楊貴高峰，王 銳

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011)

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷患者最常見的并發(fā)癥，可能會(huì)使上尿路發(fā)生病理改變，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腎臟衰竭。常見癥狀有尿意、膀胱膨脹等感覺減退或喪失、排便功能紊亂等，其臨床表現(xiàn)會(huì)隨著發(fā)病原因的不同而出現(xiàn)不同的變化。部分文獻(xiàn)稱這類疾病為下尿路神經(jīng)肌肉失調(diào)、神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙等[1～2]。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”“癃閉”“痿證”等范疇。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱主要采用間歇性導(dǎo)尿、盆底肌生物反饋、西藥等常規(guī)治療，尚無特效的治療方法。針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱具有一定的療效，但在治療選穴方面尚存在差異，本文通過對(duì)中國(guó)知網(wǎng)近十年來針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱文獻(xiàn)的查閱及分析，探討針灸治療該病的取穴規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源及檢索方法

檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)2010年～2019年公開發(fā)表的針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床文獻(xiàn)，以“針灸”“針刺”或“電針”和“神經(jīng)源性膀胱”或“脊髓損傷”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)類型為涉及針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床研究文獻(xiàn)，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床病例觀察；②明確診斷為神經(jīng)源性膀胱；③以十四經(jīng)腧穴為主要腧穴，以針灸療法為主，單獨(dú)或結(jié)合導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練等方法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱；④明確給出針刺處方；⑤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)明確。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床體會(huì)、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)文獻(xiàn)、綜述文獻(xiàn)；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、機(jī)制的研究分析；③治療無具體穴位；④排除針灸配合中成藥或(和)西藥文獻(xiàn)、針灸配合拔罐、穴位埋線、穴位貼敷、推拿文獻(xiàn)；⑤排除非脊髓損傷類型的神經(jīng)源性膀胱；⑥結(jié)果為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或無效的文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中的穴位進(jìn)行分析，運(yùn)用EXCEL建立統(tǒng)計(jì)表格對(duì)腧穴的歸經(jīng)、頻數(shù)、頻次以及主要穴位配伍進(jìn)行分析，并總結(jié)針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的取穴規(guī)律。

2 結(jié) 果

通過電子檢索，在CNKI上以脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱為檢索詞進(jìn)行檢索，再設(shè)置針刺、針灸、電針為檢索詞分別對(duì)上述檢索結(jié)果進(jìn)行第二次檢索。閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，排除與脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱不相關(guān)的或與針灸無關(guān)的文獻(xiàn)，去除機(jī)制類研究、綜述類、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類等其他不相關(guān)文獻(xiàn)及無法獲得下載的文獻(xiàn)。共獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)臨床文獻(xiàn)54篇。共涉及47個(gè)穴位，10條經(jīng)脈，穴位總頻次共計(jì)330次。

2.1 穴位歸經(jīng)、使用頻次及頻率

在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)臨床文獻(xiàn)54篇中，共涉及47個(gè)穴位，10條經(jīng)脈。對(duì)47個(gè)穴位進(jìn)行頻次分析處理，總頻次共計(jì)330次。對(duì)使用頻次前13位的穴位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其使用頻次分別為：中極(35)、關(guān)元(31)、次髎(25)、三陰交(20)、氣海(17)、下髎(17)、中髎(16)、上髎(15)、膀胱俞(14)、腎俞(11)、足三里(11)、水道(10)、陰陵泉(10)。見表1。

2.2 腧穴配伍方法

以按本經(jīng)配穴法最多，其中中極配關(guān)元使用了30次，氣海配氣關(guān)元用了16次，氣海配中極使用了16次，八髎穴使用了15次，次髎配膀胱俞使用了10次，三陰交配陰陵泉使用了10次，腎俞配膀胱俞使用了9次，中脘配關(guān)元使用了7次，腰陽(yáng)關(guān)配命門使用了6次；其次為前后配穴法：次髎配中極使用了13次，中極配膀胱俞使用了11次，水道配秩邊使用了5次，其中中極配膀胱俞屬于前后配穴法中的俞募配穴法，再次為表里經(jīng)配穴法：足三里配三陰交使用了9次，足三里配陰陵泉使用了5次。見表2。

表1 針刺治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱選穴穴位歸經(jīng)及各腧穴使用頻次

表2 主要腧穴配伍關(guān)系統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討 論

脊髓損傷是產(chǎn)生神經(jīng)源性膀胱的重要原因之一。創(chuàng)傷性脊髓損傷、非外傷性脊髓損傷、椎間盤疾病、椎管狹窄等引起的脊髓損傷均可造成神經(jīng)源性膀胱[3]。不同節(jié)段、不同程度的脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致不同類型的膀胱功能障礙，骶髓中樞以上節(jié)段的損傷多表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)，骶髓的損傷則多表現(xiàn)為逼尿肌無反射，包括尿失禁和尿潴留，兩種主要癥狀單獨(dú)存在或者兩種同時(shí)并存[4]。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱屬于中醫(yī)“淋證”“癃閉”“痿證”的范疇。其病機(jī)為膀胱氣化不利，《素問·靈蘭秘典論》載：“三焦者，決瀆之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。其主要病變部位為膀胱與下焦，病變涉及的經(jīng)脈主要為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈。任何一個(gè)部位發(fā)生病變，都會(huì)引起相應(yīng)臟腑功能的改變。雖然脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病位在膀胱和下焦，但其與五臟六腑、十二經(jīng)脈有著密切的聯(lián)系?；谝陨侠碚撘罁?jù)，總結(jié)穴位、歸經(jīng)及使用頻次、頻率，以及配穴方法，分析針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的取穴規(guī)律有下幾點(diǎn)。

3.1 循經(jīng)取穴

從歸經(jīng)看，穴位多取與病位有直接或間接聯(lián)系的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與任脈?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》：“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥……挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎屬膀胱……”?！镀娼?jīng)八脈考》:“任脈……其脈起于中極之下，少腹之內(nèi)，會(huì)陰之分。上行而外出，循曲骨，上毛際，至中極，同足厥陰、太陰、少陰并行腹里，循關(guān)元，歷石門，會(huì)足少陽(yáng)、沖脈于陰交。循神闕……”。足太陽(yáng)之脈與膀胱有直接的系屬關(guān)系，取膀胱經(jīng)的腧穴可以疏調(diào)膀胱與下焦的氣機(jī)，對(duì)膀胱功能具有直接的改善作用。任脈循行于人體前面正中，氣海、關(guān)元、中極均屬于任脈，與膀胱在功能和位置上關(guān)系密切，任脈為“陰脈之海”，《太平圣惠方》曰：“夫任者，妊也，此是人之生養(yǎng)之本”，選取任脈腧穴在調(diào)節(jié)泌尿系統(tǒng)功能的同時(shí)，也起到固攝下焦，溫陽(yáng)化氣的作用。

3.2 局部取穴

針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱主要選取膀胱附近的穴位，發(fā)揮了針灸的近治作用，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療特點(diǎn)。中醫(yī)方面，可以疏調(diào)膀胱氣機(jī)，通利下焦，促進(jìn)膀胱氣化，有助于受損膀胱功能的恢復(fù)；西醫(yī)方面，現(xiàn)代研究證明，針刺位于膀胱體表投影處的腹部穴位，通過刺激局部傳入神經(jīng)，可以調(diào)節(jié)逼尿肌-尿道括約肌的抑制性和興奮性，從而恢復(fù)膀胱功能；亦能興奮副交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而使膀胱內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)生理活動(dòng)發(fā)生變化，改善膀胱活動(dòng)，并且重塑膀胱功能；促進(jìn)內(nèi)括約肌收縮，使膀胱協(xié)調(diào)性提高[5]。

3.3 辨證取穴

中醫(yī)治病注重整體觀念，《素問·標(biāo)本病傳論》云：“膀胱病，小便閉，五日少腹脹，腰脊痛，骨行酸，一日腹脹，一日身體痛，二日不已，死。”說明五臟六腑是一個(gè)完整的有機(jī)體。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病位雖然在膀胱與三焦，但是與五臟六腑、十二經(jīng)脈以及奇經(jīng)八脈有著密切聯(lián)系，尤其與腎、脾、胃、任督二脈關(guān)系密切。神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷后的并發(fā)癥，隨著疾病的發(fā)展，會(huì)產(chǎn)生氣滯血瘀、氣血不足、肝腎虧虛等病理變化?；谝陨侠碚撘罁?jù)，對(duì)針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的選穴進(jìn)行分析，可以總結(jié)出以下兩個(gè)特點(diǎn)。

①治病求本，標(biāo)本兼顧：太陽(yáng)又稱“巨陽(yáng)”，為諸陽(yáng)之首。膀胱足太陽(yáng)之脈，循行于背部，系屬于膀胱，且絡(luò)屬于其表里經(jīng)之腎臟。督脈總督陽(yáng)氣，“巨陽(yáng)”借背俞穴與五臟六腑經(jīng)氣相通，傳輸布散陽(yáng)氣達(dá)全身，與督脈相輔相成，以維持人體的正常功能[6]?！鹅`樞·本臟篇》：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)、濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”；又《素問·陰陽(yáng)離合論》：“太陽(yáng)為開”。脊髓位于人體背部正中，處于督脈的循行部位，督脈受損累及膀胱之脈則開闔不利，因而出現(xiàn)尿潴留或者尿失禁的臨床癥狀。治療上以助膀胱氣化為本，疏調(diào)水液為標(biāo)。故在腧穴選擇上以腎俞、膀胱俞、八髎穴為主，以疏調(diào)膀胱氣機(jī)，助膀胱氣化以治其本；取局部之中極、水道以及下肢的陰陵泉、三陰交化濕利水以治其標(biāo)。標(biāo)本兼顧，可起到助陽(yáng)化氣，利尿通淋之功?！端貑枴そ饏T真言論》：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰，藏精于腎”?！峨y經(jīng)·八難》：“諸十二經(jīng)脈者，皆系于生氣之源。所謂生氣之源者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動(dòng)氣也”。人體正常的生理活動(dòng)有賴于元?dú)獾耐苿?dòng)，脊髓損傷后經(jīng)脈不暢，元?dú)鉃橹摀p。在針灸治療中常取關(guān)元、氣海二穴。關(guān)元、氣海均屬于任脈穴位。任脈起于胞中，循行于身體前正中線，經(jīng)過膀胱的體表投影，與膀胱尿道緊密相連，且位于下腹部，分布在膀胱區(qū)，能直接發(fā)揮近治作用；關(guān)元穴有培腎固本、導(dǎo)赤通淋之功，能促使膀胱氣化功能的正常發(fā)揮，促進(jìn)尿液排出；氣海穴為先天元?dú)鈪R聚處，有培補(bǔ)元?dú)狻⒄{(diào)補(bǔ)沖任、益氣固攝的功效[7]。針刺此二穴既可以培補(bǔ)元?dú)?，又可以助膀胱氣化。現(xiàn)代研究表明，灸關(guān)元、氣海二穴可以提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞的水平，改善人體的免疫功能[8]。

②健脾養(yǎng)胃，補(bǔ)益氣血：《素問·繆刺論》：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡(luò)脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽(yáng)俱感，五臟乃傷”。又《素問·五臟生成篇》：“脾之合肉也”。肌肉的痿廢可由外及內(nèi)損傷脾；脊髓損傷后，依據(jù)其不同的損傷平面產(chǎn)生截癱、四肢癱等相應(yīng)的癥狀；《靈樞·本臟篇》：“人之血?dú)饩裾?，所以奉生而周于性命者也”。因肢體長(zhǎng)期的萎廢不用，肌肉會(huì)出現(xiàn)不同程度的萎縮，其血脈運(yùn)行必遜于常時(shí)?！逗鬂h書·方術(shù)傳下·華佗》：“人體欲得勞動(dòng)，但不當(dāng)使極耳。動(dòng)搖則穀氣得銷，血脈流通，病不得生”。故在局部取穴的同時(shí)又配以足三里、三陰交等穴?！端貑枴ぬ庩?yáng)明論》：“四肢皆稟氣于胃，而不得至于經(jīng)，必因于脾乃得稟也”。胃為水谷之海，需借助于脾之運(yùn)化功能將營(yíng)衛(wèi)之氣輸送至人體四肢百骸。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴、胃下合穴，三陰交為足太陰脾經(jīng)穴位。二者可以調(diào)理脾胃，鼓舞氣血之生化，發(fā)揮氣血的濡養(yǎng)作用。肝主藏血，脾主統(tǒng)血，三陰交為肝脾腎三經(jīng)的交會(huì)穴，脊髓損傷后常有氣滯血瘀的病理改變，取之可以活血化瘀，改善血行。

3.4 注重配穴方法

針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱采用局部取穴的同時(shí)，又根據(jù)腧穴部位的不同，采用不同的配穴方法。從選穴部位來看，膀胱俞、腎俞、八髎穴、氣海等穴為近部取穴，關(guān)元、中極等穴為局部取穴；中極配合膀胱俞屬于前后配穴法中的俞募配穴法，八髎穴為本經(jīng)配穴法。有研究[9～11]表明，采用以上配穴方法可以促進(jìn)膀胱內(nèi)括約肌及逼尿肌形成節(jié)律性收縮及舒張運(yùn)動(dòng)，改善患者尿流動(dòng)力學(xué)，減少膀胱殘余尿量并提升最大尿流率。

4 小 結(jié)

綜上所述，針灸治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱多選用足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和任脈，穴位多取中極、關(guān)元、次髎、三陰交、氣海等穴，取穴治療時(shí)遵循局部取穴、循經(jīng)取穴和辨證取穴的取穴原則，在配穴方法上以本經(jīng)配穴法和前后配穴法為主。