周潔

在我國(guó)，膀胱癌占泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤比例居第一位，男性患者：女性患者比例為3：1，近年發(fā)病率有上升趨勢(shì)。根治性膀胱切除是高危表淺性、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的主要治療手段，其中原位新膀胱術(shù)不必進(jìn)行腹壁造口，有助于提升患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，降低病恥感，成為膀胱癌根治尿流改道手術(shù)的重要方法[1]。但由于原位新膀胱與正常膀胱的生理、解剖結(jié)構(gòu)的差異，其與尿道外括約肌失去協(xié)同聯(lián)系，加之中樞神經(jīng)系統(tǒng)未建立新的貯尿排尿反射，尿失禁成為術(shù)后早期面臨的主要問(wèn)題，為了獲得相對(duì)正常的排尿功能需要長(zhǎng)期進(jìn)行功能鍛煉，往往因?yàn)椴襟E不科學(xué)、患者依從性差導(dǎo)致鍛煉效果欠佳[2]。目前關(guān)于新膀胱排尿功能鍛煉主要通過(guò)重復(fù)的盆底肌功能鍛煉進(jìn)行，缺少循證支持導(dǎo)致鍛煉內(nèi)容難以規(guī)范[3]。為進(jìn)一步提升膀胱癌手術(shù)后原位新膀胱排尿功能，規(guī)范、優(yōu)化排尿功能鍛煉措施，醫(yī)院近年開(kāi)展排尿功能鍛煉最佳護(hù)理證據(jù)總結(jié)，獲得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018 年1 月—2020 年1 月共納入80 例膀胱癌患者，分別設(shè)為對(duì)照組與觀察組。其中2018 年1 月—2019 年1 月收治的40 例患者作為對(duì)照組，接受常規(guī)排尿功能鍛煉，2019 年2 月—2020 年1 月收治的40 例患者作為觀察組，接受基于最佳證據(jù)進(jìn)行排尿功能鍛煉。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病例、影像學(xué)診斷確診為原發(fā)性膀胱癌；TNM 分期Ⅰ～Ⅲa 期；接受根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合原位新膀胱術(shù)；手術(shù)順利完成且患者康復(fù)鍛煉依從性良好；除膀胱癌外無(wú)其他泌尿系統(tǒng)疾病、脊髓損傷、腦卒中等疾病引起的膀胱功能下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：非原位新膀胱術(shù)患者；合并精神疾病、肢體功能障礙無(wú)法完成鍛煉者；轉(zhuǎn)移性膀胱癌或術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)照組男28 例，女12 例；年齡36～72 歲，平均52.12±7.54 歲；移行細(xì)胞癌32 例，腺癌8 例；觀察組男29 例，女11 例；年齡36～70 歲，平均51.54±7.21 歲；移行細(xì)胞癌35 例，腺癌5 例。研究方案經(jīng)過(guò)倫理論證，并獲取患者及家屬知情同意。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組接受常規(guī)排尿功能鍛煉。根據(jù)患者耐受情況逐步開(kāi)展，期間墊尿墊。參照國(guó)內(nèi)《臨床泌尿外科疾病診療指南》[4]，指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)的提肛肌、恥骨尾骨鍛煉以及肌盆底肌肉鍛煉，充盈、排空鍛煉等。

1.2.2 觀察組基于最佳護(hù)理證據(jù)進(jìn)行排尿功能鍛煉。

（1）提出護(hù)理循證問(wèn)題：提高膀胱癌手術(shù)后原位新膀胱排尿功能，優(yōu)化功能鍛煉措施。

（2）文獻(xiàn)檢索：關(guān)鍵詞：“Bladder cancer” “radical bladder cancer”“insituneo bladder”“urination function exercise/bladder function exercise”；數(shù)據(jù)庫(kù)：知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed、Cochrane 等國(guó)內(nèi)外常用數(shù)據(jù)庫(kù)；檢索文獻(xiàn)類型：專家共識(shí)、指南、證據(jù)總結(jié)、隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

（3）文獻(xiàn)納入與排除：納入標(biāo)準(zhǔn)：題目、作者、文章內(nèi)容等均完整；總結(jié)類文獻(xiàn)能夠追溯到原文獻(xiàn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)內(nèi)容為會(huì)議紀(jì)要、摘要。

（4）質(zhì)量評(píng)價(jià)[5-6]：專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究質(zhì)量評(píng)價(jià)均采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；指南采用指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ（AGREE Ⅱ）標(biāo)準(zhǔn)；證據(jù)總結(jié)追溯至原文獻(xiàn)再按文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)；獲得證據(jù)評(píng)定為A 級(jí)推薦、B 級(jí)推薦以及C 級(jí)推薦（不推薦）。

（5）形成證據(jù)：共總結(jié)8 條最佳證據(jù)，其中中文3 條，英文5 條，A 級(jí)推薦3 個(gè)，B 級(jí)推薦5 個(gè)：①尿意習(xí)慣重建基礎(chǔ)上的貯尿訓(xùn)練（B 級(jí)推薦）；②每周進(jìn)行一次尿動(dòng)力學(xué)檢查指導(dǎo)鍛煉，包括膀胱容量、逼尿肌壓力、尿流率等（B 級(jí)推薦）；③設(shè)計(jì)基于微信小程序的膀胱癌出院患者監(jiān)控平臺(tái)進(jìn)行功能鍛煉監(jiān)督（A 級(jí)推薦）；④早期排尿功能較差時(shí)基于排尿反射的扳機(jī)點(diǎn)誘發(fā)排尿訓(xùn)練（B 級(jí)推薦）；⑤排尿間隙進(jìn)行Kegel 盆底肌鍛煉（A 級(jí)推薦）；⑥排尿功能好轉(zhuǎn)后開(kāi)展Valsalva 屏氣法排尿法（B級(jí)推薦）；⑦骶神經(jīng)根功能性磁刺激（FMS）（A級(jí)推薦）；⑧書(shū)寫(xiě)“排尿日記”記錄排尿間隔時(shí)間、夜尿次數(shù)等（B 級(jí)推薦）。

1.3 觀察指標(biāo)

6 個(gè)月后記錄排尿間隔時(shí)間、夜尿次數(shù)；檢查尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[7]，包括殘余尿量、膀胱容量、逼尿肌壓力、尿流率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.00 統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組排尿間隔時(shí)間、夜尿次數(shù)比較

鍛煉后觀察組排尿間隔時(shí)間高于對(duì)照組，夜尿次數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組排尿間隔時(shí)間、夜尿次數(shù)比較

2.2 兩組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

鍛煉后觀察組殘余尿量低于對(duì)照組，膀胱容量、逼尿肌壓力、尿流率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

與正常膀胱相比，回腸代膀胱與原膀胱解剖結(jié)構(gòu)具有較大差異，缺乏充盈感等生理特性，術(shù)后早期難以做到自主控尿，尿失禁頻發(fā)，殘余尿多、排尿困難是主要表現(xiàn)。因此，術(shù)后應(yīng)給予排尿功能鍛煉以恢復(fù)新膀胱的控尿能力，提高生活質(zhì)量。本研究觀察組患者通過(guò)證據(jù)總結(jié)的形式給予排尿功能鍛煉循證支持，結(jié)果顯示，鍛煉后觀察組排尿間隔時(shí)間顯著高于對(duì)照組，夜尿次數(shù)顯著低于對(duì)照組，（P＜0.05），鍛煉后觀察組殘余尿量顯著低于對(duì)照組，膀胱容量、逼尿肌壓力、尿流率顯著高于對(duì)照組，（P＜0.05），提示患者較常規(guī)功能鍛煉，最佳證據(jù)運(yùn)用后尿控能力以及排尿功能得到了較好的提升。

本研究8 條最佳護(hù)理證據(jù)涉及隨訪監(jiān)督、自行鍛煉、物理干預(yù)輔助等多個(gè)方面。其中尿意習(xí)慣重建基礎(chǔ)上的貯尿訓(xùn)練不同于一般膀胱充盈訓(xùn)練，其在新膀胱造瘺管拔除前夾閉造瘺管，間隔2～3 h 開(kāi)放1 次，類似于神經(jīng)源性膀胱的間歇性導(dǎo)尿訓(xùn)練，使大腦皮層盡早建立新的貯尿、排尿反射，在排尿功能鍛煉前已開(kāi)始恢復(fù)新膀胱充盈感覺(jué)，逐漸建立類似正常生理狀態(tài)的排尿習(xí)慣[8]。每周進(jìn)行一次尿動(dòng)力學(xué)檢查指導(dǎo)鍛煉，能夠便于醫(yī)護(hù)人員掌握患者的膀胱功能客觀改善情況，以便更明確地指導(dǎo)功能鍛煉[9]。設(shè)計(jì)基于微信小程序的膀胱癌出院患者監(jiān)控平臺(tái)進(jìn)行功能鍛煉監(jiān)督，以微信小程序的形式進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)隨訪、健康教育，患者通過(guò)每日打卡的形式堅(jiān)持訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員定期發(fā)送鍛煉注意事項(xiàng)以及下一步鍛煉內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)[10]。早期排尿功能較差時(shí)基于排尿反射的扳機(jī)點(diǎn)誘發(fā)排尿訓(xùn)練，該訓(xùn)練方式尋找排尿反射扳機(jī)點(diǎn)，輕叩恥骨上膀胱區(qū)，扯拉陰毛，按摩大腿等方式刺激排尿敏感點(diǎn)，促使患者反射性排尿[11]。

排尿間隙進(jìn)行Kegel 盆底肌鍛煉，持續(xù)提肛運(yùn)動(dòng)2～6 s，松弛2～6 s，反復(fù)10～15 次，每天3～8 組，該鍛煉方式類似憋尿或抑制排便動(dòng)作，提高新膀胱自控力，恢復(fù)陰部神經(jīng)興奮性[12]。排尿功能好轉(zhuǎn)后開(kāi)展Valsalva 屏氣法排尿法，該排尿法指患者取蹲便器坐位，略前傾身體，放松腹部后收縮腰腹肌，同時(shí)盆底、膀胱發(fā)力促進(jìn)尿液排出，起到提高逼尿肌壓力以及尿流率的作用[13]。骶神經(jīng)根功能性磁刺激（FMS）產(chǎn)生的電場(chǎng)與傳統(tǒng)電刺激器類似，但能降低磁場(chǎng)穿透組織衰減程度，阻抗極小，刺激尿道外括約肌時(shí)相比于膀胱逼尿肌收縮速度、強(qiáng)度更大，這一效應(yīng)能促進(jìn)閉合尿道壓，有助于降低尿失禁發(fā)生，提升膀胱儲(chǔ)尿功能[14-15]。“排尿日記”是指通過(guò)日記的形式記錄排尿間隔時(shí)間、夜尿次數(shù)等膀胱功能改善情況，便于患者通過(guò)客觀數(shù)據(jù)感受排尿功能的好轉(zhuǎn)，提升鍛煉依從性[16-17]。

綜上所述，基于最佳護(hù)理證據(jù)的排尿功能鍛煉能給膀胱癌手術(shù)后原位新膀胱功能的恢復(fù)提供循證支持，能夠有效提升尿控能力以及膀胱功能。