右美托咪定在腦電雙頻指數(shù)指導及全身麻醉下帕金森病腦深部電刺激術中的應用

朱美琳，程莉莉，董有靜

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

帕金森病是常見的神經(jīng)變性疾病。目前，腦深部電刺激術（deep brain stimulation，DBS）已經(jīng)成為中晚期帕金森病患者的重要治療方式［1-3］。DBS通過微電極記錄確定靶點位置，給予高頻電刺激，緩解了患者震顫、僵直以及運動遲緩等癥狀。傳統(tǒng)DBS是在局部麻醉下對患者進行微電極記錄以及電極刺激測試，以便確定電極植入的最佳位點［4-5］。中晚期帕金森病患者多伴有嚴重的肌張力障礙以及震顫癥狀，手術的疼痛刺激、手術時間等不確定因素會從心理、生理方面增加患者的焦慮情緒，從而增加了應激反應，使局部麻醉手術難以進行［6］?，F(xiàn)有研究［7］證明，與局部麻醉比較，全身麻醉下行DBS對患者的電極植入位置以及癥狀改善意義相同。全身麻醉可明顯提高患者的舒適度，且更有利于術中連續(xù)的麻醉管理。目前，關于全身麻醉下行微電極記錄DBS的研究鮮有報道。

右美托咪定作用于中樞藍斑α2受體，具有清醒鎮(zhèn)靜作用，不干擾神經(jīng)電生理檢測，無呼吸抑制作用。有研究［8］顯示右美托咪定能夠提高腦功能區(qū)手術患者喚醒試驗的質(zhì)量，故常應用于術中喚醒的麻醉。本研究設定腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值固定于某一區(qū)間作為全身麻醉術中行微電極記錄神經(jīng)核團放電的時間點，探討右美托咪定在全身麻醉及BIS指導下帕金森病DBS中的應用效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取2018年12月至2020年5月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院行擇期全身麻醉下雙側(cè)丘腦底核DBS的帕金森病患者40例。納入標準：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（2）符合原發(fā)性帕金森病的診斷標準［9］；（3）行雙側(cè)丘腦底核DBS；（4）抗帕金森藥物療效下降或嚴重不良反應。排除標準：（1）既往精神病史；（2）既往腦部外科手術史；（3）合并心、肝、肺、腦等重要器官衰竭；（4）二度及以上房室傳導阻滯?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?。由隨機數(shù)字表法分為2組：右美托咪定組（D組）和對照組（C組），每組20例。D組男11例，女9例；年齡（63.5±6.9）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（20.9±1.4）kg/m2。C組男12例，女8例；年齡（65.2±4.7）歲；BMI（22.6±1.7）kg/m2。2組性別、年齡及BMI比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞ 0.05）。

1.2 麻醉方法

患者入手術室后，持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度和BIS，開放靜脈通路，局部麻醉下行橈動脈穿刺監(jiān)測直接動脈壓。D組麻醉誘導前10 min靜脈泵入右美托咪定（0.8 μg/kg），C組誘導前10 min靜脈泵入相同體積的生理鹽水。2組患者麻醉誘導均采用丙泊酚（2～2.5 mg/kg）、順苯磺酸阿曲庫銨（0.15 mg/kg）、舒芬太尼（0.3 μg/kg），氣管插管后行機械通氣，維持PETCO235～40 mmHg。麻醉維持：瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）、丙泊酚3 mg/（kg·min），順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h），七氟醚復合吸入維持最低肺泡有效濃度（minimum effective alveolar concentration，MAC）0.8～1.0。術中調(diào)整瑞芬太尼，丙泊酚以及七氟醚的劑量維持BIS 40～60，手術過程中控制血壓波動＜30%基礎值，心率（heart rate，HR）50～100次/min。

1.3 DBS

手術由同一組醫(yī)師完成，術前12 h停用左旋多巴類藥物，避免干擾術中微電極記錄?；颊咔逍严掳惭b立體定向頭架，進行CT掃描，數(shù)據(jù)傳入手術計劃系統(tǒng)融合磁共振成像，明確前聯(lián)合-后聯(lián)合（anterior commissure-posterior commissure，AC-PC）連線平面，以雙側(cè)丘腦底核為手術靶點，手術計劃系統(tǒng)下計算立體定向靶點三維坐標。全身麻醉氣管插管后患者取仰臥位，頭部抬高并應用頭架固定，消毒鋪單，弧形切開頭皮，剝離局部骨膜，鉆骨孔。醫(yī)生切開硬腦膜后，暫停丙泊酚以及順苯磺酸阿曲庫銨輸注，調(diào)整七氟醚吸入濃度使MAC維持在0.5，擬定BIS值達到75～80之間為微電極記錄時間點，在微推進器引導下，以中心針道穿刺微電極，于靶點上方15 mm開始逐級測試細胞電位。若BIS值達到75～80（微電極記錄時間）而微電極記錄未監(jiān)測出細胞放電信號時，可請外科醫(yī)師等待并進一步減低MAC。微電極記錄出現(xiàn)典型的丘腦底核核團細胞放電信號后15 min外科醫(yī)師根據(jù)微電極記錄放電信號以及術前影像定位置入電極，并進行靶點刺激測試，調(diào)節(jié)刺激參數(shù)，固定電極。重新加深麻醉手術結(jié)束后患者拔出氣管導管進入蘇醒室，術后24 h對患者術中是否出現(xiàn)不良記憶進行隨訪。

1.4 觀察指標

記錄患者麻醉前（T1）、全身麻醉插管后（T2）、麻醉減淺時（T3）、微電極記錄出現(xiàn)典型丘腦底核信號時（T4）、微電極記錄15 min時（T5）、麻醉加深時（T6）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP ）、心率（heart rate，HR）、BIS值，麻醉持續(xù)時間、細胞電位誘導時間（麻醉減淺至BIS值達到75～80）、細胞電位出現(xiàn)時間（BIS值達到75～80至丘腦底核放電信號出現(xiàn)）、微電極測試時間（麻醉減淺至丘腦底核放電信號出現(xiàn)）、電極植入時間、手術時間、術后清醒時間。記錄術中低血壓（血壓≤70%基礎值）、高血壓（血壓≥130%基礎值）、心動過緩（HR＜50次/min）、心動過速（HR＞100次/min）以及嗆咳、體動等不良反應。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析。正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，2組患者手術時間、術后清醒時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表1。與同組T1時比較，2組各時間點BIS值均明顯降低（P＜ 0.05）；D組T2、T3、T4時HR明顯減慢（P＜ 0.05）；C組T5、T6 MAP明顯升高（P＜ 0.05）。與C組相同時間點比較，D組T4、T5、T6 MAP明顯降低（P＜ 0.05），T2、T3、T4時HR明顯減慢（P＜ 0.05）。而2組各時間點BIS值比較無統(tǒng)計學差異（均P＞ 0.05）。見表2。與C組比較，D組細胞電位誘導、微電極測試時間明顯減少（P＜ 0.05）；而2組麻醉持續(xù)、細胞電位出現(xiàn)時間以及術中電極植入時間比較無統(tǒng)計學差異（均P＞ 0.05），見表1。

術中不良反應發(fā)生情況統(tǒng)計結(jié)果顯示，C組高血壓4例，心動過速2例，體動2例，嗆咳1例，對手術過程有記憶1例；D組高血壓1例，低血壓1例，心動過緩3例。D組（25%）不良反應發(fā)生率明顯低于C組（50%，P＜ 0.05）。

表1 2組患者手術、術后清醒、麻醉持續(xù)、細胞電位誘導、細胞電位出現(xiàn)、微電極測試以及電極植入時間比較（min）

表2 2組患者不同時間MAP、HR、BIS比較（）

表2 2組患者不同時間MAP、HR、BIS比較（）

1）與同組T1時比較，P ＜ 0.05；2）與C組同時間比較，P ＜ 0.05.

3 討論

全身麻醉藥物可對大腦神經(jīng)元突觸間神經(jīng)遞質(zhì)傳遞產(chǎn)生影響，表現(xiàn)為對大腦神經(jīng)元發(fā)放活動產(chǎn)生抑制，進而改變神經(jīng)元的放電活動。腦電圖反映大腦神經(jīng)元的電活動，可評價麻醉深度［10］。腦電圖數(shù)值變化可以反映全身藥物的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，進而評估測試者的意識狀態(tài)，BIS值常作為術中喚醒的可靠性指標［11］。本研究采用BIS作為指標調(diào)控患者的鎮(zhèn)靜深度，幫助術中喚醒進行微電極記錄定位腦深部電極植入最佳位點。

DBS治療中晚期帕金森病已得到廣泛認可。為了避免全身麻醉藥物對于神經(jīng)電生理信號的干擾，傳統(tǒng)的DBS大多在局部麻醉下完成術中微電極記錄以及電極測試。近年來，隨著手術技術以及檢測設備的優(yōu)化，有研究［12］證明與局部麻醉比較，全身麻醉下行立體定向框架下DBS在電極植入位置的精確性以及患者運動功能改善程度等方面無顯著差異。且全身麻醉可最大程度避免患者由于清醒出現(xiàn)抖動造成的電極植入后偏移，同時還可以降低清醒鎮(zhèn)靜下呼吸抑制帶來的風險，更有利于在不干擾手術進程下進行最優(yōu)化的麻醉管理。由于BIS干擾因素較多，術中顱腦積氣、腦脊液滲漏以及電極片移動等都可能造成BIS值波動較大，本研究術中記錄1 min內(nèi)連續(xù)3次采集BIS的平均值作為BIS值來降低誤差。本研究設定BIS值75～80作為術中喚醒行微電極記錄的時間點，術中微電極記錄可直接記錄到單細胞放電信號，可直接由專業(yè)技術人員根據(jù)丘腦底核這類核團的典型電信號特征來判斷放電信號的質(zhì)量，進而驗證電極植入的準確性。本研究細胞電位出現(xiàn)時間僅需2～3 min，說明全身麻醉下維持BIS在75～80可有效實現(xiàn)術中微電極記錄以及刺激電極測試，進而幫助驗證腦電極植入的準確性。

右美托咪定為α2腎上腺素能受體激動藥，具備中樞性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且對呼吸無抑制；另外右美托咪定對γ-氨基丁酸系統(tǒng)無影響，對腦核團放電頻率影響較小，因此多用于腦功能區(qū)手術術中喚醒的麻醉［13］。本研究結(jié)果表明右美托咪定在微電極測試過程中可有效穩(wěn)定血流動力學，明顯縮短了誘導細胞電位時間，這也證明右美托咪定后期蘇醒速度更快，更適合腦功能區(qū)手術術中喚醒，與以往研究結(jié)果一致［8］。

術中不良反應統(tǒng)計結(jié)果顯示，與C組比較，D組不良反應發(fā)生率顯著降低（P＜ 0.05）。D組患者無嗆咳、體動現(xiàn)象發(fā)生，推測可能與右美托咪定的中樞性抗交感作用有關。D組術中心動過緩3例，因此認為右美托咪定可出現(xiàn)心動過緩等不良反應，術中需要嚴密監(jiān)測，必要時對癥處理。

綜上所述，右美托咪定在全身麻醉下帕金森病DBS中應用安全、有效，可有效穩(wěn)定血流動力學且不影響微電極記錄神經(jīng)核團放電信號質(zhì)量以及結(jié)果，降低術中不良反應的發(fā)生率。本研究的不足之處：（1）僅根據(jù)術中微電極記錄以及BIS來判斷電極植入的位置，未結(jié)合術后CT或者MRI等影像學結(jié)果進一步驗證；也未進行術后隨訪，追蹤患者癥狀改善情況。（2）本研究僅采用麻醉誘導前靜脈泵入右美托咪定（0.8 μg/kg）單一劑量，以后有必要對右美托咪定更適宜的劑量以及使用方法進行進一步研究。