吳浩然， 陳 迪， 李建保

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

支氣管哮喘是兒童期最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，臨床以反復(fù)發(fā)作性的喘息氣促、呼吸困難、喉間哮鳴、呼氣延長(zhǎng)等為其主要特征。氣道炎癥和氣道重塑是支氣管哮喘的兩大病理學(xué)特征，其中氣道重塑是哮喘患者最終發(fā)生固定性氣流受限的病理基礎(chǔ)[1]。如何控制甚至逆轉(zhuǎn)氣道重塑的過(guò)程，已成為哮喘治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)行的以吸入性糖皮質(zhì)激素為首選藥物的哮喘診療方案中，多針對(duì)氣道炎癥的控制，而對(duì)于抑制乃至逆轉(zhuǎn)氣道重塑缺乏療效。因此，尋求一種具有針對(duì)性的干預(yù)氣道重塑治療方案便極具現(xiàn)實(shí)意義。中醫(yī)藥在哮喘治療中歷史悠久，積累了豐富理論與臨床經(jīng)驗(yàn)，具有療效確切、副作用小、延緩哮喘發(fā)作等獨(dú)到優(yōu)勢(shì)?！敖j(luò)病理論”作為中醫(yī)傳統(tǒng)理論的精粹之一，在兒童哮喘尤其是防治兒童哮喘氣道重塑中具有重要的臨床價(jià)值。本文從“絡(luò)病理論”著手，對(duì)其在兒童哮喘氣道重塑中的應(yīng)用進(jìn)行探討發(fā)揮，以期為該病的中醫(yī)臨床治療提供參考。

1 氣道重塑與兒童哮喘

氣道重塑是指由于氣道慢性和反復(fù)的炎癥損害，組織損傷及其不正常修復(fù)導(dǎo)致的氣道結(jié)構(gòu)性改變，是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道損傷-修復(fù)-再損傷-再修復(fù)的過(guò)程，是哮喘的重要病理學(xué)特征[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)哮喘生理病理的深入研究與發(fā)展，逐漸認(rèn)識(shí)到氣道重塑是引起不可逆持續(xù)性氣流受限和氣道高反應(yīng)性的病理學(xué)基礎(chǔ)?，F(xiàn)代研究表明，氣道重塑不僅存在于成人哮喘，同樣是兒童哮喘的重要病理學(xué)特征[3-4]。以往傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，哮喘氣道重塑主要發(fā)生于哮喘的中后期，但越來(lái)越多的研究證實(shí)，支氣管哮喘早期和輕度支氣管哮喘患者也存在氣道重塑，且輕度支氣管哮喘和重度支氣管哮喘氣道重塑的表現(xiàn)，如上皮細(xì)胞脫落、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、基底膜增厚、血管增生等方面沒(méi)有明顯差異[5]。由此表明，哮喘氣道重塑并非存在于哮喘發(fā)病的特定階段，而是貫穿于哮喘發(fā)病的全過(guò)程，且呈持續(xù)性、進(jìn)行性發(fā)展，是導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作、久治不愈及肺功能持續(xù)損害的主要原因。因此，如何防治氣道重塑，是預(yù)防和治療兒童哮喘的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 “絡(luò)病”概要

“絡(luò)脈”是絡(luò)病理論認(rèn)識(shí)疾病的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，其內(nèi)涵十分豐富，有廣義和狹義之分。廣義的絡(luò)脈是指從經(jīng)脈中支橫別出、縱橫交錯(cuò)、逐層細(xì)分、遍布全身、廣泛分布于臟腑之間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，具有溝通表里、臟腑，輸送氣血、貫通營(yíng)衛(wèi)的生理功能，是氣血精津液及神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的通道。狹義的絡(luò)脈是指經(jīng)脈的細(xì)小分支，包括別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)等。結(jié)合絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、解剖位置以及生理功能來(lái)看，其相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的毛細(xì)血管、毛細(xì)血管網(wǎng)以及組織器官中的微循環(huán)結(jié)構(gòu)[6]。絡(luò)病則是由于外感六淫、內(nèi)傷七情等多種因素導(dǎo)致絡(luò)脈功能和結(jié)構(gòu)失常而形成的病理狀態(tài)。由于絡(luò)脈具有縱橫交錯(cuò)、逐層細(xì)分、結(jié)構(gòu)細(xì)小迂曲的特點(diǎn)，邪氣日久層層深入，方能造成絡(luò)脈損傷和組織結(jié)構(gòu)的病理改變。絡(luò)病多具有病程長(zhǎng)、邪氣深伏、邪不易出的特點(diǎn)，故臨床發(fā)病多病勢(shì)纏綿、反復(fù)發(fā)作、久治不愈，是謂“久病入絡(luò)”?，F(xiàn)代研究表明，絡(luò)病不僅包括西醫(yī)學(xué)的微循環(huán)障礙、微血管失調(diào)等方面，還包括細(xì)胞外基質(zhì)的病變[7]。因此，絡(luò)病可類(lèi)似于西醫(yī)學(xué)中組織器官內(nèi)部微環(huán)境病變，凡屬于這一范疇的疾病均可考慮從“絡(luò)病”進(jìn)行論治。

3 “絡(luò)病”視角下兒童哮喘氣道重塑機(jī)制

由上所述，如何防治氣道重塑，是預(yù)防和治療兒童哮喘的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，故而對(duì)于兒童哮喘發(fā)病機(jī)制探討的實(shí)質(zhì)在于對(duì)氣道重塑機(jī)制的探討。早期文獻(xiàn)中對(duì)于氣道重塑并無(wú)相關(guān)記載，僅將其病理結(jié)果歸結(jié)于痰飲瘀血范疇，可能與中醫(yī)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)多集中于機(jī)體整體功能層面，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)等微觀層面不夠重視有關(guān)，故而對(duì)氣道重塑的發(fā)病機(jī)制缺乏微觀認(rèn)識(shí)。氣道重塑出現(xiàn)的如基質(zhì)膠原沉積、微血管生成等病理改變最終都?xì)w結(jié)于氣道微環(huán)境的改變。也就是說(shuō)，氣道重塑的實(shí)質(zhì)在于氣道組織微環(huán)境病變。如前所述，氣道微環(huán)境的病變歸屬于絡(luò)病，故可考慮從“絡(luò)病”角度對(duì)其進(jìn)行分析探討。

3.1 絡(luò)脈空虛為本

中醫(yī)認(rèn)為五臟六腑皆有絡(luò)脈。肺中亦存在大量細(xì)小的絡(luò)脈，稱(chēng)為“肺絡(luò)”，其具有抵御外邪、輸布?xì)庋蛞?、調(diào)節(jié)人體氣機(jī)、氣化的重要功能。一方面，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺臟尤嬌，不能為肺絡(luò)提供充足的物質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致肺絡(luò)氣血津液灌注不足，肺絡(luò)空虛。另一方面，小兒脾腎常虛，又金水相生、脾土生肺金，脾腎不足則生化乏源，無(wú)以滋養(yǎng)肺臟，肺絡(luò)物質(zhì)基礎(chǔ)匱乏。另外，基于小兒“生而未全，全而未壯”的生理特點(diǎn)，故小兒肺絡(luò)功能亦不完善，御外抗邪能力不足，在客觀上為外邪入侵提供了途徑?！胺魏嫌谔鞖狻?，邪氣一旦入侵肺絡(luò)首當(dāng)其沖，正邪長(zhǎng)期處于相持狀態(tài)，加重肺絡(luò)中氣血津液的耗損，使得肺絡(luò)更虛而成惡性循環(huán)。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，賈雙雙[8]等學(xué)者認(rèn)為，肺內(nèi)氣管不斷分為各級(jí)支氣管直至肺泡囊和肺泡，肺內(nèi)還存在動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管網(wǎng)，他們共同形成的復(fù)雜通路與肺絡(luò)是高度一致的。小兒氣管、支氣管較成人短且較狹窄，黏膜柔嫩，氣管和肺泡彈力組織發(fā)育較差，處于氣道內(nèi)的纖毛運(yùn)動(dòng)功能亦不足，難以有效清除吸入的塵埃、異物顆粒等物質(zhì)，故易發(fā)生反復(fù)呼吸道感染。而現(xiàn)代西醫(yī)研究[9-10]表明，病毒等呼吸道感染可削弱哮喘患兒氣道上皮屏障功能，導(dǎo)致氣道免疫平衡破壞、氣道炎癥增加，進(jìn)而加速氣管及上皮細(xì)胞的病理改變，加劇氣道高反應(yīng)性，最終導(dǎo)致氣道重塑的形成。這一發(fā)病過(guò)程從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度印證了絡(luò)脈空虛是導(dǎo)致氣道重塑形成的根本因素。

3.2 肺絡(luò)不通為機(jī)

絡(luò)脈理論認(rèn)為，絡(luò)脈是溝通人體氣血津液及神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的通道。絡(luò)脈貴在開(kāi)張通暢，最忌郁結(jié)閉塞。絡(luò)脈的通利是維持人體氣血精津液正常流通和神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的必要條件。病理上無(wú)論何種原因，一旦影響到絡(luò)脈的通暢，即可導(dǎo)致病變。絡(luò)脈閉塞是人體最基本的病理改變，其實(shí)質(zhì)在于不通。而就兒童哮喘氣道重塑而言，肺絡(luò)不通是導(dǎo)致其形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這既是絡(luò)脈功能特性使然，同樣亦與絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)特性密切相關(guān)。

一方面，肺為清虛之體，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，與天氣相通應(yīng)，因此外邪侵犯機(jī)體多易犯肺而致病。而絡(luò)脈是溝通表里內(nèi)外的橋梁，又是氣血運(yùn)行匯聚之處，故也成為外邪入侵的通路和傳變途徑[11]。一旦邪氣侵襲，肺絡(luò)因其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)便成為邪氣匯聚的首要侵犯之所，流轉(zhuǎn)于肺絡(luò)之內(nèi)的氣血津液運(yùn)行則必然受到不利影響，進(jìn)而形成肺絡(luò)不通的病理環(huán)節(jié)。另一方面，《醫(yī)門(mén)法律·絡(luò)脈論》言:“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)分支為一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)分支連系三萬(wàn)四千孫絡(luò)。孫絡(luò)之間有纏絆”“故外邪從衛(wèi)而入，不遽入于營(yíng)，亦以絡(luò)脈纏絆之也”，明確指出絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)中存在“纏絆”結(jié)構(gòu)，而絡(luò)纏絆的生理特點(diǎn)是外邪不宜突破的屏障(外城、兜絡(luò))[12]，具有抵御外邪、防止疾病傳變的功能。肺絡(luò)之中同樣存在“纏絆”結(jié)構(gòu)。這一結(jié)構(gòu)固然有抵擋邪氣入侵的作用，然而另一方面亦導(dǎo)致邪氣一旦突破肺絡(luò)纏絆屏障，便可能會(huì)形成病邪易入難出、日久入深、膠結(jié)流連等病機(jī)特點(diǎn)[13]，使邪氣長(zhǎng)期留伏于內(nèi)，影響肺絡(luò)正常的通行津液功能，加之肺絡(luò)細(xì)小迂曲、血流緩慢，日久必然導(dǎo)致肺絡(luò)郁閉不通，造成肺絡(luò)通行氣津功能的障礙，由此成為致使痰飲瘀血等病理產(chǎn)物形成、氣道重塑形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.3 痰飲瘀血為標(biāo)

小兒肺常不足，肺臟嬌嫩，衛(wèi)外能力不足，易受外邪侵襲，邪氣留伏肺竅，遷延日久可造成肺絡(luò)虧虛。肺絡(luò)空虛，無(wú)法發(fā)揮其正常的氣化功能，在水液代謝方面處于功能較為低下的狀態(tài)，極易造成水液代謝不利，形成痰濁等病理產(chǎn)物。機(jī)體在恢復(fù)正常水液代謝的過(guò)程中，由于絡(luò)脈空虛、輸布?xì)庋蛞汗δ艿拖聼o(wú)法將其完全清除，最終導(dǎo)致痰濁留伏肺絡(luò)，形成哮喘發(fā)病的重要夙根伏痰。另一方面，肺朝百脈主治節(jié)，具有輔助心臟治理和調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行的作用。氣為血之帥，血液的正常運(yùn)行必須依靠于氣的推動(dòng)作用。肺氣虛則助心行血功能減退，“肺中之血凝而留止”形成瘀血，伏于肺絡(luò)。血瘀日久，新血不生，肺失所養(yǎng)其氣更虛，更加重血瘀留滯。瘀血內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，影響津液正常輸布，以致津液停積而成痰，痰瘀互結(jié)遂成哮病之宿根[14]。水病則累血，血病則累氣，氣病則累水，氣分、水分、血分三者同病，氣血津液互累，痰濕瘀血交斡，肺絡(luò)郁阻更為嚴(yán)重，最終形成以“虛-痰-瘀”為主的機(jī)體復(fù)雜體質(zhì)狀態(tài)。而兒童哮喘氣道重塑中所產(chǎn)生的氣道壁增厚、基質(zhì)膠原沉積、上皮下纖維化、平滑肌及細(xì)胞增生，上皮下網(wǎng)狀層增厚和微血管生成等病理現(xiàn)象正是“痰飲瘀血”等病理產(chǎn)物在機(jī)體自身的生動(dòng)體現(xiàn)。

4 “宣閉通絡(luò)”是治療兒童哮喘氣道重塑的切入點(diǎn)

如上所述，兒童哮喘氣道重塑是以絡(luò)脈空虛為本、肺絡(luò)不通為機(jī)、痰飲瘀血為標(biāo)形成的復(fù)雜機(jī)體狀態(tài)，肺絡(luò)不通是其發(fā)病的核心病理環(huán)節(jié)。治療兒童哮喘氣道重塑的根本目的則在于解除肺絡(luò)不通的病因，消除肺絡(luò)不通形成的病理產(chǎn)物，使肺絡(luò)恢復(fù)正常的氣血津液流通功能及神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，從而使機(jī)體內(nèi)部形成陰陽(yáng)平衡的穩(wěn)態(tài)環(huán)境?！靶]通絡(luò)”為絡(luò)病的根本治療大法。結(jié)合兒童哮喘氣道重塑的發(fā)病機(jī)制，可將其分為補(bǔ)虛通絡(luò)、搜風(fēng)通絡(luò)、活血通絡(luò)3個(gè)主要治療層次。

4.1 補(bǔ)虛通絡(luò)

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾腎三臟不足是導(dǎo)致兒童哮喘氣道重塑絡(luò)脈虧虛、肺絡(luò)不通病理機(jī)制形成的根本原因。臨床哮喘患兒多有形體消瘦、少氣懶言、形寒肢冷、不欲飲食、大便溏薄等見(jiàn)癥且不耐寒溫，對(duì)于氣溫變化和季節(jié)交替極為敏感，即為小兒臟腑元?dú)馓澨摰木唧w表現(xiàn)。葉天士言：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，故而在氣道重塑的治療中，應(yīng)首重補(bǔ)虛通絡(luò)，以消除肺絡(luò)不通形成的根本因素。臨床用藥多用如香附、鹿茸、肉桂、當(dāng)歸、紫河車(chē)、黃芪、人參、白術(shù)等血肉有情、健脾益氣之品，培育人體正氣。葉天士“余以柔濟(jì)陽(yáng)藥，通奇經(jīng)而不滯，且血肉有情，栽培身內(nèi)之精血”，即是這個(gè)道理。

但在臨床具體應(yīng)用補(bǔ)虛通絡(luò)法治療兒童哮喘氣道重塑過(guò)程中，還應(yīng)注意以下兩個(gè)方面。其一，小兒為少陽(yáng)之體，小兒時(shí)期處于一種連續(xù)的、以陽(yáng)氣為主導(dǎo)的螺旋式上升狀態(tài)的陰陽(yáng)平衡[15]。吾師李建保認(rèn)為，哮喘患兒自身的陰陽(yáng)重建與氣道重塑密切相關(guān)，其自身的陰陽(yáng)重建與氣道重塑誘發(fā)的陰陽(yáng)失衡處于拮抗態(tài)勢(shì)。且小兒為少陽(yáng)之體，故在小兒哮喘治療中，應(yīng)順應(yīng)小兒“以陽(yáng)氣為主導(dǎo)”的陰陽(yáng)平衡發(fā)展趨勢(shì)，在治療中注重“溫陽(yáng)扶正”，或辛溫以扶陽(yáng)，或滋陰以助陽(yáng)，進(jìn)而提高小兒陰陽(yáng)發(fā)育的速度或水平，使之更有能力拮抗和修復(fù)由于氣道重塑所致陰陽(yáng)失衡的病理狀態(tài)；其二，在補(bǔ)虛通絡(luò)的過(guò)程中應(yīng)“通補(bǔ)”而非“呆補(bǔ)”，把握好補(bǔ)法應(yīng)用尺度和具體原則，不可盲用補(bǔ)法以致邪氣留伏。

4.2 搜風(fēng)通絡(luò)

搜風(fēng)通絡(luò)在兒童哮喘氣道重塑中的治療機(jī)制主要包括兩層內(nèi)涵。一是疏風(fēng)通絡(luò)。辛味藥能行能散，辛香走竄無(wú)處不到，既可疏在表之風(fēng)邪，又可祛留滯肺絡(luò)之邪氣，進(jìn)而可切斷邪氣傳播途徑，祛除誘使哮喘發(fā)作氣道重塑進(jìn)程之誘因。臨證用藥可選用麻黃、桂枝、細(xì)辛、羌活、獨(dú)活等辛香之品；二是哮喘患兒多病程日久、病勢(shì)纏綿、風(fēng)痰瘀血等邪氣深伏于肺絡(luò)，非草木之品所能奏效。葉天士言：“蟲(chóng)蟻迅速，飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通。搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕痰瘀莫如蟲(chóng)類(lèi)”，明確指出蟲(chóng)類(lèi)藥物具有剔邪搜絡(luò)、攻逐頑邪的作用。故于臨證中可適當(dāng)選用如僵蠶、蜈蚣、地龍、全蝎等蟲(chóng)蟻靈動(dòng)之品，以將深伏于肺絡(luò)之內(nèi)的風(fēng)痰瘀血驅(qū)逐于外。但蟲(chóng)類(lèi)藥力量駿猛，且小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體，故在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格掌握蟲(chóng)類(lèi)藥劑量，以量小、藥簡(jiǎn)為宜，不可濫用攻伐，以免戕伐正氣，變證陡生。

4.3 活血通絡(luò)

就治療偏重而言，補(bǔ)虛通絡(luò)和搜風(fēng)通絡(luò)側(cè)重于對(duì)于兒童哮喘氣道重塑病因方面的論治。此時(shí)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)病之因雖解，然而由于形成的病理產(chǎn)物痰飲瘀血仍然存在，機(jī)體肺絡(luò)不通的病理狀態(tài)在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法解除，客觀上又為邪氣的留滯和肺絡(luò)不通留下隱患。故而在治療兒童哮喘的過(guò)程中，不僅要注重疾病病因，同時(shí)需要著眼于機(jī)體內(nèi)部環(huán)境的治理與改善，使灌注于肺絡(luò)的氣血精津液等基礎(chǔ)物質(zhì)和神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)得以正常流轉(zhuǎn)輸通。故在哮喘的治療中還應(yīng)用活血通絡(luò)法，包括化痰通絡(luò)和活血通絡(luò)2個(gè)具體內(nèi)涵。在臨床的具體應(yīng)用中，一則運(yùn)用如陳皮、枳殼等理氣化痰之品，另可應(yīng)用如川芎、赤芍、桃仁、丹參等活血化瘀之品，重則可應(yīng)用土鱉蟲(chóng)、穿山甲等破血逐瘀，以消除留滯于機(jī)體內(nèi)部的痰濁瘀血等病理產(chǎn)物。

值得一提的是，在活血通絡(luò)法具體應(yīng)用過(guò)程中，其不僅可用于瘀血證候征象明顯的中晚期，同樣可用于瘀血證候尚不明顯的哮喘早期。彭勃等學(xué)者研究認(rèn)為，瘀貫穿于哮喘病程的始終，其中病因病機(jī)明顯且脈癥俱全者稱(chēng)為明瘀；而把有明顯可引起血瘀證病因病機(jī)，卻無(wú)特征性“癥”可辨的、處于病象隱潛或未充分暴露階段的這種潛伏狀態(tài)瘀證稱(chēng)為暗瘀[16]。因此，“暗瘀”與在哮喘中后期出現(xiàn)的“明瘀”唯氣血的瘀滯程度，瘀血證候是否有明顯征象有異而已，而在治療用藥過(guò)程中并無(wú)明顯區(qū)別。

5 小結(jié)

綜上所述，氣道重塑作為哮喘的重要病理學(xué)基礎(chǔ)，在兒童哮喘的防治中發(fā)揮著極為關(guān)鍵的作用。臨床中以“絡(luò)病”為著眼點(diǎn)，通過(guò)絡(luò)病理論指導(dǎo)兒童哮喘氣道重塑的治療，既可糾正誘使氣道重塑發(fā)生的機(jī)體功能狀態(tài)，又可消除導(dǎo)致氣道重塑形成的病理產(chǎn)物，對(duì)于抑制乃至逆轉(zhuǎn)氣道重塑具有重大臨床價(jià)值。然而不得不提的是，目前無(wú)論中醫(yī)還是西醫(yī)對(duì)于哮喘氣道重塑的認(rèn)識(shí)和相關(guān)研究尚顯不足，對(duì)于氣道重塑的干預(yù)治療依然處于探索階段，亟待有關(guān)學(xué)者對(duì)這一領(lǐng)域進(jìn)行深入研究，進(jìn)而達(dá)到通過(guò)對(duì)哮喘氣道重塑機(jī)制干預(yù)以延緩哮喘發(fā)作乃至治愈的根本目的。