肢端肥大癥診斷和藥物治療進展
——2021年《垂體協(xié)會肢端肥大癥診治指南更新》解讀

譚惠文 ，覃萌 ，余葉蓉 ，2*，李建薇 ，2，蔡博文 ，姜曙

肢端肥大癥是以生長激素（growth hormone，GH）分泌過多為特征的垂體神經(jīng)內(nèi)分泌疾病（Pi-NETs），其篩查和診斷要點及治療藥物的進展是目前臨床醫(yī)師關(guān)注的問題之一［1］。2021年2月Pituitary發(fā)表了《垂體協(xié)會肢端肥大癥診療指南更新》［2］（以下簡稱為2021版指南），該指南更新是為了確保管理肢端肥大癥患者的臨床醫(yī)生能夠獲得有關(guān)循證治療的最新信息，從而優(yōu)化診療結(jié)果。2021版指南重點關(guān)注最近的研究進展如何影響臨床治療決策和結(jié)果：（1）更新了肢端肥大癥臨床流行病學資訊；（2）更新肢端肥大癥的診斷要點；（3）探討了性別和年齡對手術(shù)療效的影響；（4）關(guān)注肢端肥大癥患者的生活質(zhì)量；（5）更新了藥物治療尤其是聯(lián)合治療肢端肥大癥的進展；（6）更新了放射治療肢端肥大癥的相關(guān)資訊。本文對2021版指南更新尤其是肢端肥大癥藥物治療進展部分進行了詳細解讀。

1 肢端肥大癥的臨床表現(xiàn)和流行病學概況

肢端肥大癥是一種起病隱匿的神經(jīng)內(nèi)分泌疾病，初始臨床癥狀常不易察覺，部分患者表現(xiàn)為非特異性癥狀，如多汗、乏力、易疲勞等。GH和胰島素樣生長因子1（IGF-1）長期持續(xù)分泌過多可導致全身軟組織、骨和軟骨的過度增生，引起面容改變，手足長大、皮膚改變、內(nèi)臟長大，以及骨關(guān)節(jié)病變和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）等一系列相關(guān)并發(fā)癥［1-2］。因此，2021版指南強烈推薦對于肢端肥大癥患者進行高血壓、糖尿病、心血管疾病、骨代謝和骨關(guān)節(jié)炎及OSAS的評估，并定期隨訪。與普通人群相比，肢端肥大癥患者隨著年齡的增長，罹患糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停和癌癥的風險增加，而在老年肢端肥大癥患者中左心室肥大更為常見。因此，2021版指南和《肢端肥大癥診治中國專家共識（2020版）》［3］均重點提及老年肢端肥大癥人群。筆者認為，隨著我國老齡化浪潮撲面而來，這樣的建議無疑是契合時代需求的。另外，早期的研究結(jié)果顯示，心血管疾病是肢端肥大癥患者的主要死因，但近年的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，癌癥已上升為肢端肥大癥的主要死因［4］；其原因可能與近年來肢端肥大癥的治療取得長足進展而使患者的預期壽命延長有關(guān)。肢端肥大癥患者罹患甲狀腺癌與結(jié)腸癌的風險與普通人群并無明顯差別，因此，肢端肥大癥患者在診斷之初應進行結(jié)腸鏡篩查，此后結(jié)腸鏡定期復查的頻率與普通人群一致。

肢端肥大癥的患病率為（40～125）/100萬，年發(fā)病率為（3～4）/100萬［2］。男性診斷時年齡常低于女性，平均年齡相差為4.5歲。盡管男性的確診年齡較女性年輕，但女性發(fā)病率和死亡風險高于男性。在2008年之前的研究中肢端肥大癥患者死亡率明顯增加〔標準化死亡率（SMR）=1.76，95%CI（1.52，2.40），P<0.000 01〕，而在2008年之后的研究中，肢端肥大癥患者死亡率與普通人群沒有明顯差異〔SMR=1.35，95%CI（0.99，1.85）〕［5］。更優(yōu)化的診療方案和明顯改善的生化控制使肢端肥大癥患者死亡率發(fā)生了逆轉(zhuǎn)性的變化，但韓國的全國性病例對照研究發(fā)現(xiàn)患有肢端肥大癥的女性比男性死亡風險更高〔HR=1.75，95%CI（1.07，2.84）〕［6］。因此女性患者仍需更積極地篩查惡性腫瘤及肢端肥大癥相關(guān)合并癥。

2 關(guān)于肢端肥大癥的診斷要點

GH和IGF-1是診斷肢端肥大癥和隨訪評估疾病活動度的標志物［1-2］。肢端肥大癥患者如果GH<1.0 μg/L和血清IGF-1水平下降至與年齡和性別相匹配的參考范圍，則意味著其病死和致殘風險明顯降低，甚至接近普通人群的水平［4，6］。

在肢端肥大癥診斷要點和療效評估的生化標準上，2021版指南與之前版本保持了一致。

由于GH呈脈沖式分泌，不推薦根據(jù)隨機GH診斷肢端肥大癥［2］。肢端肥大癥患者GH水平和口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）后GH谷值受年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、性別和雌激素使用等諸多因素的影響。采用IDS-iSYS GH分析法評估OGTT期間GH谷值切點的多中心隊列研究發(fā)現(xiàn)，BMI<25 kg/m2的隊列組是BMI≥25 kg/m2隊列組GH谷值的2倍多；研究還發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前女性GH谷值較男性高，且絕經(jīng)前女性中使用含雌二醇的口服避孕藥（OC）的人群GH谷值是不使用OC人群的3倍多［7］。血清IGF-1水平是反映疾病程度的最佳指標。當GH與IGF-1結(jié)果不一致時，2021版指南推薦其他的GH作用標志物，如IGF結(jié)合蛋白3或酸敏性亞基來協(xié)助評估［8］。相較于2014年肢端肥大癥診療指南，2021版指南強調(diào)需要考慮制訂策略來改進當前的檢測方法，并推薦可溶性Klotho評估肢端肥大癥患者生存質(zhì)量（QOL）［9］。近期研究表明，經(jīng)鼻蝶垂體瘤摘除術(shù)（transsphenoidal surgery，TSS）術(shù)后6周IGF-1水平可能是評估大多數(shù)患者疾病活躍程度的早期指標。前期有研究表明IGF-1水平可能需要術(shù)后3個月才能達到穩(wěn)定水平［10］，目前尚未明確推薦使用IGF-1水平預測患者術(shù)后的緩解情況。使用IGF-1預測術(shù)后緩解仍是一項公認的挑戰(zhàn)。對于IGF-1水平輕度高于年齡相匹配的參考值上限、無海綿竇浸潤和術(shù)后GH <1 μg/L的患者，3～6個月時重復評估IGF-1水平是必要的［10］。

通過測定GH和IGF-1水平來監(jiān)測肢端肥大癥疾病活動狀況和患者術(shù)后生化控制程度十分必要，且靈敏度和特異度較高的GH、IGF-1檢測方法正在不斷的標準化過程中，而是否采用新的分析方法評價治療情況需要臨床進一步評估［2，8］。筆者認為當GH和IGF-1指標不一致時，其臨床意義需要臨床醫(yī)師綜合研判。鑒于不同IGF-1試劑盒測量的靈敏度和特異度不同，加之測量目標人群和參考范圍的差異，每個實驗室有必要建立自己的參考范圍。

3 性別和年齡對手術(shù)治療效果的影響

關(guān)于不同性別和年齡是否會對肢端肥大癥手術(shù)治療效果產(chǎn)生影響，同樣是臨床醫(yī)師極為關(guān)心的話題。目前的臨床流行病學數(shù)據(jù)顯示，女性患者雖然術(shù)前IGF-1水平低于男性，并且其腫瘤細胞的顆粒類型（稀疏或致密顆粒）與男性無異，但其腫瘤的直徑更大、侵襲性更強，因此腫瘤全切率更低，術(shù)后緩解率低于男性［11-12］。年齡因素對手術(shù)治療效果的影響目前尚不完全清楚。一項單中心研究收集57例年齡≥65歲的肢端肥大癥患者進行分析，結(jié)果顯示其手術(shù)緩解率為73.7%，但鑒于這些患者腫瘤的體積較小并且侵襲率低［13］，因此年齡似乎并不是術(shù)后緩解的預測指標。一項收集了87例經(jīng)TSS的肢端肥大癥患者的研究結(jié)果顯示，65歲以下患者組與65歲以上患者組圍術(shù)期并發(fā)癥和/或內(nèi)分泌緩解率間無明顯差異，術(shù)后新出現(xiàn)的垂體功能減退發(fā)生率也相似［14］。

手術(shù)是肢端肥大癥的一線治療方案，原則上凡是確診的肢端肥大癥患者皆有手術(shù)干預指征和風險評估的必要。2021版指南更新要點總結(jié)：女性尤其是絕經(jīng)后女性，可能會表現(xiàn)出較低的TSS緩解率；患者年齡可能不是手術(shù)結(jié)果的預測因素，也不影響TSS手術(shù)療效和術(shù)后并發(fā)癥緩解。

4 關(guān)注肢端肥大癥患者的生活質(zhì)量

肢端肥大癥的治療對改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量非常重要。一項通過手術(shù)和/或藥物治療實現(xiàn)肢端肥大癥疾病控制的前瞻性研究結(jié)果顯示，患者的生活質(zhì)量均得到改善，尤其是在治療開始的第1年［15］。不管是使用肢端肥大癥患者生活質(zhì)量量表（Acromegaly Quality of Life Questionnaire，Acro-QoL）還是肢端肥大癥癥狀問卷（Patient Assessed Acromegaly Symptom Question，PASQ），亦或是最近開發(fā)的肢端肥大癥治療滿意度問卷（Acromegaly Treatment Satisfaction Questionnaire，Acro-TSQ），均顯示出疾病的控制使肢端肥大癥患者生活質(zhì)量得到改善，特別是對于使用注射型生長抑素受體配體（somatostatin receptor ligands，SRLs）治療的患者［16］。加強患者與醫(yī)療工作者之間的溝通以及更有效的控制癥狀的療法能進一步改善肢端肥大癥患者的治療，并提高患者生活質(zhì)量［1］。由于各項研究異質(zhì)性的方法學與研究設計、評估工具的差異和不同的患者組群，性別和生活質(zhì)量之間的關(guān)系仍不清楚。

5 肢端肥大癥藥物治療進展與更新

對腺瘤切除術(shù)后未緩解或不適合手術(shù)的肢端肥大癥患者，建議采用藥物治療。藥物治療選擇包括SRLs（如奧曲肽、蘭瑞肽和帕瑞肽）、多巴胺受體激動劑（如卡麥角林）和GH拮抗劑（如培維索孟）等［1-3］。2021版指南基于最新的循證醫(yī)學證據(jù)重點提出了美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準的新的肢端肥大癥治療藥物以及新的藥物聯(lián)合治療方案［2］。

5.1 SRLs 95%的垂體GH細胞腺瘤表達生長抑素受體亞型2（somatostatin receptor subtype 2，SSTR2）或生長抑素受體亞型5 （somatostatin receptor subtype 5，SSTR5），而SSTR的表達是SRLs治療肢端肥大癥的病理學基礎［17］。第一代SRLs包括奧曲肽、奧曲肽長效緩釋劑（long-acting release，LAR）和蘭瑞肽LAR。第一代注射用長效SRLs（包括奧曲肽LAR與蘭瑞肽LAR兩種等效的長效制劑）是肢端肥大癥的主要藥物治療方法，主要靶向為SSTR2，其基礎是SSTR2介導的抗分泌和抗增殖特性，兩種藥物均具有良好的安全性和葡萄糖穩(wěn)態(tài)［16-18］。第二代SRLs為帕瑞肽長效緩釋劑，其靶向為多種生長抑素受體，且對SSTR5的親和力最高，其次為SSTR2、SSTR3和SSTR1［19］。帕瑞肽于2014年被FDA和歐洲藥品管理局批準用于治療肢端肥大癥。口服奧曲肽膠囊（oral octreotide capsules，OOC）為新型 SRLs，于 2020年已被FDA批準用于治療肢端肥大癥。帕瑞肽與OOC共同作為肢端肥大癥的治療藥物，SRLs主要用于手術(shù)后未達生化緩解患者的治療，但目前不推薦手術(shù)前所有患者常規(guī)采用SRLs治療。2021版指南對其進行了詳細的介紹。

5.1.1 注射型SRLs 多項研究表明基線時的患者人群及腫瘤特異性的預測因子可能預測患者對SRLs的長期生化反應，而治療早期腫瘤體積并不是后續(xù)腫瘤體積控制的準確預測因子［19］。因此，治療前確定最可能獲益于SRLs的人群非常重要。2021版指南指出，對120 mg·次-1·4周-1蘭瑞肽療效良好的預測因子為性別（女性）、年齡較大、基線IGF-1水平較低及腫瘤MRI T2低信號，其中基線IGF-1水平是蘭瑞肽臨床療效的最佳預測因子，其次是體質(zhì)量，療效評價時應酌情考慮這些預測因子的影響。

最近的前瞻性研究證實，對于先前使用長效SRLs得到控制的患者，延長蘭瑞肽120 mg的給藥間隔（>4周）可能有效。帕瑞肽與第一代長效SRLs相比，具有更佳的生化控制率和相似的安全性，但高血糖相關(guān)不良事件的發(fā)生頻率和程度較高［20］。多項國際研究結(jié)果表明［21-23］，使用蘭瑞肽或奧曲肽LAR后疾病未得到有效控制繼而轉(zhuǎn)換為帕瑞肽治療的患者，或者最初隨機接受帕瑞肽治療的患者中，15%～54%可在研究結(jié)束前達到生化控制。使用60 mg 帕瑞肽與40 mg 帕瑞肽相比，生化控制率更高，但同時引起糖代謝異常的風險也越高［23］。帕瑞肽引起的糖代謝異常可能是胰島素和腸促胰島素分泌受損所致，而與帕瑞肽相關(guān)的高糖血癥的嚴重程度在很大程度上取決于基線時的血糖控制程度。大多數(shù)新發(fā)糖尿病患者在接受帕瑞肽治療的同時服用降糖藥物可將糖化血紅蛋白水平控制在7%以下，很少患者因為高血糖癥而停止治療［24］。

新近的研究結(jié)果均證實了對使用蘭瑞肽或奧曲肽LAR治療的患者應用帕瑞肽的有效性，但由于帕瑞肽治療誘發(fā)高糖血癥或糖尿病的發(fā)生率很高［22］.2021版指南強調(diào)使用帕瑞肽的同時需要仔細篩查和監(jiān)測血糖相關(guān)的不良反應，并優(yōu)先考慮用于糖代謝正常的奧曲肽或蘭瑞肽耐藥患者。

5.1.2 OOC OOC是奧曲肽的口服劑型，在腸溶性包衣的明膠膠囊中含有未修飾的奧曲肽懸浮在中鏈脂肪酸辛酸鈉的親脂介質(zhì)中，通過腸上皮細胞間緊密連接的短暫打開，奧曲肽釋放并經(jīng)細胞旁途徑被吸收［19］。OOC于2020年6月獲得FDA批準，用于對使用奧曲肽或蘭瑞肽有效并耐受的肢端肥大癥患者的長期維持治療。

多項3期臨床試驗證實了OOC對肢端肥大癥患者治療的有效性，指南強烈推薦OOC適用于對注射奧曲肽或蘭瑞肽已表現(xiàn)出完全或部分生化應答的患者［19，25］。在3期隨機、安慰劑對照、雙盲的OPTIMAL試驗中，OOC組58%的患者達到了生化控制，與安慰劑組對比差異顯著［25］。在另一項多中心試驗中，將使用第一代長效SRLs治療達到3個月以上疾病控制的患者改為每天餐前至少1 h或飯后2 h以上兩次服用OOC，2～5個月內(nèi)將劑量從40 mg/d逐漸上調(diào)至60 mg/d或80 mg/d，再經(jīng)過7個月的固定劑量核心期與6個月的自愿延長期，有65%和62%的參與者分別在核心期和延長期結(jié)束時達到生化控制且85%得到控制的患者維持生化應答［26］。研究表明，對注射SRLs有應答的患者是OOC治療的適用人群，與第一代SRLs耐藥相關(guān)的腫瘤特征（如MRI T2高信號、稀疏顆粒型腫瘤）可預測患者對OOC的耐藥性，但證據(jù)不足，且國內(nèi)最新肢端肥大癥診療指南不推薦對預測有對奧曲肽耐藥的腫瘤特征的患者使用OOC［3］。2021版指南也指出目前尚缺乏將OOC作為SRLs初治患者的主要治療藥物或者將患者從帕瑞肽轉(zhuǎn)換為OOC有效的證據(jù)，故臨床醫(yī)師在臨床診療中應謹慎決策。

服用OOC 20 mg與皮下注射0.1 mg奧曲肽具有相似的藥代動力學，其t1/2分別為2.25 h和2.38 h；然而在標準膳食后，OOC中的奧曲肽失去了90%的生物利用度［26］。因此，2021版指南推薦OOC起始劑量為40 mg/d（20 mg/次，2次/d），強調(diào)每日定時隨餐給藥，即每日餐前至少1 h或餐后2 h以上服用，以最大限度地提高奧曲肽的生物利用度。40 mg/d的劑量是OOC批準的起始劑量，而60 mg/d的起始劑量對大多數(shù)患者可能是最佳且安全的劑量［27］?？紤]到藥物濃度在SRLs注射周期末的降低可能導致IGF-1水平升高而加重肢端肥大癥的疾病癥狀，同時為了避免緩慢的劑量遞增導致疾病癥狀和體征的復發(fā)以及喪失對IGF-1的生化控制，新版指南推薦OOC應該在先前計劃注射SRLs的時間開始啟用，同時根據(jù)IGF-1的水平和臨床癥狀，推薦OOC每2～4周增加20 mg，這比通常每3個月上調(diào)1次劑量的注射型SRLs的上調(diào)速度更快。

有89%服用OOC的患者報告有不良反應，大多數(shù)（92%）為輕度至中度，與劑量無關(guān)，未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴重不良事件發(fā)生［25-27］。OOC常見不良反應包括惡心、腹瀉、頭痛及關(guān)節(jié)痛等，這與已知的奧曲肽不良反應一致［26］。服用OOC治療的患者中有8%的患者報告了無癥狀膽結(jié)石，與使用注射型SRLs中36%的患者發(fā)生膽結(jié)石相比膽結(jié)石發(fā)生率反而更低［26，28］。較注射型SRLs明確的優(yōu)勢在于，OOC不存在注射部位的相關(guān)不良反應［26］。筆者認為，由于肽類制劑注射給藥不便和成本高昂的缺點，OOC這類新型藥物的誕生實現(xiàn)了給藥途徑的創(chuàng)新突破，有利于提高肢端肥大癥患者治療的依從性。

5.2 GH受體拮抗劑 培維索孟是人GH受體拮抗劑，與內(nèi)源性GH競爭性結(jié)合GH受體，阻斷外周IGF-1的產(chǎn)生。一項納入2 090例患者、隨訪10年的ACROSTUDY研究結(jié)果顯示［29］，培維索孟對IGF-1的生化控制率為73%，6.8%的患者垂體MRI可見腫瘤生長，僅3%的患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶一過性升高大于3倍參考值上限。該研究證實了長期使用培維索孟治療肢端肥大癥患者有效且安全。另一項基于真實世界研究的薈萃分析也顯示出與ACROSTUDY研究相似的結(jié)果［30］。同時，對ACROSTUDY研究的進一步分析顯示，在隨訪第4年，培維索孟治療使糖耐量受損患者的患病率從基線時的11%降至6.4%，使53%基線IGF-1升高的糖尿病患者IGF-1降至正常［31］。另一項薈萃分析亦發(fā)現(xiàn)，培維索孟單藥治療對空腹血糖、空腹血漿胰島素、糖化血紅蛋白和評估胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型均有明顯改善，且糖代謝改善均與IGF-1無關(guān)［32］。2021版指南指出，培維索孟可改善糖尿病患者糖代謝水平，其血糖改善不依賴于對IGF-1水平的控制，也不影響非糖尿病患者的血糖終點［31-32］。需要注意的是，2021版指南特別提出，已有多項研究結(jié)果表明，糖尿病患者和BMI較高的患者為達到IGF-1正常化需要較高劑量的培維索孟和更快的劑量上調(diào)速度。

培維索孟作為肢端肥大癥的新型治療藥物，其不良反應包括肝酶升高、注射點局部反應以及脂肪肥厚或萎縮（可逆性）［29-31］。指南指出接受培維索孟藥物治療的患者應監(jiān)測肝功能，若轉(zhuǎn)氨酶一過性升高大于3倍參考值上限則考慮停藥。

5.3 SRLs+培維索孟聯(lián)合治療 聯(lián)合使用作用機制不同的藥物可能會對疾病控制起到協(xié)同作用，并減少單一藥物相關(guān)的不良反應和藥物注射頻次及總劑量，長期治療可提高潛在的成本效益［33］。

第一代SRLs（奧曲肽LAR或蘭瑞肽）+培維索孟。相比高劑量SRLs聯(lián)合每周培維索孟或低劑量SRLs聯(lián)合每日培維索孟治療的組合方案，每月10 mg奧曲肽LAR或60 mg蘭瑞肽聯(lián)合每周40～160 mg培維索孟的治療方案，以相當?shù)偷某杀臼?6%的患者達到生化控制。2021版指南推薦對于需要聯(lián)合治療的患者，低劑量奧曲肽LAR或蘭瑞肽加上每周培維索孟治療是一種成本效益高的方案［33］。遺憾的是，培維索孟目前尚未在我國上市。

第二代SRLs（帕瑞肽）+培維索孟。對于以前接受第一代SRLs和培維索孟聯(lián)合治療達到疾病控制的患者，改用帕瑞肽可以控制大多數(shù)患者IGF-1水平，帕瑞肽聯(lián)合培維索孟的治療組合，即使在培維索孟劑量始終較低的情況下也可使生化控制率超過70%。然而，添加培維索孟并不能改善帕瑞肽誘發(fā)的高比例高糖血癥。PAPE研究顯示對于使用第一代SRLs聯(lián)合培維索孟治療使疾病控制良好的患者改為帕瑞肽聯(lián)合或不聯(lián)合培維索孟治療時，在試驗24周培維索孟劑量減少了66.1%，73.8%的患者（包括93%的單藥治療組患者和67%的聯(lián)合治療組患者）IGF-1水平恢復至參考范圍，但36.1%的患者新發(fā)糖尿病，同時需要降糖藥物治療的患者較基線增加了44%［34-35］。而帕瑞肽單藥治療組與帕瑞肽聯(lián)合培維索孟治療組相比，糖化血紅蛋白水平相似，表明培維索孟可能通過改善胰島素敏感性來改善血糖，但不能抑制帕瑞肽誘發(fā)的高血糖驅(qū)動的胰島素分泌。

聯(lián)合用藥治療可以提高肢端肥大癥療效、減少藥物注射頻次及總藥物劑量、避免單一藥物相關(guān)的不良反應，有助于改善長期治療的潛在成本效益，從而提高患者的依從性［22，33］。帕瑞肽加培維索孟的聯(lián)合用藥也可以產(chǎn)生超過70%的生化控制率。然而，添加培維索孟并不能改善帕瑞肽引起的高血糖率［36］。新指南指出應慎重選擇帕瑞肽聯(lián)合培維索孟的組合治療方式。

6 放射治療更新

肢端肥大癥放射治療起效慢，對GH細胞腺瘤獲益有限，且常發(fā)生垂體前葉功能減退，手術(shù)治療不成功、藥物治療效果不佳或不能耐受藥物治療時可考慮放射治療。對接受立體定向放射外科（single-fraction Gamma Knife stereotactic radiosurgery，SRS）治療和分割放射治療（fractionated radiotherapy，F(xiàn)RT）的患者進行的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，約有一半患者達到并維持了生化控制；然而，高達1/3的垂體功能正常的患者會出現(xiàn)垂體功能減退。在SRS組中，29%的患者中位隨訪29.5個月出現(xiàn)垂體功能減退，而FRT組的促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏和促甲狀腺激素缺乏比SRS組更為常見［37］。2021版指南指出，對放射治療的肢端肥大癥患者進行持續(xù)監(jiān)測十分必要。

7 小結(jié)

綜上，2021版指南立足于最新的循證醫(yī)學證據(jù)，聚焦肢端肥大癥診療相關(guān)問題，對包括臨床癥狀、流行病學、診斷要點與激素檢測、手術(shù)療效影響因素、生活質(zhì)量、藥物治療與放射治療為主的幾個方面進行了闡述。2021版指南倡導肢端肥大癥的規(guī)范診治和長期隨訪，重點規(guī)范長效SRLs的治療，也詳細介紹了OOC及FDA審批的注射型SRLs（帕瑞肽）和GH受體拮抗劑（培維索孟）及其聯(lián)合治療的有效性和局限性，提示臨床問題還有待進一步完善和解決。綜上，新版指南有助于提高廣大全科醫(yī)生及?？漆t(yī)師對于肢端肥大癥的理解，切實地指導臨床實踐，更好地指導和規(guī)范化肢端肥大癥的診療，改善肢端肥大癥患者預后。

作者貢獻：譚惠文、余葉蓉負責文章的構(gòu)思與設計；余葉蓉、李建薇、蔡博文、姜曙進行研究的實施與可行性分析，論文修訂；譚惠文、覃萌、李建薇進行文獻收集；譚惠文、覃萌進行文獻整理并撰寫論文；余葉蓉負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。