劉祖春

從膝關(guān)節(jié)構(gòu)造了解膝痛

在解讀膝關(guān)節(jié)疼痛時，我們需首先了解膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造。膝關(guān)節(jié)由大腿骨（股骨）下端的關(guān)節(jié)面、小腿骨（脛骨）上端的關(guān)節(jié)面和膝蓋骨（髕骨）關(guān)節(jié)面構(gòu)成。膝關(guān)節(jié)之所以能活動自如又不會發(fā)生脫位，主要是前、后十字韌帶和內(nèi)側(cè)韌帶、外側(cè)韌帶起到牽拉的作用。這些韌帶將關(guān)節(jié)周圍各骨牢固地連接在一起，保證膝關(guān)節(jié)的靈活和穩(wěn)定。前、后十字韌帶位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)部，保證膝關(guān)節(jié)前后方向的穩(wěn)定;內(nèi)、外側(cè)韌帶位于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，保證膝關(guān)節(jié)的側(cè)方穩(wěn)定。此外，夾在關(guān)節(jié)中間有一塊重要的半月形軟骨板，叫半月板，堅韌、富有彈性，主要功能是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、緩沖負(fù)荷、吸收震蕩。但當(dāng)膝關(guān)節(jié)半屈于內(nèi)旋或外旋位時，突然的強力伸膝運動，可使半月板損傷（見圖一、圖二）。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)存在大量的關(guān)節(jié)軟骨，包括股骨、脛骨、髕骨的關(guān)節(jié)表面，以及內(nèi)外側(cè)半月板。關(guān)節(jié)軟骨起保護(hù)緩沖、營養(yǎng)潤滑的作用，加上關(guān)節(jié)囊所分泌的關(guān)節(jié)液，保證關(guān)節(jié)靈活運動而且不磨損。關(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)囊所包覆，囊內(nèi)面有滑液膜，能分泌和吸收關(guān)節(jié)液;關(guān)節(jié)液的作用除了潤滑關(guān)節(jié)外，還可提供關(guān)節(jié)軟骨所需之養(yǎng)分。

膝痛原因1：運動損傷

在運動相關(guān)損傷中，膝關(guān)節(jié)滑膜炎、半月板損傷和韌帶損傷比較常見，都可表現(xiàn)為不同程度的膝痛。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎膝關(guān)節(jié)滑膜炎常因過度運動或膝關(guān)節(jié)扭傷等所致，滑膜組織發(fā)生充血、水腫，繼發(fā)無菌性炎癥，從而引起疼痛，常伴關(guān)節(jié)積液?；ぱ讓?dǎo)致的膝痛往往不會很嚴(yán)重，一般表現(xiàn)為行走不適或膝關(guān)節(jié)隱痛。主要通過口服非甾體抗炎藥、膝關(guān)節(jié)制動休息、局部熱敷理療等方法治療，炎癥消退后，膝痛往往會自行緩解。

膝關(guān)節(jié)半月板損傷在踢球等體育運動過程中，膝關(guān)節(jié)急速屈伸伴隨旋轉(zhuǎn)，會造成半月板嵌頓甚至撕裂。半月板急性損傷引起的膝關(guān)節(jié)疼痛，一般表現(xiàn)為受傷后膝關(guān)節(jié)劇痛伴腫脹，無法伸直、彎曲。若延遲治療或治療不當(dāng)，半月板損傷會轉(zhuǎn)入慢性期，疼痛持續(xù)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響，有時會突然出現(xiàn)關(guān)節(jié)無法伸直，醫(yī)學(xué)上稱為“關(guān)節(jié)交鎖”，若不及時治療，患者的運動功能將會受到嚴(yán)重影響。半月板損傷一般通過體檢和核磁共振檢查可明確診斷。保守治療效果差、癥狀和體征較重、診斷明確的半月板損傷患者，應(yīng)及早通過關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行半月板切除或修補。

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷膝關(guān)節(jié)韌帶損傷多見于劇烈的體育運動，如踢足球、打籃球等。當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到直接或間接暴力后，韌帶遭受超過其負(fù)荷的牽拉，會發(fā)生撕裂，甚至完全斷裂。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷引起的疼痛往往非常劇烈，伴隨腫脹、關(guān)節(jié)不敢活動和損傷處壓痛。韌帶輕度拉傷和部分撕裂的患者，可進(jìn)行保守治療;韌帶完全斷裂者，需要通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行重建，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常功能。具體手術(shù)方案包括韌帶修補、自體或同種異體韌帶組織移植等。

膝痛原因2：

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)由股骨、脛骨和髕骨組成。當(dāng)出現(xiàn)髕骨與股骨之間的磨損，或者是脛骨與股骨間的磨損，醫(yī)學(xué)上都稱膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。其中，髕骨與股骨間的磨損，稱之為髕股關(guān)節(jié)炎（或髕骨軟化癥、髕骨軟骨炎），脛骨與股骨間的磨損，稱之為脛股關(guān)節(jié)炎。年輕人髕骨和股骨間磨損多一些（因為大量運動、蹲、彎曲等），而老年人往往這兩種磨損都有，稱之為全膝骨性關(guān)節(jié)炎。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是中老年人的常見病，以關(guān)節(jié)軟骨退變和軟骨下骨質(zhì)增生為特征。隨著病理改變的進(jìn)展，患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、積液、腫脹、僵硬、畸形癥狀會逐漸加重，行走和上、下樓梯困難，影響正常生活。此外，患者住往因患側(cè)腿疼痛，而將身體重量轉(zhuǎn)移到對側(cè)腿，這樣會造成兩個后果：患側(cè)大腿肌肉發(fā)生失用性萎縮，大腿變細(xì);對側(cè)腿因承重過度，關(guān)節(jié)磨損加重，導(dǎo)致疼痛在兩條腿之間交替出現(xiàn)。保守治療效果差、癥狀較重、畸形明顯、關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重的患者，需行手術(shù)治療。

與牙齒磨損類似，關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)退變性磨損和破壞后也是不可再生的。打針、吃藥、針灸等方法只能暫時止痛，不能讓關(guān)節(jié)軟骨再生。像裝牙套一樣，用人工材料做成的薄膜（鈷鉻合金和高交聯(lián)超高分子量聚乙烯，厚度約幾毫米）替代破壞的軟骨層，可以解除疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，顯著提高患者生活質(zhì)量。目前的人工關(guān)節(jié)材料通常可使用20 - 30年，即使磨壞了還可以通過再次手術(shù)更換新的薄膜。

膝痛原因3：炎癥

各種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)炎癥也是膝痛的一大致病因素。常見的有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及感染性關(guān)節(jié)炎。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，可造成膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥，使關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)受到破壞，膝關(guān)節(jié)疼痛往往與關(guān)節(jié)畸形和活動障礙并存。病情嚴(yán)重、內(nèi)料治療難以控制的患者，可進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等治療。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是人體嘌呤代謝異常、血尿酸增高、尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)引起的炎癥性病損。膝關(guān)節(jié)受累時，疼痛劇烈、關(guān)節(jié)紅腫，可伴發(fā)熱等全身表現(xiàn)，常用治療藥物包括非甾體抗炎藥、促尿酸代謝藥和糖皮質(zhì)激素等。關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、畸形明顯、功能受限較重者，需采取手術(shù)治療，以控制疾病進(jìn)展、矯正畸形、改善關(guān)節(jié)功能。手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重程度而定，主要有切開或關(guān)節(jié)鏡下痛風(fēng)病灶清理術(shù)、關(guān)節(jié)病灶刮除和植骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

感染性關(guān)節(jié)炎感染性關(guān)節(jié)炎是細(xì)菌、病毒等直接侵入或通過血液傳播至膝關(guān)節(jié)腔導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎癥，疼痛較為嚴(yán)重，伴關(guān)節(jié)紅腫，嚴(yán)重者可伴有寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀。在急性期，可根據(jù)關(guān)節(jié)液、血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，全身和局部使用針對性強的抗生素，以控制感染;感染癥狀不能控制、全身中毒癥狀嚴(yán)重者，可接受關(guān)節(jié)切開引流術(shù)，并持續(xù)灌洗;關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重者，在感染控制后可進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。