炙甘草在表辛以發(fā)汗散風(fēng)寒，在里溫以助陽(yáng)化水飲；干姜、細(xì)辛、半夏溫化內(nèi)停之寒飲，降逆祛水；白芍可利小便，使水從小便而去；五味子祛水鎮(zhèn)咳，收斂逆氣。此方雖解表化飲兼顧，但以溫化藥物為主，且配伍酸甘藥物制約發(fā)汗，謹(jǐn)慎運(yùn)用汗法以防變證迭生。

2.2 溫肺化飲-甘草干姜湯

甘草干姜湯用于治療中焦陽(yáng)虛、寒飲射肺之眩暈。本病寒飲為重，虛象不顯，故方中用炮干姜溫化寒飲，炙甘草溫中補(bǔ)氣，二者配伍還可溫養(yǎng)脾土以防水飲內(nèi)生。甘草干姜湯雖“取理中之半，主理中之意”，寒飲停肺源于中焦陽(yáng)虛，中焦得運(yùn)，寒飲得化，肺氣漸復(fù)，則眩暈自除。

2.3 健脾利水-苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯

苓桂術(shù)甘湯所治之眩暈為脾虛水停之證，不伴惡心嘔吐。方中茯苓淡滲利濕；桂枝溫陽(yáng)化水，降氣平?jīng)_；白術(shù)燥濕健脾，與茯苓、甘草合用補(bǔ)益脾氣，培土以制水。陳修園《金匱要略淺注》[5]謂：“溫能化氣，甘能健脾，燥能勝濕，淡能利水”，故全方標(biāo)本兼治，具有健脾利水之效。此證痰飲眩暈伴有氣上沖胸的癥狀，水飲與氣機(jī)上沖較甚，故桂枝用量加至三兩以增強(qiáng)平?jīng)_降逆之功。

澤瀉湯證治與苓桂術(shù)甘湯略有不同，其人眩暈較重，病機(jī)以水飲實(shí)邪為主，而脾虛不甚明顯。澤瀉祛水力量最強(qiáng)，故以澤瀉利水祛飲，引濁陰下行；白術(shù)一味健脾助運(yùn)，防止水飲再生?！夺t(yī)方考》[6]：“澤瀉咸而淡……咸者直能潤(rùn)下而兼滲利?！睗蔀a利小便而飲水下行，正合《醫(yī)學(xué)正傳》[7]“利水不從小便，非其立也”之意。

2.4 和胃降逆-小半夏加茯苓湯

小半夏湯降逆散水、和胃止嘔，用于治療支飲嘔吐，用藥后嘔吐、心下水停等證未愈，又出現(xiàn)眩暈、心悸的癥狀，為病重藥輕、水飲結(jié)聚較甚，且已呈上沖之勢(shì)引起，故加茯苓三兩，一則配半夏、生姜健脾和胃，二則淡滲利水助散飲邪，三則寧心安神以平心悸，可見(jiàn)張仲景用藥之考究。

2.5 清熱利濕-茵陳蒿湯

谷疸病痰飲眩暈病機(jī)為濕熱中阻，茵陳蒿湯主治。濕熱膠灼難分，故此眩暈病癥纏綿難愈，治療頗為困難。方用茵陳發(fā)汗利水、清泄?jié)駸幔粭d子除煩祛黃，導(dǎo)濕熱從小便而出，方中大黃苦寒通降，重在泄熱利便，將濕熱分隔，疏逐濕熱從大便而去，又可助氣機(jī)肅降，清利上焦清竅，應(yīng)用最妙。三藥合用，治療濕熱之痰飲眩暈頗為對(duì)證。然“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，寒藥應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，張仲景用此方下之，大黃僅用二兩，且應(yīng)見(jiàn)腹微滿(mǎn)等里實(shí)癥狀時(shí)方可應(yīng)用，若大便稀則應(yīng)停藥，中病即止，不可過(guò)用。

2.6 溫腎利水-真武湯

腎虛水泛之眩暈用真武湯治療。附子可起少陰之沉寒，復(fù)氣機(jī)之暢行，蒸化水飲，張錫純稱(chēng)之為“果有真寒，無(wú)所不治”的強(qiáng)勢(shì)之藥[8]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸濕腫滿(mǎn)皆屬于脾”，故以白術(shù)苦溫健脾、溫補(bǔ)中焦以治水；茯苓健脾淡滲利濕，二藥配合附子化氣利水。水飲上逆，配伍生姜發(fā)散肺胃水氣，并能溫經(jīng)散寒；芍藥通經(jīng)利水，同時(shí)可制約附子、生姜辛燥傷陰之性。此方雖以溫振腎陽(yáng)為主，但仍不忘健運(yùn)脾胃，脾胃健則水有所制，可增強(qiáng)化氣行水之功[9]。

2.7 降氣平?jīng)_-苓桂五味甘草湯、苓甘五味姜辛夏湯

苓桂五味甘草湯與苓甘五味姜辛夏湯兩方皆用于治療體虛支飲患者服小青龍湯之后的變證。苓桂五味甘草湯證屬水飲停聚下焦、隨氣上沖之證，以茯苓、桂枝、甘草降水平?jīng)_使之下行，重用五味子收斂氣機(jī)以歸于元陽(yáng)，甘草補(bǔ)中，土厚則制水。苓桂五味甘草去桂加姜辛夏湯在病機(jī)上較之氣機(jī)已平，而水飲上逆之證仍在，可見(jiàn)眩暈、嘔吐的癥狀，故去桂枝，加細(xì)辛、干姜、半夏以溫中散飲、降逆止嘔。

2.8 淡滲利水-葵子茯苓散

若婦人妊娠出現(xiàn)膀胱氣化不利之眩暈，在用藥的選擇上應(yīng)有不同。妊娠期間最重固護(hù)津液，冬葵子利尿兼有補(bǔ)虛作用?！侗静菔鲢^元》[10]中記載：“冬葵子甘寒淡滑，氣味俱薄，陽(yáng)也。主治臟腑寒熱，羸瘦五癃，消水氣，通大便，利療婦人乳閉腫痛。”配合茯苓利水而不傷津液，最適合妊娠水腫用藥。妊娠用藥須時(shí)時(shí)注意顧護(hù)胎兒，用藥宜甚，嚴(yán)格掌握劑量，因此張仲景在用葵子一藥時(shí)雖用一斤煎煮，但“飲服方寸匙”，不敢多飲，且囑“小便利則愈”，衰其大半而止。

2.9 化氣利水-五苓散

三焦氣化不利之痰飲眩暈用五苓散化氣利水，導(dǎo)水飲從汗及小便而解。澤瀉、豬苓、茯苓均為淡滲利水之藥，白術(shù)健脾制水?！毒霸廊珪?shū)》[11]云：“治水者，必先治氣。若氣不能化，則水必不利。”故大量利水藥中用少量桂枝，一則降逆平?jīng)_，宣展氣機(jī)，蒸化三焦以行水，二則發(fā)汗以解太陽(yáng)之表。《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》[12]云：“桂枝為使,外能散不盡之表，內(nèi)能解有余之結(jié),溫腎而利小便也?！睆堉倬皣谝浴鞍罪嬎头?，并“多飲暖水，汗出愈”，意在發(fā)汗可助通陽(yáng)化氣以利水，然過(guò)汗易傷津液，故桂枝僅用二兩，可見(jiàn)其治療痰飲疾病運(yùn)用汗法之謹(jǐn)慎。

2.10 祛風(fēng)除濕散寒-桂枝芍藥知母湯

風(fēng)濕歷節(jié)之眩暈用桂枝芍藥知母湯治療。方中桂枝、麻黃、防風(fēng)辛溫通表，外散寒濕。桂枝用量較重，意在平?jīng)_降逆；附子溫陽(yáng)通經(jīng)而止痹痛，配伍白術(shù)加強(qiáng)溫腎益脾、溫化寒濕之功；生姜用量為全方之冠，不為散寒，意在祛飲、降逆、止嘔；《神農(nóng)本草經(jīng)》中載芍藥可“除血痹，利小便”，知母主“肢體浮腫，下水”，二者配伍既可潤(rùn)養(yǎng)精血、清熱除煩、緩急止痛，又可加強(qiáng)利水消腫之功；甘草和胃調(diào)中。全方祛風(fēng)除濕而不傷正氣，祛邪扶正，表里兼顧，寒熱平調(diào)，但從用量來(lái)看，全方藥性仍偏于溫通，遵張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)分析《傷寒雜病論》，可見(jiàn)痰飲所致眩暈多與肺脾腎與三焦氣化功能失調(diào)及外邪侵襲有關(guān)，陽(yáng)氣虛弱與陰凝飲聚常相兼存在，故溫陽(yáng)化飲法貫穿其中，并在治療中遵循“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，謹(jǐn)慎運(yùn)用汗、下之法，中病即止。治療中應(yīng)辨明病變部位、寒熱虛實(shí)，據(jù)其病機(jī)選用發(fā)汗、利小便、分利等方法，合理選方用藥。