張文杰，吳宙光，程珍，王斌，左桃燕，陳思琦，付靜茹，梅倩倩

（深圳市兒童醫(yī)院小兒普通外科，廣東 深圳 518026）

術(shù)后再次手術(shù)是指住院患者一次手術(shù)后因多種因素引發(fā)的二次手術(shù)，原因包括術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如出血、感染等）和術(shù)后療效不佳（功能異?；驈?fù)發(fā)）。再次手術(shù)嚴(yán)重影響患者預(yù)后，增加患者痛苦。再次手術(shù)率已經(jīng)被許多國家（如荷蘭、英國、丹麥）作為手術(shù)質(zhì)量的重要評估指標(biāo)［1-2］，小兒普通外科對此尤為重視。美國一項兒科全國外科手術(shù)質(zhì)量改善計劃［3］分析結(jié)果顯示，再次手術(shù)的發(fā)生受到患者特征和手術(shù)相關(guān)因素的影響，確定高危人群以及再次手術(shù)原因可為預(yù)防和臨床管理再次手術(shù)提供針對性策略。本研究以我院小兒普通外科收治的237例術(shù)后接受再次手術(shù)的患兒為研究對象，回顧性分析臨床資料，探討小兒普通外科再次手術(shù)的發(fā)生率及其影響因素，以尋找再次手術(shù)的潛在風(fēng)險和相關(guān)因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月1日至2019年9月1日間于深圳市兒童醫(yī)院小兒普通外科接受再次手術(shù)治療的患兒237例，其中男141例，女96例，中位年齡為0.58（0.098～1.878）歲，中位體質(zhì)量為6.85（3.00～10.75）kg。采取1 ∶1匹配原則，按照相同時期、相同性別和相同手術(shù)團(tuán)隊等條件，選擇6個月內(nèi)接受相同類型手術(shù)但未接受再次手術(shù)的237例患兒作為對照，其中男141例，女96例，中位年齡為0.30（0.075～2.000）歲，中位體質(zhì)量為6.10（3.01～11.30）kg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）再次手術(shù)因術(shù)后并發(fā)癥引起，如術(shù)后腸粘連/腸梗阻、腸壞死/腸穿孔、術(shù)后出血、術(shù)后感染、切口裂開、吻合口瘺等；（2）再次手術(shù)因術(shù)后未達(dá)到手術(shù)效果再調(diào)整，如術(shù)后功能異常、復(fù)發(fā)等；（3）再次手術(shù)因術(shù)中副損傷導(dǎo)致。滿足其中之一即可判斷為再次手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)臟器的多次手術(shù)，如雙腎的分次切除；（2）因手術(shù)需求采取的分期手術(shù)，如結(jié)腸穿孔手術(shù)的一期造瘺、二期修補(bǔ)等；（3）操作檢查后的手術(shù)，如先進(jìn)行造影或活檢，然后再次手術(shù)治療；（4）二次手術(shù)與初次手術(shù)無關(guān)。臨床資料不完整者也予以剔除。

1.2 數(shù)據(jù)整理

收集10個相關(guān)變量，包括患者信息（年齡和體質(zhì)量）和手術(shù)信息（初次手術(shù)的手術(shù)性質(zhì)、術(shù)者職稱、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)級別、切口類別、手術(shù)位于的時間段以及手術(shù)是否發(fā)生于周末）。將手術(shù)位于的時間段分為4個時段：上午（7：00～12：59），下午（13：00～18：59），晚上（19：00～23：59），凌晨（24：00～次日6：59）。按照手術(shù)類型，分為開腹手術(shù)、腔鏡手術(shù)、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)以及表淺組織手術(shù)。根據(jù)客觀標(biāo)準(zhǔn)判斷再次手術(shù)的原因，分為8種類型：術(shù)后腸粘連/腸梗阻、腸壞死/腸穿孔、術(shù)后出血、術(shù)后感染、切口裂開、吻合口瘺、未達(dá)到手術(shù)效果再調(diào)整、術(shù)中發(fā)生副損傷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入Excel表格，采用 SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以或M（P25～P75）表示，計數(shù)資料以率或百分比表示。單因素分析中，采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗對計量資料進(jìn)行比較，采用Wilcoxon秩和檢驗、McNemar檢驗和χ2檢驗對計數(shù)資料進(jìn)行比較，將被證明具有重要意義或被認(rèn)為具有臨床重要性的變量納入多因素條件logistic回歸模型。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后再次手術(shù)的手術(shù)類型分布

2014年1月1日至2019年9月1日間深圳市兒童醫(yī)院小兒普通外科共進(jìn)行25 212例手術(shù)，初次手術(shù)后進(jìn)行再次手術(shù)的患兒共237例，再次手術(shù)率為0.94%。按小兒普通外科手術(shù)類型分類，開腹手術(shù)、腔鏡手術(shù)、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)以及表淺組織手術(shù)所占比例分別為48.5%（115/237）、33.0%（78/237）、12.7%（30/237）、5.9%（14/237）。比例最大的手術(shù)類型為開腹手術(shù)，其中急診手術(shù)為87例，占開腹手術(shù)的75.7%。

2.2 術(shù)后再次手術(shù)的原因和手術(shù)間隔時間

237例患兒術(shù)后再次手術(shù)的原因：術(shù)后腸粘連/腸梗阻71例（30.0%），2次手術(shù)間隔時間為13.0（6.00～28.00）d；腸壞死/腸穿孔35例（14.8%），2次手術(shù)間隔時間為7.0（3.50～35.50）d；術(shù)后出血31例（13.1%），2次手術(shù)間隔時間為1.5（1.00～7.25）d；術(shù)后感染27例（11.4%），2次手術(shù)間隔時間為11.0（8.00～13.00）d；傷口裂開27例（11.4%），2次手術(shù)間隔時間為6.5（5.25～7.75）d；吻合口瘺23例（9.7%），2次手術(shù)間隔時間為13.0（6.00～20.75）d；未達(dá)到手術(shù)效果再調(diào)整19例（8.0%），2次手術(shù)間隔時間為9.0（5.50～18.50）d；術(shù)中副損傷4例（1.7%），2次手術(shù)間隔時間為1.5（1.00～2.00）d。

2.3 術(shù)后再次手術(shù)的相關(guān)因素分析

再次手術(shù)組與對照組比較，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)級別、手術(shù)時間位于下午和手術(shù)日期為周末的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），年齡、體質(zhì)量、初次手術(shù)性質(zhì)、術(shù)者職稱的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時間＞120 min、術(shù)中出血量＞5 mL和手術(shù)時間位于下午是小兒普通外科術(shù)后發(fā)生再次手術(shù)的獨立相關(guān)危險因素。見表2。

3 討論

目前國內(nèi)有文獻(xiàn)［4］報道，術(shù)后再次手術(shù)發(fā)生率為1.6%～4%。國外文獻(xiàn)中，ARLEN等［5］分析了497例小兒泌尿外科手術(shù)患者，報告其總體術(shù)后再入院率為0.54%，再次手術(shù)率為0.12%。JUBBAL等［6］研究了小兒整形外科手術(shù)，確定了醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)并發(fā)癥是再次手術(shù)的最重要預(yù)測因素，再次手術(shù)率為0.8%。ROY等［7］對7 942例小兒神經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行分析，報道了手術(shù)和患者的特征及其與再次手術(shù)的關(guān)系，并報道了早期再次手術(shù)的發(fā)生率為2.78%。再次手術(shù)幾乎可以發(fā)生于任何手術(shù)之后，受到廣泛關(guān)注，而關(guān)于小兒普通外科手術(shù)后再次手術(shù)的研究較少。本研究中，小兒普通外科手術(shù)的再次手術(shù)率為0.94%，低于先前的文獻(xiàn)報道。小兒普通外科術(shù)后再次手術(shù)的發(fā)生受患者特征和手術(shù)差異等相關(guān)因素的影響，再次手術(shù)率逐步成為小兒普通外科領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量的評估指標(biāo)。

本研究中，再次手術(shù)中開腹手術(shù)占48.5%（115/237），而腔鏡手術(shù)、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)、表淺組織手術(shù)分別占33.0%、12.4%、5.9%。開腹手術(shù)多數(shù)屬于急診手術(shù)，創(chuàng)面大、出血量多，同時因伴隨并發(fā)癥以及需要進(jìn)行緊急干預(yù)，因此接受急診開腹手術(shù)的患者與計劃進(jìn)行普通外科手術(shù)的人群不同，其術(shù)后不良事件發(fā)生率更高，再次手術(shù)的發(fā)生風(fēng)險也更高。這與文獻(xiàn)［8］報道相符。研究結(jié)果表明，術(shù)后腸粘連/腸梗阻、術(shù)后腸壞死/腸穿孔、術(shù)后出血、術(shù)后感染和傷口裂開是再次手術(shù)的主要原因，占81.7%。術(shù)后腸粘連/腸梗阻約占再次手術(shù)原因的1/3，再次手術(shù)的第二個最常見原因是術(shù)后腸壞死/腸穿孔，占14.8%。2次手術(shù)間隔時間統(tǒng)計結(jié)果顯示，術(shù)后13 d和7 d分別為腸粘連/腸梗阻和腸壞死/腸穿孔的高發(fā)期。因此，早期干預(yù)病情進(jìn)展、及時處理腸道并發(fā)癥是防控普通外科手術(shù)后再次手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)后1.5 d發(fā)生出血、術(shù)后11 d發(fā)生感染、術(shù)后6.5 d發(fā)生傷口裂開等并發(fā)癥的概率增大，因此需嚴(yán)密觀察患兒術(shù)后相應(yīng)期間的出血跡象、感染表現(xiàn)與傷口裂開征兆，延緩并發(fā)癥發(fā)生，降低再次手術(shù)發(fā)生風(fēng)險。

表1 小兒普外科手術(shù)后再次手術(shù)相關(guān)因素的單因素分析

表2 小兒普通外科手術(shù)后再次手術(shù)相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

本研究中，多因素條件logistic回歸分析結(jié)果提示：手術(shù)時間＞120 min、術(shù)中出血量＞5 mL和手術(shù)時間位于下午是影響小兒普通外科患兒術(shù)后發(fā)生再次手術(shù)的獨立危險因素。有文獻(xiàn)［9］報道，手術(shù)時間延長會增加微生物暴露時間，進(jìn)而導(dǎo)致抗菌預(yù)防功效減弱，引發(fā)組織缺血壞死與干燥組織收縮增加，術(shù)后感染的風(fēng)險大大提高。一項研究［10］報道了不同手術(shù)的預(yù)期手術(shù)時間，比預(yù)期手術(shù)時間更長的手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險更大，而比預(yù)期手術(shù)時間短的手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較低。同時，由于延長手術(shù)時間，凝血、血液淤積和手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)皮損傷發(fā)生的概率增加。此外，延長手術(shù)時間還與增加手術(shù)團(tuán)隊的疲勞度和延長麻醉時間有關(guān)。這些因素與術(shù)后不良預(yù)后相關(guān)，增加了再次手術(shù)的風(fēng)險。如果手術(shù)期間出血量過多，會引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)；同時，過量出血會導(dǎo)致凝血因子消耗過多［11］，增加術(shù)后各種出血的風(fēng)險，進(jìn)而增加術(shù)后發(fā)生再次手術(shù)的可能性。而手術(shù)效果可能與手術(shù)時間段相關(guān)，LINZEY等［12］報道晚上9點到早上9點進(jìn)行的手術(shù)增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。ISHIYAMA等［13］發(fā)現(xiàn)，與早晨進(jìn)行手術(shù)的大腸癌患者相比，下午進(jìn)行手術(shù)的大腸癌患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率更高。本研究中，手術(shù)時間位于下午的患兒術(shù)后再次手術(shù)發(fā)生率高于其余手術(shù)時間段的患兒。其原因可能是手術(shù)團(tuán)隊經(jīng)過上午長時間的手術(shù)，可能會導(dǎo)致身體、精神以及決策上的疲勞，進(jìn)而降低了手術(shù)質(zhì)量。此外，手術(shù)時間位于下午的手術(shù)中位手術(shù)時間長于其余手術(shù)時間段，可能由于手術(shù)團(tuán)隊下午有更多時間，因此手術(shù)時間比預(yù)期手術(shù)時間更長，進(jìn)而增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

基于本研究結(jié)果，建議采取下列措施，可能有助于改善患者預(yù)后，避免再次手術(shù)發(fā)生：（1）術(shù)前全面評估風(fēng)險、充分準(zhǔn)備物品和糾正患者合并癥，可縮減手術(shù)預(yù)期時間，降低術(shù)中失血、感染或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。（2）腹部手術(shù)多涉及開腹手術(shù)，創(chuàng)面大，易造成腹腔內(nèi)粘連以及腸和腸系膜損傷風(fēng)險增加，整體預(yù)后效果不如微創(chuàng)手術(shù)。因此，腹腔鏡經(jīng)驗豐富的醫(yī)生應(yīng)盡量選擇微創(chuàng)手術(shù)。（3）對于嚴(yán)重腸梗阻的患者，應(yīng)先進(jìn)行腸造口，對于輕度不全性腸梗阻的患者，可行一期吻合，必要時預(yù)防性末端回腸造口。（4）術(shù)中止血徹底，操作輕柔，器械使用妥當(dāng)，不能只滿足于對一兩處出血部位的治療，應(yīng)進(jìn)行全面排查，必要時通過術(shù)中升壓確保止血效果。（5）進(jìn)行疲勞管理，手術(shù)團(tuán)隊術(shù)前做好充分計劃，術(shù)中適當(dāng)休息，增強(qiáng)疲勞自我意識，可最大化團(tuán)隊的協(xié)同作用和效率，保持專注度和注意力，提升手術(shù)質(zhì)量。

綜上所述，小兒普通外科患者預(yù)后與患者特征及手術(shù)因素相關(guān)，手術(shù)時間＞120 min、術(shù)中出血量＞5 mL和手術(shù)時間位于下午是影響術(shù)后再次手術(shù)的獨立危險因素。因此，加強(qiáng)圍術(shù)期管理將助于改善患者手術(shù)預(yù)后、優(yōu)化手術(shù)治療計劃和提供預(yù)防性醫(yī)療方案。